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1、四川省护理质量控制中心护理质量评价标准患者身份识别与沟通管理患者身份识别与沟通管理质量评价标准质量评价标准文件编号：ZLBZTA001制订日期：2014。05修订日期：2016。02第 1 次修订检查部门:检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目质量标准有患者身份识别与腕带使用管理相关制度有无名患者身份识别的方法和核对流程结构（5有患者转科、转院的相关制度分)有开具医嘱的相关制度及澄清流程有危急值报告制度与流程ICU 患者使用“腕带作为身份标识新生儿使用“腕带”作为识别身份的标识手术患者使用“腕带”作为身份识别的标识急诊抢救患者使用“腕带作为身份识别的标识意识不清患者使用“腕带”作为身份识别的
2、标识语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别的标识输血患者使用“腕带作为身份识别的标识为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”的信息诊疗活动师时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份操作前查对医嘱与患者信息是否一致操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌操作前查对输液用物质量及有效期操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致操作后再次核对上述信息对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录用药医嘱抄(转)录后双人查对并签名只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱执行者需复述,双人查对无误后执行分值111113333333333333333313说明及异常处
3、理措施身份识别过程与查（85对分）医嘱执行有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行医嘱班班双人查对并签名护士长每周参与医嘱大查对并签名对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录项目过程(85分)质量标准3113说明及异常处理措施患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估对转科/转诊患者进行病情小结患者转科/转诊专人护送转转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等科转交接并记录诊对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录有危急值管理目录接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误危接获危急值报告后及时报告经治或值班医急生值管危急值报告记录规范、完整，有报告者、接理听者及医师签名对危急值管理有自查、讲评
4、、总结、改进与记录结果无医嘱执行缺陷（10无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生分)应得总分；总分实得总分;（10得分百分比；0 分）接受检查者签名：分值331331113355注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“”表示;不符合要求在检查结果栏内用“表示;不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示;2、应的总分=总分未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和;得分百分率=实得总分/应得总分100%。检查人:四川省护理质量控制中心护理质量评价标准安全用药管理安全用药管理质量评价标准质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA009制订日期:2014.05修订日期：2016.02第 1 次修订检查部门：
5、检查日期:受检科室:病历号及检查结果分值有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、1医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制度有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品的储存1要求有静脉药物配置操作规范1有输液反应应急预案1执行给药医嘱的护士资质符合要求1备用药品定基数管理1对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理3病房药品严格交接班，有交接记录11毒保险柜存放3麻双锁管理药专人管理药柜钥匙1品销毁双人签名31高有高危药品目录3危专柜存放药二级医院加锁管理(等级医院评审标准要求)1结构品有高危警示标示1（5 分）分区存放11冰冰箱内高危药品有警示标识1箱易混淆药品有警示标识药药品有启用日期及过
