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1、患者入院护理患者入院护理一、入院护理一、入院护理1病区接患者入院通知后，及时准备床单位及用物，做好入院准备。2热情迎接新患者，带患者到准备好的病床。3办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。（入院手续包括接收住院证，填写病历并置于对应的病历夹中，准确填写一览表卡片、床头卡及相关登记，并安放有关卡片）。4向患者或家属详细介绍医院住院须知，包括主管医师、主管护士，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护制度、床单位及相关设备的使用方法等；并用“入院须知”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名并存入病历，“入院须知”具体内容交病人或家属保存。5.向患者或家属详细介绍住院患者安全协议书内容，包括防滑到
2、、防跌伤、防意外、防烫伤、防乱服药、防坠床及请假规定，并请患者或家属签名存入病历。6进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等并填入体温单相应栏；按要求书写入院患者护理评估单、护理记录等。7坠床、跌倒、压疮高危患者做好评估并加强宣教指导，在病人床头置相应的提示牌并采取必要的防范措施，加强巡视。8检查患者皮肤、口腔、指甲、胡须等，做清洁、修剪处理。9根据医嘱给予病人相应的治疗、护理，协助完成各种检查及检验。10通知营养科为患者准备膳食。二、护理质量评价标准。二、护理质量评价标准。1热情接待患者，帮助患者尽快熟悉环境。2观察和评估患者病情和护理需求
3、。3满足患者安全、舒适的需求。4物品准备符合患者需要。5急、危、重患者得到及时救治。6患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。患者出院护理患者出院护理一、出院护理一、出院护理1护士接出院医嘱后预先通知患者或家属，协助患者做好出院准备。2撤销各种卡片，停止一切医嘱，并在体温单相应时间栏内写明出院，整理病历后交给主管医师。3查看出院发票，将出院小结交给患者或家属，根据患者康复程度进行健康指导，包括出院后注意事项、休息、饮食、服药注意事项、功能锻炼及复查时间等。4征求患者及家属对医疗、护理等各项工作意见，以便不断提高医疗护理质量。欢迎共阅5清点病区物品，协助患者整理用物，并护送其出病区。6彻底
4、清理床单位，实施终末消毒。处理完毕，铺好备用床。二、护理质量评价标准二、护理质量评价标准1患者家属知晓护士告知的事项，掌握必要的康复知识。2对护理服务满意。3床单位清洁、消毒符合要求。昏迷护理昏迷护理一、一般护理一、一般护理1.昏迷患者应安置在抢救室，备齐抢救药品及物品。2.患者取平卧位，头偏向一侧。3.给予鼻饲流质，保持营养及液体平衡。4.保持呼吸道的通畅，及时吸除呼吸道分泌物，如有窒息者可行气管切开，并严格执行气管切开护理常规。5.注意安全。烦躁不安或谵妄时应加护栏，四肢予以约束，以防坠床；枕头立于床头，以防头部撞伤；痉挛抽搐者可用开口器、压舌板以防止舌咬伤；有活动假牙应取下，以防误入气管
5、；舌后坠者及时用拉舌钳牵出；修剪指甲，防止抓伤。6.注意皮肤护理，每 2 小时翻身拍背 1 次，局部给予按摩，防止压疮及坠积性肺炎的发生。7.对眼睑闭合不全者涂以抗生素眼膏，并用凡士林纱布盖眼，防止角膜炎。8.保持口腔清洁，口腔护理每日2 次，以 口腔炎。张口呼吸者用湿纱布覆盖口唇，保持湿润清洁。9.保持大小便通畅，尿储留或尿失禁者保留导尿，定时更换尿袋，每日2 次会阴擦洗；3 天以上无大便者给予通便措施；大便失禁者，温水擦洗肛周，并外涂消炎软膏。10.肢体瘫痪者，将肢体置于功能位，病情许可给予被动运动，防止肢体萎缩和足下垂。11.详细记录“危重患者护理记录单”，并严格床头交接班。二、病情观察
6、及症状护理二、病情观察及症状护理1.定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。高热者给予物理降温，呼吸困难者给予氧气吸入。2.注意患者神志变化、瞳孔大小、对光反射、皮肤色泽、四肢温度、呼吸气味及有无脑膜刺激症状、肢体瘫痪等。3.注意呕吐物、排泄物及引流物性质、颜色及量，并记录。4.注意观察有无抽搐，给予对症处理。三、护理质量评价标准三、护理质量评价标准1患者卧位舒适，床单位清洁、干燥、平整。2.呼吸道通畅，吸氧有效。3.基础护理落实，无护理并发症。4.正确鼻饲，能量满足机体需要。休克护理休克护理欢迎共阅一、急救护理一、急救护理1.绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高 300，注意保暖。
