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1、病案管理质量评价标准评价标准评价要点1。病案管理符合中华人民共和国侵权责任法 医疗事故处理条例 病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范1.1 按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求,设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队【C】1.设置病案管理部门2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业人员80【B】符合【C】，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量3.编码准确率90%【A】符合【B】,并1.临床医师熟悉疾病分
2、类与手术操作分类2.编码准确率95%5.2 建立出院病案首页信息的查询系统【C】1.有出院病案首页信息的查询系统2.至少能提供 2 年以上的完整病案首页信息【B】符合【C】，并1.查询系统资料完整、功能完善（1）根据病案首页内容的任意项目,单一条件查询住院患者的病案信息（2）根据病案首页内容的两个或两个医师的项目，复合查询住院的病案信息2.能提供 3 年内的完整病案首页信息【A】符合【B】，并能提供 5 年内完整病案首页信息6 严格执行借阅、复印、打印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露，严格执行数据统计报送制度6.1 有病案服务管理制度，为医院医务人员及管
3、理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务【C】1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员3.依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查4.有回避与保护患者隐私的规范与措施5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料6.病案服务能力不低于当年出院的病案人数【B】符合【
4、C】，并病案服务能力不低于 3 年出院的病案人数【A】符合【B】,并1。职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私2。病案服务能力不低于 5 年出院的病案人数6.2 有病案信息数据统计、报送流程与制度，能提供国家卫计委要求的各类统计报表.【C】1.有病案信息数据统计、报送制度与流程2.能提供国家卫计委要求的各类报表3.首页信息上报率90【B】符合【C】,并1。能提供各级卫生行政部门所需的病案信息数据2。首页信息上报率95【A】符合【B】,并1。每月进行自查，每半年进行总结并持续改进2。首页信息上报率1007 推进电子病历，电子病历符合电子
5、病历基本规范7.1 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合电子病历基本规范【C】1.有电子病历系统建设方案与计划2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制3.有具体措施、有信息需求分析文件4.建立电子病历系统【B】符合【C】,并1.电子病历系统应符合卫计委 病历书写基本规范电子病历基本规范（试行）要求2.有基于电子病历的临床信息系统CIS，电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案疾病信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析【A】符合【B】，并有电子病历集成，有数据挖掘、分析、利用，能为临床科研服务7。2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档,病历记录全部内容、格式、
6、时间、签名均以纸版记录为准【C】1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定2.对禁止使用“模板拷贝复制病历记录”有明确的规定3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸质版记录为准，并存档【B】符合【C】,并计算机打印病历符合卫计委病历书写基本规范,按照病历管理要求进行质量控制【A】符合【B】，并有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈,定期总结,持续改进措施有效备注：国家卫生和计委设定的标准为【A】【B】【C】三个级别，【C】为合格，【B】为良好，【A】为优秀.当达到【C】时，才能进行【B】款条目的评估，否则认为不合格。设定评定比例：设定评定比例：90 90 C 60%B 20%A C 60%B 20%A为设定的核心条款为设定的核心条款