6、期日期1品冰箱温度符合药品存放要求1每日有温度监测记录11抢有抢救药品目录及数量清单1救抢救车内高危药品有警示标识药每班检查药品数量、质量及有效期3品抢救药品用后及时补充完整1专柜存放1分类放置1用标识醒目1品有启用日期及过期日期1属危险品(如酒精类）分柜存放1外属危险品上锁管理1药有危险品警示标识1分项目质量标准值项目质量标准说明及异常处理措施说明及异常处理措施过程药(74 分）品使用严格遵医嘱用药1给药前查对医嘱与患者用药信息1配置药品前查对药品有效期及质量3配制药品前检查溶媒的有效期及质量3配制药品前检查输液用物的有效期及质量3给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名3给药时核对患者姓名、
7、住院号、药名、剂量、浓3度、给药时间及途径给药后再次核对上述信息3注射给药时严格执行无菌技术操作3口服药分次发放3协助患者服药1每次给药均有记录并归入其病历留存1药物不良反应报告处理及时1告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注3用意事项药指告知患者及其亲属必要时向医师进行专业用药1导咨询对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录3无裸装1无混装3结果无过期5（21 分）无变质5无给药错误5应得总分；实得总分；总分(100 分)得分百分比；接受检查者签名：注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“表示;不符合要求在检查结果栏内用“”表示;不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA表示；2、应的总分=总分
8、未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和;得分百分率=实得总分/应得总分100%。检查人:四川省护理质量控制中心护理质量评价标准住院患者跌倒住院患者跌倒/坠床管理坠床管理质量评价标准质量评价标准文件编号：ZLBZTA003制订日期：2014.05修订日期：2016。02第 1 次修订检查部门:检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目质量标准有患者跌倒/坠床管理制度分值1113313555135355说明及异常处理措施结构有患者跌倒/坠床处理与报告流程（3 份）有患者跌倒/坠床风险评估工具风险评估高危患者入院有跌倒/坠床风险评估根据患者病情、用药变化进行动态评估风险评估分值与患者实际病情相符高风
9、险患者有警示标识高风险患者有预防措施高风险患者预防措施有效落实过程（37分）告知患者及家属预防跌倒/坠床相关知识并记录对患者跌倒/坠床管理制度流程有培训有患者跌倒/坠床监控数据收集和统计患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析根据改进结果完善相关制度及防范措施危急值管理高危患者入院时跌倒/坠床风险评估 100%结果(10 分）无患者跌倒/坠床发生应得总分;总分实得总分；(50 分）得分百分比；接受检查者签名：注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“”表示;不涉及该项目,在检查结果栏内用“NA”表示；2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和
10、;得分百分率=实得总分/应得总分100.3、跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数 x100检查人:四川省护理质量控制中心护理质量评价标准住院患者压疮管理住院患者压疮管理质量评价标准质量评价标准文件编号:ZLBZTA004制订日期：2014。05修订日期：2016。02第 1 次修订检查部门:检查日期:受检科室:病历号及检查结果项目结构(3 份)质量标准有患者压疮评估与报告制度及流程有患者压疮诊疗与护理规范有患者压疮风险评估工具分值111331335133说明及异常处理措施凤 险评 估高危患者入院有压疮风险评估根据患者病情、用药变化进行动态评估风险评估分值与患者实际病情相
11、符高风险患者有警示标识高风险患者有预防措施预防措施有效落实高风险患者及时上报高风险患者有监管记录告知患者及家属压疮预防相关知识并记录压 疮压疮处理规范3处理对压疮管理制度、流程及护理规范有培训1有压疮数据收集和统计3对压疮案例运用质量管理工具进行分析5根据改进结果完善相关制度及预防措施31结果护理人员知晓压疮管理相关制度和规范（7高危患者入院时压疮的风险评估率90%3分）无非预期压疮发生3应得总分；总分实得总分；(50 分）得分百分比；接受检查者签名：注:1、能正确执行者在检查结果栏内用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；2、应的总分=总分