7、2.尽快消除休克原因，如止血、包扎固定、镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡）、抗过敏、抗感染。3.吸氧 2-4 升/分，保持通畅，必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时，可给呼吸兴奋剂。4.保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时雾化吸入，如出现喉头梗阻时，行气管切开。5.保证静脉输液通畅。按病情掌握药量、滴数，保证准确及时给药。6.早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩剂提升血压，一般维持在 80-100/60-70mmHg,不可过高，当血容量补足时，也可用血管扩张剂。7.备齐各种抢救器械及药品。8.休克时，患者常表现濒死感，出现焦虑、恐惧和依赖心理，故抢救患者时注意态度温和，忙而不乱，沉着冷静，处理快速果断，
8、技术熟练，同时劝告陪同人员不要惊慌以减轻患者紧张恐惧情绪。失代偿休克患者神志淡漠，但有意识存在，在护理时给予精神上和机体上的关心与体贴，使患者产生安全感，帮助其树立战胜疾病的信心。二、病情观察及症状护理二、病情观察及症状护理1.密切观察生命体征的变化，根据病情随时测量：（1）观察意识。当中枢神经细胞轻度缺氧时，病人表现烦躁不安或兴奋，甚至狂躁，随休克加重加重，由兴奋转为抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤。（2）体温每 4 小时测一次，低温者保暖，高热者物理降温，但应避免体温骤降，以免虚脱加重休克。（3）严密观察心率、呼吸变化，如脉速、末梢紫绀伴有颈静
9、脉怒张、呼吸困难、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。2.注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白，常表示有出血；口唇或指甲发绀，说明微循环血流不足或淤滞；当胸前或腹壁皮肤有出血点时，提示有 DIC 出血；如四肢厥冷，表示休克加重，应保暖。3.记出入量。注意尿量、颜色、比重、PH 值，病情重或尿少者，应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在 30 毫升以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰。保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。4.休克病人根据病情立即抽血化验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2 结合力和血浆蛋白、红细胞比积等，以作为抗休克治疗的用药依据。三、药物护理三、药物护理1.刚
10、开始用或更换升压药时，血压常不稳定，应 5-10 分钟测量一次。2.根据血压的高低适当调节输液的滴速。若病人感到头晕、头痛、烦躁不安时，应立即报告医师。3.应用升压药时，谨防药液外渗，以免造成局部组织坏死。一旦发现外渗应采取局部封闭、湿敷处理。欢迎共阅4.感染性休克常选用 2-3 种抗生素联合应用，注意观察药物疗效及副作用，长期使用者注意有无二重感染。5.长期输液患者，每 24 小时更换输液器，并注意保护血管。四、护理质量评价标准四、护理质量评价标准1.积极配合抢救，观察病情及时。2.使用升压药时，无药物外渗。3.基础护理落实，无护理并发症。4.患者情绪稳定，无恐惧、焦虑感减低。高热护理高热护
11、理一、一般护理一、一般护理1保持病房安静，空气清新，减少探视。2绝对卧床休息。3进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，多饮水，保证每日饮水量达 2500-3000ml。4给予心理支持，高热者应尽量满足其合理需求，保持患者心情愉快。5体温高于 38.5时，予物理降温，注意保暖，及时更换衣服。6加强口腔护理，每日 2 次，饮食前后漱口，口唇干裂者可涂石蜡油。7.疑似传染病者，予一般隔离，确诊后按医嘱执行。二、病情观察二、病情观察1严密观察生命体征，体温高于38.5时，应每四小时测量一次生命体征，采用降温措施30分钟后复测体温，处于体温变化期的患者按病情需要随时测量。2严密监测患者
