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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date兰州大学 检体诊断学 第四节 咳嗽、咳痰、咯血兰州大学 检体诊断学 第四节 咳嗽、咳痰、咯血第四节 咳嗽、咳痰、咯血【应掌握的重点】一、咳嗽与咳痰1咳嗽是一种保护性反射动作，机体可借咳嗽将呼吸道内的有害分泌物及其它异物排出体外。频繁的咳嗽可影响工作和生活，并造成胸痛等痛苦，则失去保护意义。2咳嗽的病因呼吸道疾病 自咽至小气管的粘膜受剌激时，均可引起咳。喉部的杓状间腔与
2、气管分叉处的粘膜对剌激最为敏感。肺泡受剌激并不引起咳嗽，只有肺泡内的分泌物进入小支气管才引起咳嗽。呼吸道的剌激可以是：各种感染；变态反应性疾病；肿瘤；理化剌激。胸膜疾病 各种胸膜的炎症；胸膜的肿瘤；白血病的胸膜浸润；气胸等。心血管疾病引起肺郁血、肺水肿时，肺泡内的浆液性或血性浆液性漏出物进入小支气管，以及小支气管内的浆液性或血性浆液性漏出物，均可剌激气管粘膜引起咳嗽；见于左心功能不全，如二尖瓣狭窄。右心或体循环静脉栓子脱落，发生肺栓塞，肺泡及小支气管内的渗出物及漏出物，剌激支气管粘膜，引起咳嗽。中柩神经因素。大脑皮层可影响咳嗽，可随意咳嗽，也可抑制咳嗽。神经反射，如膈下脓肿、肝脓肿等剌激膈神经
3、，外耳道异物、炎症等剌激迷走神经的耳支均可引起咳嗽。3咳嗽发生的机理：从未稍受到剌激后，由传入神经将剌激信号传到中柩，再由中枢将反射信号经传出神经下达到反应器，形成咳嗽动作。4咳痰是借助咳嗽动作将气道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。咳出体外的气道内分泌物和炎症产物称之为痰。正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯状细胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持温润，并有防护作用。呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和肺泡组织充血、水肿，毛细血管渗出增强，漏出物及粘液分泌增多，加上组织破坏产物，混合成为痰。如果有呼吸道感染和肺寄生虫病，痰内可有病毒、细菌、肺炎支原体、立克次氏体、阿米巴原虫及各种虫卵等。肺瘀血与肺水肿时
4、，漏到肺泡内的浆液性或血性浆液性的漏出液，自口鼻排出也是痰。粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的特征之一。5咳嗽性质干性咳嗽（干咳） 有咳嗽而无痰或痰量很少。常见于急性咽炎、急性喉炎、急性支气管炎的早期、胸膜炎和轻症肺结核等。湿性咳嗽 咳嗽伴有咳痰。见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核发生空洞时。6咳嗽出现的时间与节律骤然发生的咳嗽。见于急性上呼吸道炎症及剌激性气体吸入引起的气管炎症、气管及支气管内异物。开始多为干咳。慢性咳嗽。咳嗽持续4周以上为慢性咳嗽。见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核等。发作性咳嗽。突然发作的咳嗽见于剌激性气体所致的急性上呼吸
5、道炎症及气管和支气管的异物。阵发的剧烈咳嗽见于百日咳、支气管淋巴结核或癌瘤压迫支气管分叉处。百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续1020次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称为蝉鸣音，百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽。清晨起床或晚间睡下时（体位改变）咳嗽加剧并有咳痰者，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核患者。夜间咳嗽加重。见于慢性心功能不全，特别是慢性左心功能不全及肺结核患者。可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。7咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑。由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉炎、喉结核和喉癌；由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等
6、。犬吠样咳嗽。由于会厌、喉头疾病或气管受压。咳嗽声低微。见于声带麻痹或极度衰弱的患者。金属音调的咳嗽。由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。气管受压可出现吸气性哮鸣音。咳嗽伴哮鸣音。见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘，而气管内异物伴有吸气性哮鸣音。8.痰的性质 痰可分为粘液性、脓性、粘液脓性、浆液血性和血性痰。 粘液性痰呈灰白色或无色粘稠而透明； 脓性呈粘稠黄色或黄绿色； 粘液脓性痰则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性； 浆液性痰呈稀薄透明而带有泡沫状；血性痰为痰中带血丝、血块或全血； 浆液血性痰为血性的浆液痰。一些特殊性质的痰有助于诊断，如：黄色脓性痰
7、呼吸道化脓性炎症；铁锈色痰大叶性肺炎（肺炎球菌肺炎）；淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染；烂桃样痰肺吸虫； 棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓疡；棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白氏杆肺炎；粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球菌肺炎；纷红色泡沫样痰急性肺水肿；臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡。9.痰量急性呼吸道炎症时痰量少；支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰量多，可多达每日数百毫升。10痰的分层现象上层为泡沫粘液样；中层为浆液性或浆液脓性；下层为坏死物质（脓性物）。不算上层泡沫，则为二层。见于支气管扩张的感染期及肺脓疡的脓疡破溃期。11一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味；肺组织坏死则有臭味，如肺脓疡及支气管扩张。 12