12、-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和;得分百分率=实得总分/应得总分100。3、压疮高危患者入院压疮风险评估率=完成压疮风险评估患者人数/检查总人数 x100过程（40分)风 险预 防检查人：四川省护理质量控制中心护理质量评价标准输血管理质量评价标准输血管理质量评价标准文件编号:ZLBZ-TA005制订日期：2014.05修订日期:2016。02第 1 次修订检查部门:检查日期：受检科室病历号及检查结果项目质量标准有临床输血管理相关制度和实施细则分值111111133说明及异常处理措施结构有标本运送及交接制度(4 份）有控制输血严重危害（SHOT）的预案有输血相关制度与流程的培训并记录采
13、集血标本时采用人持输血申请单和贴好标签的试管至患者床旁床旁采集完成后必须再次核对标本管、输血申请单信息与患者相符床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申请单信息与患者相符采血人在输血申请单上记录采集时间并签名及时将血标本与输血申请单一起送至输血科过程（39分)与输血科做好标本的交接与记录持取血通知单至输血科取血与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及配血试验结果及血液外观等，准确无误后双方签字血液制品从输血科取出后30min 内输注，科室无自行储血输血前由两名医护人员核对交叉配血报告
14、单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常,准确无误后方可输血输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年龄、病床号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器输血，并双方签名有血标本采集流程标本采集送检取血血液输注11315135输血开始前 15min 以 2ml/min 为宜,若无不良反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度1 袋全血或红细胞应在 4 小时内输完项目质量标准1说明及异常处理措施1分值1血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注连续输注全血、成分血的输血器宜 4 小时1更换 1
15、 次血过程密切观察，发现输血不良反应及时报告处液3理并填报输血不良反应汇报单(39 分）输注输血完毕,将输血记录单及交叉配血报告1单贴在病历中每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、1信息完整使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范1输血完毕，血袋及时送回输血科并有记录1护理人员对输血相关制度知晓1001结果护理人员熟悉输血严重危害(SHOT）方案、处置规1(7 分)范与流程、知晓率 100无输血不良事件发生5应得总分;总分实得总分；（50得分百分比；分)接受检查者签名：注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA表示;
16、2、应的总分=总分未涉及项目分;实得总分=涉及项目得分总和;得分百分率=实得总分/应得总分100%。3、护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数 x1004、护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/抽查总人数 x100%检查人:四川省护理质量控制中心护理质量评价标准文件编号:ZLBZTA006制订日期：2014.05修订日期:2016。02第 1 次修订导管护理质量评价标准导管护理质量评价标准检查部门：检查日期：受检科室:病历号及检查结果项目结构(3 份)质量标准有导管护理常规有导管脱落的应急预案与处理流程有导管脱落风险评估工具遵医嘱为患者置管告知 PICC 置管目的及注
17、意事项PICC 置管患者履行书面同意手续告知深静脉置管目的及相关注意事项深静脉置管患者履行书面同意手续置管患者有导管脱落风险评估并记录导管脱落高风险患者有预防措施根据护理常规落实导管护理告知患者置管及导管护理注意事项各种导管标识清楚（导管名称、置管时间等)、固定牢固观察引流液的颜色、性质、气味及引流量并记录按相关规范要求更换导管及引流袋并严格无菌技术操作对非预期拔管事件有统计分析与改进无非预期拔管事件无导管相关并发症分值1111333333533说明及异常处理措施过程(39分）33335结果（8分)总分(50分）应得总分;实得总分；得分百分比;接受检查者签名：注：1、能正确执行者在检查结果栏内