12、尿量及出汗量，以便及时调整补液量，避免出现虚脱。3对于躁动、幻觉的患者，护士应守护照料，防止意外发生，同时加用护栏，必要时用约束带。4发热引起精神症状者，除降温外，遵医嘱给予适量的镇静剂。5注意呼吸情况，必要时给予氧气吸入。三、用药护理三、用药护理1药物降温后，30 分钟测量体温，观察热型。出汗多者应及时更换内衣，防止感冒，如体温急骤下降，大量出汗，面色苍白，四肢发冷，应立即给予保暖，以免虚脱。体温应控制不低于37。2严密观察疗效及用药后反应，避免发生不良反应。四、护理质量评价标准四、护理质量评价标准1体温下降。2采取物理降温时未出现冻伤等护理并发症。3无护理并发症发生。欢迎共阅4观察病情变化
13、及时，及时发现，及时处理。5.患者心理需求得以满足，心情愉快。危重患者护理危重患者护理一、一般护理一、一般护理1将病人安置于抢救室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。2卧位与安全：(1)根据病情选择卧位，使病人舒适。(2)昏迷、神志不清、烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、有效约束等。(3)昏迷、瘫痪等病人禁用热水袋，防止烫伤，并保持肢体功能位，防止足下垂。3视病情给予饮食指导。4保持呼吸道通畅，昏迷病人头侧向一边，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物；根据病情予吸氧。5保持静脉通道通畅，遵医嘱给药。6加强基础护理，防止护理并发症。(1)做到病人卫生“三短”、“十洁”。即头发、胡须
14、、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。(2)做好皮肤护理，预防压疮发生。(3)眼睑不能闭合的病人应涂抗生素眼药膏或盖凡士林纱布保护角膜。7、保持各管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，标记管道名称。8、保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿。无效者行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理。大便干燥便秘给予相应处理。9加强病人心理护理，关心病人，以树立战胜疾病的信心。10备齐急救药品及器材，保证完好率达 100。二、病情观察二、病情观察1严密观察病情变化，每 1530 分钟巡视一次并做好相关记录。2生命体征监测。3意识状态、瞳孔的观察与判断。4观察有无感染：(1)咳嗽、咳痰提
15、示肺部感染。(2)腹部压痛、反跳痛、肌紧张提示腹膜炎。(3)尿路刺激症提示泌尿系感染。(4)腹泻、大便查出致病菌提示肠道感染。(5)注意有无口腔霉菌感染。(6)监测体温及血象。5观察有无出血：欢迎共阅（1）皮肤粘膜、口腔、鼻腔及牙龈出血；（2）咯血、呕血及黑便；（3）内脏破裂出血；（4）颅内出血等。（5）注意有无 DIC，出血时给予相应护理。6观察引流液的颜色、性质及量(包括尿量)。7观察肠蠕动恢复情况。8各种并发症观察，同时注意有无心衰、呼衰、肾衰等。9实验室指标观察，注意有无水、电解质、酸碱平衡紊乱。三、危重病人监护安全管理三、危重病人监护安全管理l监护仪器定期保养、校验，呈备用状态。2及
16、时正确处理监护仪器报警信息，不延误病情判断。3定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压。四、危重病人转运安全管理四、危重病人转运安全管理1严格执行危重病人转运制度。2转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备。3转运中使用监护仪观察生命体征，尤其在搬运前后注意观察心率、血压波动情况。4根据病人需要准备各种抢救药物、器材。五、危重病人治疗安全管理五、危重病人治疗安全管理1危重病人戴红色腕带，严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对。2特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整。3快速大量输