8、伴随症状 伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、腩结核等。伴胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。伴呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺水肿、肺淤血等。伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等。伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。伴杵状指，见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。伴哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心原性哮喘、气管及支气管异物、支气管肺癌等。二、咯血 1咯血是指喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作自口腔排出。所以口腔、鼻腔、齿龈的出血不称为咯血。 2病
9、因 常见的肺部疾病是肺结核、肺炎、肺脓疡；肺梗塞、恶性肿瘤肺转移、肺囊虫、肺真菌病及肺吸虫亦可引起咯血。肺结核是最常的咯原因之一，也是肺部疾病中最常见的疾病。结核病变可使毛细血渗透性增高，血液渗出；结核病变侵蚀小血管，管壁破溃则引起中等量咯血；结核空洞壁上的肺动脉分支形成的动脉瘤破裂则发生大出血。 最常见的心血管疾病是二尖瓣狭窄，其原因是肺瘀血。常表现为小量咯血。肺静脉与支气管静脉存在侧支循环，肺静脉压升高可使支气管粘膜下层的小静脉内压力升高，导致这些静脉曲张与破裂出血，此种出血量较大。房室间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可出现咯血。 血液病血小板减少性紫癜、白血病、血友病等均可引
10、起咯血；急性传染病钩端螺旋体病的肺出血型、流行性出血热等；结缔组织病结节性多动脉炎子宫内膜异位症3咯血量的判断小量咯血100ml/日中等量咯血100500ml/日 大量咯血500ml/日，或300ml/次，或不论血多少只要出现窒息现象即为大咯血。 4青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。40岁以上有大量吸烟史者咯血，除慢怀支气管炎外，还要警惕支气管肺癌。有生吃石蟹、喇蛄者其咯血应考虑肺吸虫。 5咯血与口腔、咽、鼻出血的鉴别口腔及咽部出血时易观察到局部出血灶；鼻腔出血多从前鼻孔流出，经常可在鼻中隔前下方发现出血灶，易于诊断，如在鼻腔后部出血，且出血量较多，可能被误诊为咯血
11、，如用鼻咽镜检查，或嘱患者张开口他细观察，可见血液自鼻后孔沿咽后壁下流，即可确诊。6咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血 呕血病史肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化等出血前症状喉部痒感、胸闷感、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出 呕出、可为喷射状血的颜色鲜红 棕黑色或暗红色、有时鲜红血的混有物泡沫、痰 食物残渣、胃液反应碱性 酸性柏油样便无（如咽下多量血液时可有） 有，呕血停止后仍持续数天出血后的痰痰中常带血 无痰7伴随症状 伴发热，见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗塞、流行性出血热等。伴胸痛，见于大叶肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。伴呛咳，见于支气管肺癌、支原体肺炎等。伴脓
12、痰，见于肺脓肿、支气管扩张、肺结核空洞并感染、化脓性肺炎等。伴皮肤粘膜出血，见于血液病、流行性出血热、钩端螺旋体病肺出血型、风湿病等。伴黄疸、见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。【病史采集要点】一、咳嗽与咳痰 1发病与病程 咳嗽、咳痰起病急缓，是突发性还是渐进性，是持续性还是间歇性。病程的长短，是急性还是慢性。慢性咳嗽与季节及气候的关系。 2咳嗽发生有无诱因。咳嗽程度是轻还是重，是一声声咳还是连续性、发作性剧咳。咳嗽的音色、音调。咳嗽与嗅到异常气味是否有关。 3咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有无特殊气味、痰中是否带有血、血的数量、血的性状。痰量多时，痰液是否有分层现象。 4咳嗽与体
13、位的变化是否有关系，何种体位时咳嗽、咳嗽痰加重。昼夜间咳嗽、咳痰有无变化。 5伴随症状 是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、杵状指（趾）、排尿异常、水肿、高血压、心律失常、哮鸣音、昏迷等。 6相关病史 呼吸系统、心血管系统疾病过敏性疾病史、药物服用史、家庭病史以及职业、居住地、生活环境和吸烟史。二、咯血 1发病年龄 青壮年咯血应考虑肺结核、支气管扩张症、风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上应考虑肺癌；有长期大量吸烟者，要高度警惕肺癌。 2发病与病程 咯血是突然发生还是逐渐出现，是持续性还是间歇性。咯血时间的长短。 3咯血的性质 首先要明确是咯血还是呕血，是咳嗽时咯出血还是呕吐时呕出血，是否是鼻出血。有无牙龈出血。咯出血的颜色、形状，咯出的血是鲜红色还是暗红色、铁锈色，是泡沫样还是粘稠状。咯出的血是混有痰液还是混有食物。 4咯血的量 应了解每天咯血的量，是小量、中量还是大量，还是痰中带血。还应了解一次咯血的数量。发病以来每天咯血的情况。 5伴随症状 有无发热、胸痛、黄疸、皮肤粘膜出血、咳嗽、咳痰以及咳嗽的性质和痰的数量和性状。（兰大二院肾内科 王俭勤）-