18、用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA表示；2、应的总分=总分-未涉及项目分;实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%.检查人:四川省护理质量控制中心护理质量评价标准患者约束管理患者约束管理质量评价标准质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA007制订日期：2014。05修订日期:2016.02第 1 次修订检查部门：检查日期：受检科室:病历号及检查结果项目质量标准分说明及异常处理措施值33结构有实施患者保护性约束的相关管理制度（6有实施保护性约束的知情告知同意书份)对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培训遵医嘱对患者实施保
19、护性约束告知患者/家属实施保护性约束的目的告知患者/家属实施保护性约束的注意事项有实施知情告知同意书面记录过程(39定时观察评估患者皮肤完整性并记录分）每 2 小时轮流轮流放松肢体5-10 分钟定时观察评估患者肢体血循环并记录定时观察评估患者呼吸并记录约束 24 小时与医师讨论是否解除约束并有记录对患者身体约束率有统计分析与改进结果（5无约束不当造成的不良事件分）应得总分；总分实得总分；（50得分百分比；分）接受检查者签名:53333535335注:1、能正确执行者在检查结果栏内用“表示；不符合要求在检查结果栏内用“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示;2、应的总分=总分-未涉及
20、项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。3、住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次/住院患者总人次 x100.检查人：四川省护理质量控制中心护理质量评价标准文件编号：ZLBZTA008制订日期：2014。05抢救车管理质量评价标准抢救车管理质量评价标准修订日期：2016。02第 1 次修订检查部门:检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目质量标准分值11说明及异常处理措施结构有抢救车管理制度(2份）有抢救车物品交接登记本及管理定置图有抢救药品目录及数量清单1抢高危抢救药品有警示标识1救易混淆抢救药品有警示标识1药每班检查抢救药品数量、质量及有效期5物抢救药
21、品用后及时补充完整1抢救车内物品数量与基数相符1抢救物品用后及时补充1每班检查物品有无过期或破损3每班检查 CPR 用物是否齐备完好33过程抢每班检查吸氧用品是否齐备完好(413救每班检查吸引装置是否齐备完好分）用每班检查简易呼吸器是否齐备完好3物每班检查电动吸痰器是否齐备完好3每班检查氧气枕是否充盈1特殊专科抢救物品种类及数量与基数相符3血压计有计量检测合格标识并在有效期内1应急灯亮度充足1抢救车专人管理1抢救车每班交接有记录1护士长每月检查 1 次有记录1对抢救车管理有自查、讲评、总结、改进与记录31结果护理人员熟悉抢救药物名称、作用及用法（7抢救药品完好率 1003分）抢救器材完好率 1
22、00%3应得总分；总分实得总分；（50得分百分比；分）接受检查者签名：注:1、能正确执行者在检查结果栏内用“表示；不符合要求在检查结果栏内用“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。3、抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数 x100%4、抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数 x100检查人：四川省护理质量控制中心护理质量评价标准文件编号：ZLBZTA009制订日期：2014。05修订日期:2016。02第 1 次修订特级护理质量评价标准检查部门：检查日期：受检科
23、室：病历号及检查结果项目质量标准分值11111111111111111335111113333说明及异常处理措施结构有符合病区实际的特级护理分级标准(2 份）有特级护理服务内容及要求的公示帮助患者面部清洁帮助患者整理头发必要时帮助患者床上洗头必要时帮助患者床上檫澡帮助男性患者剃胡须帮助患者清洁口腔帮助患者清洁会阴帮助失禁患者清洁肛周帮助患者清洁手/足部帮助患者进食/水帮助患者翻身指导患者有效咳嗽帮助患者床上移动为患者及时更换衣服/床单帮助患者剪指/趾甲专人守护患者评估患者病情及安全风险严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识及其他病情观察指标准确记录出入量责任护士掌握患者姓名及主要诊断责任护士知晓
24、患者适宜的饮食责任护士了解患者睡眠状况及排泄状况责任护士了解患者心理状态并给予疏导责任护士掌握患者主要病情责任护士掌握患者主要治疗责任护士掌握患者主要护理问题及措施责任护士掌握患者潜在危险及预防措施基础护理（15份)过程（88分）病情观察(29分）有效落实专科护理措施专科按医嘱正确实施药物治疗护理输液滴速与患者病情或医嘱要求相符（31按医嘱正确实施各种治疗处置分)治疗处置过程中患者隐私保护到位各类导管标识清楚，护理规范项目质量标准患者卧位安全舒适，符合病情需要专严格床旁交接班科对呼吸机相关肺炎（VAP)发病率有统计分3护析和改进理对中心静脉置管相关血流感染发生率有3(31统计分析与改进分）对留