17、血时，严密观察各种输血并发症，减少对病人的损害。4口头抢救医嘱必须复述后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱。六、危重病人抢救安全管理六、危重病人抢救安全管理1护士积极主动配合医生做好各项抢救工作。2 抢救药品、器材、用物做到五定(定数量、定点放置、定人管理、定期消毒、定期检查维修)，在有效期内，完好率达 100。保证标签醒目，清点取用方便。用后及时补充，每班交接清楚。3认真、及时、准确做好抢救记录及登记工作，以总结经验利于提高。七、护理质量评价标准七、护理质量评价标准1患者卧位舒适，无护理并发症发生。2观察病情及时、准确，抢救积极有序。3严格执行“三查、七对”制度，未发生护理、治疗差错。欢迎共
18、阅4各管道通畅、固定稳妥。5急救仪器、药品完好。6患者树立积极配合治疗的信心。7记录及时、准确。支气管哮喘护理支气管哮喘护理一、一般护理一、一般护理1保持室内空气新鲜、流通，注意保暖，禁放花、草、地毯等。2有明确过敏原者，应尽快脱离过敏原。3哮喘发作常与精神因素有关，应解除顾虑，避免情绪波动引起哮喘。4哮喘发作时取半卧位或舒适的坐位，给予吸氧。5给予营养丰富的清淡饮食，忌食易诱发哮喘发作或有刺激性的食物，如鱼虾、乳类、蛋类、辛辣、生冷等食物，忌烟酒。6痰液不易咳出者，协助扣背排痰，行雾化吸入或吸痰。二、病情观察二、病情观察1观察患者生命体征变化，及早发现和纠正呼吸衰竭和代谢紊乱。2注意有无哮喘
19、发作先兆，如胸闷、喉痒、干咳、呼吸不畅等应及时通知医生处理。3观察有无哮喘持续状态，发作时应专人护理，给予低流量吸氧，床上置小桌便于患者伏桌休息。必要时呼吸机辅助呼吸。4观察有无自发性气胸、肺不张等并发症，若出现自发性气胸影响呼吸时应立即排气减压。5对异常烦躁者，遵医嘱给予镇静剂。6注意发病规律及诱发因素，并作好记录。三、用药护理三、用药护理注意观察药物反应：12 受体兴奋剂可引起心悸、手指震颤、头痛、头晕等不良反应；2茶碱类药物可引起恶心、呕吐、心律失常和癫痫样发作；3激素吸入可引起口腔真菌感染等。四、健康指导四、健康指导1避免过度劳累和情绪激动，忌刺激性食物和烟酒。2适当锻炼，增强体质。3
20、避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等。4教会患者正确使用气雾吸入剂，一般先用支气管扩张剂，后用抗炎气雾剂。5寻找过敏原，避免接触过敏原，发病季节前进行预防性治疗。五、护理质量评价标准五、护理质量评价标准1患者呼吸困难缓解。2观察病情细致发现异常及时处理。欢迎共阅3正确运用咳嗽、胸部叩击、体位引流等方法排出痰液有效，咳嗽、咳痰症状减轻。4能正确使用雾化吸入器。5疾病健康指导落实。6.无护理并发症。慢性肺源性心脏病护理慢性肺源性心脏病护理一、一般护理一、一般护理1轻者适当卧床休息，避免劳累，重者绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，注意保暖，防止上呼吸道感染。2给予高热量、高蛋白、多维生素、易消化的饮食
21、，伴浮肿、尿少者限制钠盐摄入。3合理用氧，一般给予低流量、低浓度持续吸氧。4保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽，翻身拍背，协助排痰，痰液粘稠者行雾化吸入，必要时行机械通气，并按机械通气护理常规。5保持口腔、皮肤清洁，预防感染。二、病情观察二、病情观察1观察患者生命体征变化。2观察痰液的性质、颜色及量，并记录。3注意有无肺性脑病先兆，如出现神志恍惚、表情淡漠、嗜睡、兴奋、烦躁及谵妄等，应立即协助处理。4心力衰竭者按心力衰竭护理常规。5并发症的护理(1)上消化道出血注意有无恶心、呕吐症状，呕出物颜色、性状及粪便色、质、量，并按消化道出血护理常规。(2)弥散性血管内凝血早期发现皮肤粘膜有无出血点，注射
22、部位有无渗血、出血或上消化道出血倾向，并按弥散性血管内凝血护理常规。(3)心律失常注意心率、心律变化，出现脉博强弱不等、节律不规则应同时进行心脏听诊，发现心律失常按心律失常护理常规。(4)休克注意患者神志、肢体温、湿度、尿量等变化，发生休克时按休克护理常规。三、用药护理三、用药护理1慎用镇静剂和禁用麻醉剂，以免诱发呼吸抑制和肺性脑病。2应用洋地黄药物时密切观察毒性反应。长期应用利尿剂者，应防止电解质紊乱，并准确记录出入量。3应用呼吸兴奋剂时，切勿用量过大或给药过快，以免出现呼吸过度、烦躁不安、呕吐等副作用。四、健康指导四、健康指导1禁忌吸烟及刺激性食物。欢迎共阅2注意保暖，预防上呼吸道感染，感
