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1、第四节第四节咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血【应掌握的重点】【应掌握的重点】一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰1咳嗽是一种保护性反射动作，机体可借咳嗽将呼吸道内的有害分泌物及其它异物排出体外。频繁的咳嗽可影响工作和生活，并造成胸痛等痛苦，则失去保护意义。2 咳嗽的病因呼吸道疾病自咽至小气管的粘膜受剌激时，均可引起咳。喉部的杓状间腔与气管分叉处的粘膜对剌激最为敏感。肺泡受剌激并不引起咳嗽，只有肺泡内的分泌物进入小支气管才引起咳嗽。呼吸道的剌激可以是：各种感染；变态反应性疾病；肿瘤；理化剌激。胸膜疾病各种胸膜的炎症；胸膜的肿瘤；白血病的胸膜浸润；气胸等。心血管疾病引起肺郁血、肺水肿时，肺泡内的浆液性或血
2、性浆液性漏出物进入小支气管，以及小支气管内的浆液性或血性浆液性漏出物，均可剌激气管粘膜引起咳嗽；见于左心功能不全，如二尖瓣狭窄。右心或体循环静脉栓子脱落，发生肺栓塞，肺泡及小支气管内的渗出物及漏出物，剌激支气管粘膜，引起咳嗽。中柩神经因素。大脑皮层可影响咳嗽，可随意咳嗽，也可抑制咳嗽。神经反射，如膈下脓肿、肝脓肿等剌激膈神经，外耳道异物、炎症等剌激迷走神经的耳支均可引起咳嗽。3咳嗽发生的机理：从未稍受到剌激后，由传入神经将剌激信号传到中柩，再由中枢将反射信号经传出神经下达到反应器，形成咳嗽动作。4咳痰是借助咳嗽动作将气道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。咳出体外的气道内分泌物和炎症产物称之为痰
3、。正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯状细胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持温润，并有防护作用。呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和肺泡组织充血、水肿，毛细血管渗出增强，漏出物及粘液分泌增多，加上组织破坏产物，混合成为痰。如果有呼吸道感染和肺寄生虫病，痰内可有病毒、细菌、肺炎支原体、立克次氏体、阿米巴原虫及各种虫卵等。肺瘀血与肺水肿时，漏到肺泡内的浆液性或血性浆液性的漏出液，自口鼻排出也是痰。粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的特征之一。5咳嗽性质干性咳嗽（干咳）有咳嗽而无痰或痰量很少。常见于急性咽炎、急性喉炎、急性支气管炎的早期、胸膜炎和轻症肺结核等。湿性咳嗽咳嗽伴有咳痰。见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支
4、气管扩张、肺脓肿及肺结核发生空洞时。6咳嗽出现的时间与节律骤然发生的咳嗽。见于急性上呼吸道炎症及剌激性气体吸入引起的气管炎症、气管及支气管内异物。开始多为干咳。慢性咳嗽。咳嗽持续 4 周以上为慢性咳嗽。见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核等。发作性咳嗽。突然发作的咳嗽见于剌激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管和支气管的异物。阵发的剧烈咳嗽见于百日咳、支气管淋巴结核或癌瘤压迫支气管分叉处。百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续 1020 次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称为蝉鸣音，百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳
5、嗽。清晨起床或晚间睡下时（体位改变）咳嗽加剧并有咳痰者，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核患者。夜间咳嗽加重。见于慢性心功能不全，特别是慢性左心功能不全及肺结核患者。可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。7咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑。由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉炎、喉结核和喉癌；由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。犬吠样咳嗽。由于会厌、喉头疾病或气管受压。咳嗽声低微。见于声带麻痹或极度衰弱的患者。金属音调的咳嗽。由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。气管受压可出现吸气性哮鸣音。咳嗽伴哮鸣音。见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘，而气管内异物伴有吸气性哮鸣音。
6、8.痰的性质痰可分为粘液性、脓性、粘液脓性、浆液血性和血性痰。粘液性痰呈灰白色或无色粘稠而透明；脓性呈粘稠黄色或黄绿色；粘液脓性痰则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性；浆液性痰呈稀薄透明而带有泡沫状；血性痰为痰中带血丝、血块或全血；浆液血性痰为血性的浆液痰。一些特殊性质的痰有助于诊断，如：黄色脓性痰呼吸道化脓性炎症；铁锈色痰大叶性肺炎（肺炎球菌肺炎）；淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染；烂桃样痰肺吸虫；棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓疡；棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白氏杆肺炎；粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球菌肺炎；纷红色泡沫样痰急性肺水肿；臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡。9.痰量急性呼吸道炎