25、置导尿管相关泌尿系感染发病率有3统计分析与改进根据患者病情及需求制订健康教育计划1过程患者接受有创护理操作前告知患者/家属（88治疗目的及注意事项,并履行书面同意手3分）续健患者接受保护性约束前告知患者/家属目3康的及注意事项，并履行书面同意手续指根据患者/家属需求开展多种形式（个别导指导、集体讲解、文字宣传、座谈会等）1(13的健康指导分）告知患者/家属适宜的饮食及注意事项1告知患者/家属适宜的活动及注意事项1告知患者/家属药物治疗目的及注意事项1告知患者/家属特殊检查前后的注意事项1告知患者/家属医疗、护理和康复措施1护理级别符合患者病情与自理能力1结果基础护理合格率85(二级医院）90(
26、三级3（10医院）分）特级护理合格率903健康教育覆盖率 1003应得总分;总分实得总分;(100得分百分比;分)接受检查者签名：注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示;2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和;得分百分率=实得总分/应得总分100%。3、基础护理得分百分比90为合格，基础护理合格率=合格人数/检查总人数100%。4、特级护理得分百分比80%为合格，特级护理合格率=合格人数/检查总人数100%。5、健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数100。333333分值
27、31说明及异常处理措施检查人：四川省护理质量控制中心护理质量评价标准一级护理质量评价标准一级护理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA0010制订日期:2014.05修订日期：2016.02第 1 次修订检查部门：检查日期:受检科室：病历号及检查结果项目质量标准分值1111111111111111115331111说明及异常处理措施结构有符合病区实际的一级护理分级标准(2 份)有一级护理服务内容及要求的公示帮助/协助患者面部清洁帮助/协助患者整理头发必要时帮助/协助患者床上洗头必要时帮助/协助患者床上檫澡帮助/协助男性患者剃胡须帮助/协助患者清洁口腔基础帮助/协助患者清洁会阴护理（15帮助/协助
28、失禁患者清洁肛周分）帮助/协助患者清洁手/足部帮助/协助患者进食/水帮助/协助患者翻身指导患者有效咳嗽帮助/协助患者床上移动为患者及时更换衣服/床单帮助/协助患者剪指/趾甲,每小时巡视患者评估患者病情及安全风险根据患者病情制订护理计划根据患者病情及医嘱测量体温、脉搏、呼吸、血压、意识等病情根据医嘱记录出入量观察责任护士掌握患者姓名（34责任护士掌握患者诊断分)责任护士知晓患者适宜的饮食责任护士了解患者睡眠情况及排泄状况责任护士了解患者心理状况并给予疏导责任护士掌握患者主要病情责任护士掌握患者主要治疗过程(88分）1133责任护士掌握患者主要护理问题及措施责任护士掌握患者潜在危险及预防措施专科有
29、效落实转科护理措施护理按医嘱正确实施药物治疗（24输液滴速与患者病情或医嘱要求相符分)项目过程（88分）质量标准按医嘱正确实施各种治疗处置专科治疗处置过程中患者隐私保护到位护理各类导管标识清楚、护理规范（24患者卧位安全舒适分)严格交接班，重点突出根据患者病情及需求制订健康教育计划患者接受有创护理操作前告知患者/家属治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续患者接受保护性约束前告知患者/家属目的及注意事项，并履行书面同意手续健康根据患者/家属需求开展多种形式（个别自指导导、集体讲解、文字宣传、座谈会等）的（15健康指导分)告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项告知患者/家属药物治疗目的及注意事项告
30、知患者/家属特殊检查前后的注意事项告知患者/家属以医疗护理和康复措施告知患者/家属出院后工作及生活注意事项护理级别符合患者病情与自理能力基础护理合格率85(二级医院）90%（三级医院）特级护理合格率90%健康教育覆盖率 100%应得总分；实得总分;得分百分比；接受检查者签名：55353分值13333133说明及异常处理措施3111111333结果（10分）总分（100分）注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“”表示;不涉及该项目,在检查结果栏内用“NA”表示；2、应的总分=总分未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100。3