23、冒流行时少去公共场所。3指导患者适当锻炼，增强机体抵抗力。4伴有心功能不全者应限制水、钠盐摄入。5教会患者氧气、雾化吸入使用、清洁、维护方法。五、护理质量评价标准五、护理质量评价标准1解除患者对疾病的恐惧和忧郁，增强战胜疾病的信心。2保持呼吸道通畅，痰液能有效排出。3营养均衡，水肿减轻或者消失。4无护理并发症发生。5疾病健康指导落实。慢性阻塞性肺气肿护理慢性阻塞性肺气肿护理一、一般护理一、一般护理1帮助患者了解病情和疾病相关知识，与患者共同制定和实施康复计划，增强患者战胜疾病的信心。2保持室内环境安静、舒适，空气新鲜。3保证每日摄入足够的热量、蛋白质，补充适当的水分、纤维素，保持大便通畅。二、
24、病情观察二、病情观察1观察患者咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重程度。2观察患者呼吸，呼吸困难者指导其呼吸肌功能锻炼，进行腹式呼吸、缩唇呼气等有效呼吸。3观察患者咳痰，如痰多粘稠、难咳应多饮水，指导其采取有效咳嗽，协助患者翻身、胸部叩击和体位引流。4按医嘱用抗炎、止咳、祛痰药物，指导患者使用雾化吸入。5对无力咳痰或意识不清患者，可行机械吸痰。6遵医嘱予无创呼吸肌辅助呼吸。三、用药护理三、用药护理1用药后观察药物疗效和副作用。2止咳、祛痰药常出现恶心、呕吐等不良反应。3避免使用可待因等强镇咳药。四、健康指导四、健康指导1戒烟及避免烟雾刺激：除患者绝对戒烟外，并要动员家庭、同事控烟，以减少烟雾的被动吸
25、入，保持室内空气新鲜。2 每天低流量(12 升分)吸氧 1015 小时。3注意气温变化，做好防寒保暖，防止感冒。4注意营养，供给足量营养和易消化的饮食。5加强呼吸功能锻炼，锻炼量以患者自觉稍累而无呼吸困难。欢迎共阅五、护理质量评价标准五、护理质量评价标准1患者咳嗽、咳痰、气喘减轻。2患者遵循持续、低流量家庭氧疗原则。3患者掌握腹式呼吸、缩唇吸气等呼吸肌锻炼。4患者活动耐力提高。5疾病健康指导落实。高血压病护理高血压病护理一、一般护理一、一般护理1休息与活动(1)早期患者宜适当休息，合理安排生活与工作，保证充足睡眠。(2)对血压较高、症状明显或伴有脏器损害者，卧床休息。(3)血压稳定，无明显脏器
26、功能损害者，提倡适当的体育活动，如散步、做操、打太极拳等，不宜长期静坐或卧床。2低盐、低脂、低胆固醇、清淡饮食，避免刺激性食物，忌烟酒。3了解患者的性格特征，给予心理支持，消除恐惧、紧张情绪。二、病情观察二、病情观察1密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、尿量等变化。2监测血压，定时、定血压计、定体位、定部位测量。3意识不清者注意加强保护措施，保持呼吸道通畅，氧气吸入。三、高血压急症护理三、高血压急症护理1保持环境安静舒适，避免不良刺激。2嘱患者绝对卧床休息，将床头抬高 30可以起到所需的体位性降压作用。3给予氧气吸入，迅速建立静脉通道。4严密监测血压、脉搏、呼吸、神志及肾功能的变化，观察瞳孔大小
27、及两侧是否对称。5躁动、抽搐者给地西泮、巴比妥钠等肌肉注射，或给予水合氯醛保留灌肠。6用药过程中密切监测血压，输液泵控制滴速，开始速度宜慢。四、用药护理四、用药护理1注意观察降压药的作用及副作用。2应用硝普钠注意事项：(1)交待患者不要自行调节滴速，防止直立性低血压发生。(2)避光滴注，凡液体变蓝、绿或深红色需立即更换。(3)小剂量开始，根据血压调整滴数，并注意有无恶心、呕吐等。(4)每 1530 分钟监测血压，平稳后改为每 2 小时监测 1 次。(5)不宜与其他药物混合使用。(6)需逐渐停药。欢迎共阅五、健康指导五、健康指导1保持规律的生活方式，适当参与运动，注意劳逸结合。2注意饮食控制与调
28、节，减少钠盐，动物脂肪的摄入，忌烟酒。3冬天注意保暖。4教会患者或家属正确测量血压，提高高血压患者自我保健能力。5指导患者长期规则用药，不可随意停药，嘱患者定期复诊，在医生的指导下合理用药。6预防便秘，嘱患者养成定时排便的习惯，增加蔬菜、水果、高纤维食物的摄取量，必要时给予通便药物。7急症处理，突发血压升高时，应全身放松静卧休息，立即应用降压药，稍觉缓解后立即就诊。8提高患者的社会适应能力，维持心理平衡，避免各种不良刺激的影响。六、护理质量评价标准六、护理质量评价标准1血压有效控制。患者能正确认识疾病，避免加重高血压的诱发因素，改变不良的生活方式。2病人坚持按医嘱服用降压药物。3观察病情细致，