7、症时痰量少；支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰量多，可多达每日数百毫升。10痰的分层现象上层为泡沫粘液样；中层为浆液性或浆液脓性；下层为坏死物质（脓性物）。不算上层泡沫，则为二层。见于支气管扩张的感染期及肺脓疡的脓疡破溃期。11一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味；肺组织坏死则有臭味，如肺脓疡及支气管扩张。12 伴随症状伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、腩结核等。伴胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。伴呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺水肿、肺淤血等。伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等。伴
8、咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。伴杵状指，见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。伴哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心原性哮喘、气管及支气管异物、支气管肺癌等。二、咯血二、咯血 1咯血是指喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作自口腔排出。所以口腔、鼻腔、齿龈的出血不称为咯血。2病因常见的肺部疾病是肺结核、肺炎、肺脓疡；肺梗塞、恶性肿瘤肺转移、肺囊虫、肺真菌病及肺吸虫亦可引起咯血。肺结核是最常的咯原因之一，也是肺部疾病中最常见的疾病。结核病变可使毛细血渗透性增高，血液渗出；结核病变侵蚀小血管，管壁破溃则引起中等量咯血；结核空洞壁上的肺动脉分支形成的动脉瘤破
9、裂则发生大出血。最常见的心血管疾病是二尖瓣狭窄，其原因是肺瘀血。常表现为小量咯血。肺静脉与支气管静脉存在侧支循环，肺静脉压升高可使支气管粘膜下层的小静脉内压力升高，导致这些静脉曲张与破裂出血，此种出血量较大。房室间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可出现咯血。血液病血小板减少性紫癜、白血病、血友病等均可引起咯血；急性传染病钩端螺旋体病的肺出血型、流行性出血热等；结缔组织病结节性多动脉炎子宫内膜异位症3咯血量的判断小量咯血100ml/日中等量咯血100500ml/日大量咯血500ml/日，或 300ml/次，或不论血多少只要出现窒息现象即为大咯血。4青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、
10、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。40 岁以上有大量吸烟史者咯血，除慢怀支气管炎外，还要警惕支气管肺癌。有生吃石蟹、喇蛄者其咯血应考虑肺吸虫。5咯血与口腔、咽、鼻出血的鉴别口腔及咽部出血时易观察到局部出血灶；鼻腔出血多从前鼻孔流出，经常可在鼻中隔前下方发现出血灶，易于诊断，如在鼻腔后部出血，且出血量较多，可能被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查，或嘱患者张开口他细观察，可见血液自鼻后孔沿咽后壁下流，即可确诊。6咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化等出血前症状喉部痒感、胸闷感、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出、可为喷射状血的颜色鲜红棕黑色或暗红色、
11、有时鲜红血的混有物泡沫、痰食物残渣、胃液反应碱性酸性柏油样便无（如咽下多量血液时可有）有，呕血停止后仍持续数天出血后的痰痰中常带血无痰7伴随症状伴发热，见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗塞、流行性出血热等。伴胸痛，见于大叶肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。伴呛咳，见于支气管肺癌、支原体肺炎等。伴脓痰，见于肺脓肿、支气管扩张、肺结核空洞并感染、化脓性肺炎等。伴皮肤粘膜出血，见于血液病、流行性出血热、钩端螺旋体病肺出血型、风湿病等。伴黄疸、见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。【病史采集要点】【病史采集要点】一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰 1发病与病程咳嗽、咳痰起病急缓，是突发性还是渐进性，是持续性
12、还是间歇性。病程的长短，是急性还是慢性。慢性咳嗽与季节及气候的关系。2咳嗽发生有无诱因。咳嗽程度是轻还是重，是一声声咳还是连续性、发作性剧咳。咳嗽的音色、音调。咳嗽与嗅到异常气味是否有关。3咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有无特殊气味、痰中是否带有血、血的数量、血的性状。痰量多时，痰液是否有分层现象。4咳嗽与体位的变化是否有关系，何种体位时咳嗽、咳嗽痰加重。昼夜间咳嗽、咳痰有无变化。5伴随症状是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、杵状指（趾）、排尿异常、水肿、高血压、心律失常、哮鸣音、昏迷等。6相关病史呼吸系统、心血管系统疾病过敏性疾病史、药物服用史、家庭病史以及职业、居住地、生活环境和吸烟史。
13、二、咯血二、咯血 1发病年龄青壮年咯血应考虑肺结核、支气管扩张症、风心病二尖瓣狭窄等。40 岁以上应考虑肺癌；有长期大量吸烟者，要高度警惕肺癌。2发病与病程咯血是突然发生还是逐渐出现，是持续性还是间歇性。咯血时间的长短。3咯血的性质首先要明确是咯血还是呕血，是咳嗽时咯出血还是呕吐时呕出血，是否是鼻出血。有无牙龈出血。咯出血的颜色、形状，咯出的血是鲜红色还是暗红色、铁锈色，是泡沫样还是粘稠状。咯出的血是混有痰液还是混有食物。4咯血的量应了解每天咯血的量，是小量、中量还是大量，还是痰中带血。还应了解一次咯血的数量。发病以来每天咯血的情况。5伴随症状有无发热、胸痛、黄疸、皮肤粘膜出血、咳嗽、咳痰以及咳嗽的性质和痰的数量和性状。（兰大二院肾内科王俭勤）