31、、基础护理得分百分比90%为合格，基础护理合格率=合格人数/检查总人数100。4、一级护理得分百分比80为合格,一级护理合格率=合格人数/检查总人数100%.5、健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数100。检查人：四川省护理质量控制中心护理质量评价标准检查部门:检查日期：受检科室:病历号及检查结果项目结构(1 分)质量标准有符合医院实际的护理文书书写实施细则页面整洁，无涂改、无破损患者信息填写完整、准确新入院、转入、发热（体温37.5)、危重、术后患者，每日至少测 4 次体温、脉搏、呼吸高热患者(体温39）每日测 6 次体温、脉搏、呼吸、连续测至体温正常3 天一般患者每日测 2
32、 次体温、脉搏、呼吸分值11133133113111113513333说明及异常处理措施护理文件书写护理文件书写质量评价标准质量评价标准文件编号：ZLBZTA0010制订日期：2014。05修订日期：2016。02第 1 次修订体温单过程（93分)高热患者降温处理后半小时监测体温并有标识各种特殊标识绘制正确入院时测量患者身高有记录入院时测量患者血压有记录住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录入院时测量患者体重有记录住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录根据病情或医嘱记录出入量页面整洁，无遗漏、无破损患者信息填写完整、准确医嘱单患者入院 2 小时进行自理能力等级（Barthel护指数)评分，并记录理
33、单记住院患者有病情评估并记录录高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估医嘱处理及时医嘱执行正确签名符合病历要求药敏试验结果标记及时、正确并记录根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录跌倒/坠床高风险患者有预防措施高危患者入院当天内进行压疮风险评估并记录项目过程（93分）质量标准压疮高风险患者有预防措施疼痛患者入院有疼痛评估并记录疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录危重症患者有护理计划护理记录单按护理计划有效落实护理措施对护理计划和措施进行效果评价并记录患者病情变化有护理措施与观察记录患者特殊检查治疗有护理措施与观察记录患者特殊用药后又观察记录提供符
34、合患者个体需求的疾病及健康指导依据患者需求制订个体化的出院计划转诊、转科或出院时有护理小结护理记录规范，无不当的复制、粘贴、缩写或专有名词，无错字护理文件书写合格率（三级医院95；二级医院90）出院病历按顺序装订保存，无缺损、漏项应得总分;总分（100分)实得总分；得分百分比；接受检查者签名：353分值5113351333313133说明及异常处理措施结果(6 分)注:1、能正确执行者在检查结果栏内用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示;2、应的总分=总分未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100。3、护理文
35、件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数100检查人:四川省护理质量控制中心护理质量评价标准护理人力资源管理护理人力资源管理质量评价标准质量评价标准文件编号:ZLBZ-TA012制订日期：2014.05修订日期:2016.02第 1 次修订检查部门:检查日期:受检科室：病历号及检查结果项目质量标准有护理人员聘用制度及管理规定有护理岗位管理制度有护理岗位说明书（包括工作任务、任职条件及工结构作标准）（5 分）护理人员资质符合岗位要求有外来进修人员的技术资质管理的规定、规范与程序护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定实施护理人员分层岗位管理实行责任制整体护理分工每位护理人员平均负责患者
36、数8 人,职责明确分管患者病情危重程度符合护理人员能级水平病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4：1手术室护士与手术间之比不低于3：1过程（85分)人力配置ICU 护士与实际床位之比不低于2。5:1新生儿护士与实际床位之比不低于1.5：1特殊部门护理人力配置符合国家相关要求有紧急护理人力资源调配方案或调配规定人力调配建立机动护理人力资源库根据病区特点弹性排班病区安排有机动班次科学调配护理人员,有记录分值111说明及异常处理措施11115111111111311对护理人员实施岗位绩效考核，考核结果与绩效、晋职、晋升、评优、评先挂钩绩效考核3绩效考核方案体现与工作量、工作质量、患者满意度、护理难
37、度及技术要求等挂5钩绩效考核体现多劳多得、优劳优酬绩效考核体现同工同酬有多种途径方便护理人员查询绩效结果331分值11说明及异常处理措施项目质量标准护理人员知晓岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准结果（9 分)护理人员知晓绩效考核方案护理人员满意度90护理人员知晓紧急护理人力资源调配方案或调配规定133护理人员离职率5%10应得总分；总分（50分）实得总分；得分百分比;接受检查者签名:注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“表示；不涉及该项目,在检查结果栏内用“NA表示；2、应的总分=总分-未涉及项目分;实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总