29、出现高血压急症积极配合处理。4使用硝普钠者应密切观察药物作用及副作用。5患者了解疾病自我防护知识。心律失常护理心律失常护理一、一般护理一、一般护理1休息与活动(1)无器质性心脏病的良性心律失常患者，鼓励其正常生活和工作，但应避免过度劳累。(2)有器质性心脏病或严重心律失常的患者，嘱其卧床休息，采取舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动，加重不适感。2针对患者原发病给予不同的饮食。避免食用刺激性食物，戒烟、酒。3心理疏导，帮助患者克服不良情绪和心理。二、病情观察二、病情观察1连续心电监护，发现下列情况之一者，协助急救处理。(1)频发室性早搏呈联律者。(2)连续出现成对、
30、多源性室性早搏或反复发作室性短阵性心动过速。(3)RonT 现象。(4)心室颤动或不同程度房室传导阻滞。2发现下列情况之一者，及时处理。(1)心音、脉搏消失。(2)心率小于每分钟 40 次，如严重窦性心动过缓，型、房室传导阻滞等。3脉搏细速或伴有四肢厥冷、面色苍白、冷汗、神志不清或尿少等，应立即作抗休克处理。欢迎共阅4心悸症状明显，伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予氧气吸入每分钟 24 升。5心绞痛见心绞痛护理常规。6持续性室性心动过速所致头晕、抽搐、晕厥者，立即遵医嘱用利多卡因静脉推注或施行同步直流电复律术；由于心室率过慢引起的阿斯综合症，立即进行心肺复苏，必要时安装临时或永久心脏起搏器。发
31、作抽搐晕厥时，应注意保护患者安全，防止舌咬伤、坠床、呼吸道窒息等意外情况发生。7应用起搏器者按起搏器护理常规。三、用药护理三、用药护理抗心律失常药物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用药时，应掌握用药剂量、时间、方法、速度和浓度等。1使用利多卡因注意观察有无头晕、头痛、欣快感、嗜睡、呕吐、烦躁不安、低血压、甚至心脏骤停，同时观察有无呼吸抑制情况。2心律平不良反应有口干、头痛、眩晕、恶心、便秘、窦房或房室传导阻滞、低血压等，宜饭后服用。静脉推注宜慢，须在严密心电、血压监测下进行。3可达龙不良反应有严重心动过缓、房室传导阻滞、Q-T 间期延长、尖端扭转型室速、室颤、甲状腺功能异常、角膜色素沉着
32、、肺间质浸润及肺纤维化。静脉使用该药时需在心电、血压监护下进行，静脉推注速度宜慢，长期用药者应定期检查心电图、甲状腺功能、胸部摄片等，出现血压下降、心率减慢或不规则应暂时停药。四、健康指导四、健康指导1向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。2忌饱餐和刺激性饮食，戒烟酒，不宜饮浓茶、咖啡。3保持生活规律及情绪稳定，注意劳逸结合，避免诱因。4嘱患者多食纤维丰富的食物，保持大便通畅，心动过缓患者避免排便时屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓。5有晕厥史的患者应避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作，发生头昏、黑朦不适时应立即平卧，以免因晕厥发作从而摔伤。6遵医嘱继续服用抗心律失常药物，说
33、明坚持治疗的重要性，不可自行减量或擅自换药，教会患者观察药物疗效和不良反应，嘱咐患者出现异常情况及时就诊。7教会患者和家属测量脉搏的方法及发生紧急情况时的处理措施。五、护理质量评价标准五、护理质量评价标准1患者活动耐力增强，能采取适当措施，缓解心排出量减少引起的不适。2患者焦虑症状减轻或缓解。3患者能自觉避免心律失常的诱发因素。4及时发现病情变化，积极处理并记录。5疾病健康指导落实。欢迎共阅心肌梗死护理心肌梗死护理一、一般护理一、一般护理1保持病室安静，避免噪音，限制探视。2发病 12 小时内需绝对卧床休息，一切生活起居由护士协助完成，以后视病情逐渐增加活动量。3给予低脂、低胆固醇、易消化粗纤