38、分100.3、护理人员离职率=年护理人员离职数/护理人员总数100%。4、护理人员满意度参照卫生部“护士满意度调查表”进行调查与统计。检查人：四川省护理质量控制中心护理质量评价标准围手术期管理围手术期管理质量评价标准质量评价标准(病区病区)文件编号：ZLBZTB013制订日期:2014.05修订日期：2016。02第 1 次修订检查部门：检查日期:受检科室：病历号及检查结果项目质量标准分值11113311111133313131331111说明及异常处理措施有围手术期患者管理制度结构有围手术期患者护理常规（3 分）有围手术期患者护理流程2 小时内完成患者病情及自理能力评估当班内完成患者安全风险
39、评估危重症患者制定护理计划当班内完成患者入院指导术前特殊检查患者有观察记录特殊检查患者有健康指导并记录入依据医嘱落实术前准备院对患者进行术前病情及护理相关风险护评估并记录理告知患者手术相关知识及注意事项与手术室工作人员核对患者信息并做好交接术前护理与手术室或麻醉科人员交接患者手术情况及病情按手术护理常规观察病情并记录患者术后卧位符合病情需要患者术后卧位安全舒适导管标识清楚，护理常规按医嘱正确实施药物治疗观察记录患者用药与治疗反应对术后患者进行病情及安全风险评估有效落实护理措施告知患者术后适宜的饮食及注意事项告知患者术后适宜的活动及注意事项告知患者术后药物使用注意事项告知患者出院后医疗、护理和康
40、复措施过程（42分）术后护理告知患者出院后随访及生活注意事项1结果措施落实到位，无术后护理并发症5（5 分）应得总分;总分实得总分；（50得分百分比；分）接受检查者签名:注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“”表示;不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA表示;2、应的总分=总分未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和;得分百分率=实得总分/应得总分100%。检查人：四川省护理质量控制中心围手术期管理护理质量评价标准质量评价标准（手术室)文件编号：ZLBZTB014制订日期:2014.05修订日期：2016。02第 1 次修订检查部门：检查日期：受检科室：病历号
41、及检查结果项目质量标准有围手术期患者管理制度分值1111说明及异常处理措施结构有围手术期患者护理常规（3 分)有围手术期患者护理流程根据医院的实际，按照患者病情及手术需要访视患者术前护理评估患者病情及手术安全风险介绍手术相关事项了解患者心理状态，有效心理支持与病房护理人员核对患者信息并作好交接记录核对患者手术部位及标识清点手术物品、器械并记录过程（36分)术中护理遵医嘱正确、规范使用预防性抗菌药根据手术恰当安置手术体位根据患者需要采取保护措施，避免术中压疮发生严格执行无菌及时操作规范娴熟配合手术术中定时巡视并记录保持术中静脉畅通无渗漏加压输血专人守护根据手术时间监测患者体温并记录1113133
42、11311111有效落实输血规范，记录准确并双方签字3根据患者需要采取保暖措施根据患者需要采取保暖措施及时记录患者手术中的情况清点并记录手术中添加的物品及器械手术结束后评估患者病情，有记录术后护理项目结果（11分）总分（50分)与麻醉复苏室、ICU 或病房护理人员做好患者病情、药品、资料及物品交接并有记录器械、材料合格标识张贴规范质量标准无手术过程中异物遗留的发生物品清点数目相符无遗漏无体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤应得总分；实得总分；得分百分比；接受检查者签名：1111131分值533专人护送患者回麻醉复苏室、ICU 或病房1说明及异常处理措施注：1、能正确执行者在检查结果栏内
43、用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“”表示；不涉及该项目,在检查结果栏内用“NA”表示;2、应的总分=总分未涉及项目分;实得总分=涉及项目得分总和;得分百分率=实得总分/应得总分100。检查人：四川省护理质量控制中心护理质量评价标准二、三级护理二、三级护理质量评价标准质量评价标准文件编号：ZLBZ-TB015制订日期：2014.05修订日期：2016。02第 1 次修订检查部门:检查日期：受检科室:病历号及检查结果项目质量标准分值111111111111111111531111113说明及异常处理措施结构有符合病区实际的二、三级护理分级标准（2 份）有二、三级护理服务内容及要求的公示协助患
44、者面部清洁协助患者整理头发必要时协助患者床上洗头必要时协助患者床上檫澡协助男性患者剃胡须基础协助患者清洁会阴护理协助失禁患者清洁肛周（15分）协助患者清洁手/足部过程（88分）协助患者进食/水协助患者翻身指导患者有效咳嗽协助患者床上移动为患者整理床单协助患者剪指/趾甲按二、三护理标准要求巡视患者评估患者病情及安全风险根据患者病情测量体温、脉搏、呼吸、血压等病情根据医嘱记录出入量观察责任护士掌握患者姓名及诊断责任护士知晓患者适宜的饮食（31分）责任护士了解患者睡眠情况及排泄状况责任护士了解患者排泄状况责任护士了解患者心理状态并给予疏导责任护士掌握患者主要病情协助患者清洁口腔责任护士掌握患者主要治
45、疗责任护士掌握患者主要护理问题及措施责任护士掌握患者潜在危险及预防措施专科有效落实专科护理措施护理按医嘱正确实施药物治疗（29输液滴速与患者病情或医嘱要求相符分）按医嘱正确实施各种治疗处置项目质量标准3555535分值说明及异常处理措施专科各类导管标识清楚、护理规范护理患者卧位安全舒适（29治疗处置过程中患者隐私保护到位分）过程根据患者/家属需求开展多种形式（个别指导、(88 分）集体讲解、文字宣传、座谈会等)的健康指导健告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项康指导告知患者/家属药物治疗目的及注意事项(12告知患者/家属特殊检查前后的注意事项分）告知患者/家属以医疗护理和康复措施告知患者/家属
46、出院后工作及生活注意事项结果（11分)总分（100分）护理级别符合患者病情与自理能力健康教育覆盖率 100应得总分；实得总分;得分百分比;接受检查者签名：53331331115基础护理合格率85(二级医院）90（三级医院）5注:1、能正确执行者在检查结果栏内用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“”表示；不涉及该项目,在检查结果栏内用“NA表示;2、应的总分=总分-未涉及项目分;实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。3、基础护理得分百分比90为合格，基础护理合格率=合格人数/检查总人数100%.4、健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数100.检查人
47、:四川省护理质量控制中心护理质量评价标准仪器设备管理仪器设备管理质量评价标准质量评价标准文件编号：ZLBZTB016制订日期:2014。05修订日期：2016。02第 1 次修订检查部门：检查日期：受检科室：病历号及检查结果分项目质量标准说明及异常处理措施值有仪器设备使用制度1结构有仪器设备使用意外的应急预案1（3 分）仪器设备有使用说明书1仪器设备有操作规程（SOP）仪器设备专人管理仪器设备分类、定点放置仪器设备编号管理有仪器设备使用的培训抢救仪器设备使用人员有培训考核记录仪器设备发生故障及时维修，有记录过程(36 分）每日检查呼吸机性能是否良好并记录每日检查除颤仪性能是否良好并记录每日检查
48、电动吸痰器性能是否良好并记录每日检查简易呼吸器性能是否良好并记录血压计定期计量检测血糖仪定期计量检测仪器设备用毕及时清洁、消毒处理意外情况的处理符合预案的要求抢救设备器材完好率 100使用的计量器具检测合格率100%应得总分;11113115555331353如与抢救车管理同时检查，此两项只纳入抢救车管理计算结果（11分）实得总分；总分（50分）得分百分比;接受检查者签名:注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“表示;不符合要求在检查结果栏内用“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；2、应的总分=总分未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100。3
49、、抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数100%.4、计量器具监测合格率=计量器具监测合格数量/计量器具监测总数100。检查人:四川省护理质量控制中心护理质量评价标准手卫生管理手卫生管理质量评价标准质量评价标准文件编号：ZLBZTB017制订日期:2014。05修订日期:2016。02第 1 次修订检查部门:检查日期：受检科室：病历号及检查结果分项目质量标准说明及异常处理措施值有手卫生管理相关制度11结构有手卫生管理实施规范（4 分)手卫生设施配置齐全、数量足够1配置的收卫生设备使用便捷对护理人员提供手卫生培训、有记录清洁、无菌操作前洗手接触患者前洗手接触患者后洗手接触患者血液、体、分
50、泌物、排泄物后洗手过程（37分）接触患者周围环境后洗手采用六步或七步洗手流动水洗手，且揉搓时间至少15 秒速干手消毒剂揉搓时间至少15 秒干手用品一次性使用关水过程不污染清洁的手洗手皂液采用一次性包装对手卫生工作有自查、讲评、总结、改进与记录结果护理人员洗手依从性95(9 分）护理人员洗手正确性95应得总分；总分实得总分；（50得分百分比；分）接受检查者签名：护理人员手卫生培训率 10011333333333333333注:1、能正确执行者在检查结果栏内用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目