34、维食物，少食多餐，避免过饱，禁止摄取太冷太热的饮料。4应做好患者及家属的安慰工作，关心体贴患者，使患者产生信任感和安全感，保持情绪稳定。5保持大便通畅，常规给予缓泻剂。嘱患者排便时切勿用力，以免猝死。二、病情观察二、病情观察1持续心电监护，监测心率、心律、血压。(1)频发室性早搏、成对或短阵性心动过速、RonT 现象，根据医嘱立即给静脉注射和静脉滴注利多卡因。(2)缓慢心律失常者，根据医嘱应用阿托品肌肉或静脉注射，必要时安装起搏器。(3)如伴有室颤或心脏骤停，应立即行心前区叩击、胸外心脏按压、人工呼吸，并采用非同步电除颤等。2观察血压、尿量变化，注意皮肤色泽、温度、口唇颜色，如出现皮肤苍白、紫
35、绀、湿冷等，应警惕有无心源性休克发生。心源性休克者按休克护理常规。3心力衰竭者按心力衰竭护理常规。三、用药护理三、用药护理1遵医嘱及时给予止痛药物，吗啡 510mg 皮下注射，必要时可每 5 分钟重复注射一次，吗啡禁忌者可改用哌替啶 2550mg 肌肉注射。2静脉使用利多卡因时，应观察药物反应及血压、心率、心律变化。四、健康指导四、健康指导1注意劳逸结合，适当进行康复锻炼，肥胖者应控制体重，适当运动。2低盐、低脂饮食，少食多餐，戒烟酒、浓茶、咖啡等。3避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。4预防便秘，多摄取高纤维食物，多吃水果、蔬菜，必要时服通便药。5患者应随身携带硝酸甘油，
36、患者及家属应熟知常用药放置地点，药品要妥善保管。6定时到医院复查，指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。五、护理质量评价标准五、护理质量评价标准1患者主诉疼痛症状减轻或消失。2患者掌握活动和休息原则。3患者情绪稳定，配合治疗与护理。欢迎共阅4能陈述预防便秘的措施，发生便秘及时处理。5及时发现患者心功能不全、心源性休克、心律失常并积极配合处理。6基础护理落实，无护理并发症。风湿性心脏病护理风湿性心脏病护理一、一般护理一、一般护理1心律失常伴心功能三级以上者应绝对卧床休息，协助患者更换体位，并做肢体主动和被动活动。2给予低盐、高热量、高蛋白、多维生素、易消化饮食。二、病情观察二、病情观
37、察1观察患者神志，注意疼痛程度及部位、四肢活动度，以判断有无栓塞。2注意体温、皮肤黏膜有无出血点及瘀斑，应警惕感染性心内膜炎发生。3心力衰竭者按心力衰竭护理常规。三、用药护理三、用药护理1使用洋地黄类药物应注意有无中毒反应。2使用利尿剂时注意观察尿量及定期检测电解质的变化。3使用阿司匹林观察有无胃肠道反应、柏油样便、牙龈出血等副作用。四、健康指导四、健康指导1避免诱发因素，如上呼吸道感染等。2预防风湿热发生，控制风湿活动。3坚持服药，观察药物疗效和副作用。4育龄妇女要根据心功能情况在医生指导下控制好妊娠与分娩时机，病情较重者注意避孕，做好患者及其配偶的思想工作。5定期复查。五、护理质量评价标准
38、五、护理质量评价标准1患者体温控制在正常范围。2患者焦虑症状减轻或消失。3患者了解疾病相关知识。4病情变化发现及时并积极配合处理，做好护理记录。5疾病健康指导落实。心力衰竭护理心力衰竭护理一、一般护理一、一般护理1根据患者心功能分级及患者基本状况决定活动量。2给予低盐、低脂、易消化饮食，少食多餐。忌烟、酒等刺激性食物。3 协助患者取舒适卧位。有严重呼吸困难时，采取端坐位或半坐卧位，给氧气吸入(每分钟 46 升)，症状好转改为低流量吸入。欢迎共阅4建立良好的护患关系，关心体贴患者，得到患者的充分信任，了解心理因素对疾病的影响。5重度水肿，应加强皮肤护理，防止压疮发生。6保持大便通畅，必要时给予缓
39、泻剂，排便时切勿用力过度，以免发生意外。7卧床期间，要进行肢体的被动运动，以促进肢体的血液循环，防止血栓形成。8协助患者进行有效咳嗽和排痰，定时翻身拍背，指导患者进行呼吸功能锻炼，预防坠积性肺炎。二、病情观察二、病情观察1注意心率、心律的变化，若出现心律失常，立即行心电监护及抗心律失常药物使用。2观察有无心腔内血栓脱落引起脑、肾、四肢或肺动脉栓塞等症状。3注意观察患者紫绀情况，协助患者取有利于呼吸的卧位并吸氧。4准确记录出入量，监测体重及腹围。5严格控制输液量和输液速度，一般为每分钟 2030 滴，必要时监测中心静脉压。6监测血气分析和血氧饱和度。7密切观察有无急性左心衰的症状，如端坐呼吸，大
40、汗淋漓，咯粉红色泡沫痰等。(1)取端坐位或双腿下垂。(2)给予精神安慰，稳定情绪，避免躁动。(3)高流量给氧，每分钟 68 升，经 2030乙醇湿化吸氧。(4)严格控制输液速度。(5)保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。(6)准确记录出入量。(7)注意咳嗽发生时间及咯血性状及量。(8)遵医嘱及时、准确地应用镇静剂、强心剂、利尿剂及血管扩张药物等。三、用药护理三、用药护理1洋地黄类药物给药前，仔细询问患者的用药史；准确测量患者的脉搏，注意节律和频率；掌握患者进食情况，注意观察有无低钾表现。2利尿剂使用应随时，观察患者有无出现高钾、低钾、低钠等临床表现，定期复查电解质。3血管扩张剂(1)硝普钠：具体见
41、高血压护理常规。(2)硝酸甘油：容易出现头胀、头痛、面色潮红、心率加快等副作用，改变体位时易出现直立性低血压，应注意防护。四、健康指导四、健康指导1积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如感染、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多，饱餐及便秘等。育龄妇女应避孕。2低盐、低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，戒烟酒。3保持大便通畅，养成定时排便的习惯。欢迎共阅4保持生活规律，注意劳逸结合。5不要随意增减或更换药物，以免因不恰当的停药而诱发心衰。服用洋地黄者要详细交待患者及家属识别不良反应，掌握自测脉搏的方法。6定期门诊随访，出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等情况及时来院就诊。五、
42、护理质量评价标准五、护理质量评价标准1患者能叙述并执行低盐饮食计划。2患者遵循活动计划。3患者能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。4能自觉避免心力衰竭的诱发因素。5病人焦虑减轻，增强治疗疾病的信心。6密切观察病情，发现异常及时处理并记录。7严格控制输液速度，无护理并发症发生。糖尿病护理糖尿病护理一、一般护理一、一般护理1患者血糖控制平稳可进行日常活动和工作，若出现任何不适，应适当休息，避免劳累。2给予心理护理，以稳定患者情绪，消除顾虑。3糖尿病饮食，控制总热量，少食多餐。4做好口腔、会阴及皮肤护理，加强足部保健，避免鞋袜紧硬，预防感染及糖尿病足的发生。5每周测 l2 次体
43、重，根据病情记录出入量。二、病情观察二、病情观察1注意观察有无视力下降、乏力、四肢麻木、疼痛、皮肤瘙痒等情况。2观察有无食欲减退、恶心、呕吐、呼吸深大、嗜睡等酮症酸中毒表现。3注意有无低血糖症状，如心慌、出冷汗、饥饿感等，遵医嘱立即进甜食或口服、静脉推注50葡萄糖。4观察有无口腔、皮肤、足部等感染，若有异常及时处理。5注意监测血糖、尿酮体、电解质等情况。三、酮症酸中毒的护理三、酮症酸中毒的护理1给予氧气吸入，注意用氧安全。2遵医嘱快速大量补液(心功能不全者滴速不宜过快)，持续小剂量胰岛素静脉滴注时，根据血糖情况调节剂量，并准确详细记录。3严密观察神志、瞳孔、生命体征、尿量等病情变化，必要是给予
44、心电监护。4躁动不安者予保护性约束及使用床栏，防坠床及外伤。5遵医嘱监测血糖、尿酮体、电解质等生化指标，及时采集标本送检。6昏迷者按昏迷护理常规。四、用药护理四、用药护理欢迎共阅1予口服用药指导，降糖药应在餐前 30 分钟服用或嚼碎与第一口饭同服。2胰岛素应用注意事项。(1)严格执行胰岛素注射时间，按时进食。(2)剂量准确。(3)预混型胰岛素须充分摇匀后再使用。(4)注射部位轮换交替进行，以免影响药物吸收。(5)胰岛素置于 48环境中存放。(6)注意观察有无低血糖反应，若有异常及时监测血糖，并遵医嘱及时处理。五、健康指导五、健康指导1向患者及家属讲解糖尿病知识，提高遵医行为。2引导患者规律生活
45、、戒烟酒，避免过度劳累，并保持情绪稳定。3掌握饮食治疗的内容，并持之以恒。4讲解运动疗法的方法及注意事项。5指导患者自我照顾，包括正确注射胰岛素，掌握药物疗效、副作用，低血糖反应防治，血糖监测，足部护理等。6定期门诊随访，外出时随身携带识别卡及糖果，以便急救。六、护理质量评价标准六、护理质量评价标准1掌握患者基本情况、病情及心理状况。2糖尿病饮食护理到位。3认真执行交接班制度，记录及时准确。4患者口腔、皮肤、会阴清洁，无异味、无感染。5血糖、尿常规、电解质等生化指标监测及时准确，并熟悉其临床意义。6认真执行各项诊疗及护理措施，并及时准确记录。7昏迷躁动及卧床病人有安全防范措施，无压疮等并发症发生。8患者正确掌握注射胰岛素方法，并掌握低血糖反应的防治措施。欢迎共阅