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1、电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势王才有王才有卫生部统计信息中心卫生部统计信息中心2010-5-2220102010年计算机世界年计算机世界“新卫生论坛新卫生论坛”系列之一系列之一内容内容1.电子病历发展的新环境电子病历发展的新环境历史机遇历史机遇2.电子病历发展的新动向电子病历发展的新动向快速发展的问题快速发展的问题3.医院信息化发展的新方法医院信息化发展的新方法4.信息标准化的新要求信息标准化的新要求5.推进电子病历应用的新策略推进电子病历应用的新策略l20042004年年1 1月月2020日，美国总统日，美国总统George W.BushGeorge W.Bus
2、h在美国众议院发在美国众议院发表国情咨文表国情咨文确保大多数美确保大多数美国人在今后国人在今后10 年内拥有电子健年内拥有电子健康记录。康记录。1.1 六年前六年前电子病历以是热点电子病历以是热点1.2 六年后六年后新医改驱动电子病历新医改驱动电子病历深化医药卫生体制改革的意见（2009-2020）建立实用共享的医药卫生信息系统；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作；积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。关于公立医院改革试点的指导意见（2010-2011）以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，提高管理和服务水平。研究
3、制订医疗机构内部信息管理的规定和标准，充分利用现有资源逐步建立医院之间、上级医院和基层医疗卫生服务机构之间、医院和公共卫生机构、医保经办机构之间的互联互通机制，构建便捷、高效的医院信息平台。医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排（16项重大任务之一：加强公立医院内部管理）优化诊疗流程，推广预约诊疗，实行检查结果互认，缩短群众就医等候时间；拟定全国统一的医院电子病历标准和规范，加快推进医院信息化建设；加强成本核算和控制；规范公立医院临床检查、诊断、治疗、用药行为。20062007200820092010启蒙阶段标准形成推进实施1.2.11.2.1 电子病历不断从盲动走向理性电子病历不断
4、从盲动走向理性电子病历标准研究会筹备委员会卫生部信息标准专业委员会电子病历基本规范卫生系统电子认证服务管理办法电子病历基本架构与数据标准检验结果互操作规范卫生部信息标准专业委员会POC加拿大infoway1.3 六年后六年后美国经济形势驱动电子病历美国经济形势驱动电子病历世界经济形势，受金融、房地产和就业三大市场的三重打击，发展低迷，各国政府孤注一掷救助金融市场危机，然而信任和信贷危机并未就此结束。联合国发布2009年世界经济报告，全球经济增幅1%。ReportBuyer,predictsthattheglobalmarketforElectronic health records(EHRs)
5、from2007-2012willgrowatafive-yearcompoundannualgrowthrateof23.8%.$192亿预算:CMS使用$172亿，刺激医生和医院使用电子病历和其他卫生信息化应用；卫生信息化协调办公室使用$20亿，以贷款或课题方式，推进区域信息中心和试点应用。每个医生可以获取到4-6万美元，而每个医院可以获得1100万。1.3.1 美国美国2009年经济复苏刺激计划：促卫年经济复苏刺激计划：促卫生信息技术应用刺激计划生信息技术应用刺激计划8/31胡萝卜加大棒政策9/31Meaning for use质量，安全，效率和公平质量，安全，效率和公平10/31CPO
6、E知识库药品配伍禁忌患者病史11/31Meaning for use患者与家庭参与健康管理患者与家庭参与健康管理患者获取检验报告，药品清单，过敏清单等信息12/31Meaning for use医疗服务协同医疗服务协同医院之间关键信息交换共享检验报告药品清单，过敏清单等信息13/31Meaning for use公共卫生公共卫生检验报告接种报告症状监测报告14/31Meaning for use患者信息安全与隐私保护患者信息安全与隐私保护HIPPA遵循提供透明数据今年今年5月月4日美国卫生部长西贝利厄斯与副总统拜登召开新闻发布会，日美国卫生部长西贝利厄斯与副总统拜登召开新闻发布会，宣布为全国宣
7、布为全国15个社区卫生信息化示范区提供个社区卫生信息化示范区提供2.2亿美元预算。亿美元预算。16/31TheCommunitieswillusehealthITresourceswithintheircommunityasafoundationforbringingdoctors,hospitals,communityhealthprograms,federalprogramsandpatientstogethertodesignnewwaysofimprovingqualityandefficiencytobenefitpatients.2 电子病历电子病历发展新动向发展新动向n 技术技术
8、新发展新发展n 问题问题新认识新认识n 思路思路新转变新转变2.1 技术技术新发展新发展n新内容新内容：人工录入（键盘输入、扫描、语音）、：人工录入（键盘输入、扫描、语音）、数字采集设备（物理、化学）；数字采集设备（物理、化学）；(患者诊疗活患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理应当纳入电子病历系统管理)n新范围新范围：空间（跨机构和跨区域的要求），时：空间（跨机构和跨区域的要求），时间（延续性，终生记录间（延续性，终生记录LRSLRS）。
9、）。n新学科新学科：信息学（本体论、语义网、人工智能）：信息学（本体论、语义网、人工智能）、密码学、知识管理、管理学。、密码学、知识管理、管理学。1.2 发展中的新问题发展中的新问题1 1 合法性问题：提出电子签名要求，合法性问题：提出电子签名要求，CACA问题，与问题，与电子商务应用的区别。电子商务应用的区别。2 2 弱点要解决弱点要解决n 纸质优点如何实现：熟悉、便于携带纸质优点如何实现：熟悉、便于携带n 一纸在手，永不宕机，一纸在手，永不宕机，记录灵活，特别记录灵活，特别是记录主观随意性和叙述性信息，是记录主观随意性和叙述性信息，翻阅翻阅和浏览方便和浏览方便n3.EMR3.EMR适度发展
10、（混合式电子病历适度发展（混合式电子病历HybridHybrid CapCap）OnecommoncomplaintabouttraditionalEMRsystemsisthatdoctorshavetotypetheirnotesintothesystemeitherduringorafterappointments,spendingmoretimeinteractingwiththeircomputersthanwiththeirpatients.JohnStamm,officeITmanagerfortheChildrensRespiratoryandCriticalCareSpeci
11、alistsinMinneapolis,MN.引用电子病历的目的是提高效率，降低查处和提高服务质量，但是使用电子病历系统后是不是导致这样问题：医生把更多时间花费在与计算机交互，而不是与病人交流？医生不应变成高级录入员？n大量医生抱怨：EMR系统使他们不得不在屏幕上翻来翻去的使用下拉菜单和选择框，因而影响临床流程和干扰与患者了沟通；n医生视觉注意力更多转移到显示器，既对患者不尊重，同时失去了捕捉了患者表情信息的机会。n研究表明，使用计算机后会对检查室医生结果判断会产生副作用，为此医生不得不在检查时先记在纸上，然后录入。1.3 认识的新转变认识的新转变n在应用目的上，从面向业务的临床应用，向面在应
12、用目的上，从面向业务的临床应用，向面向服务对象的健康管理方向发展；向服务对象的健康管理方向发展；n在应用范围上，从面向一次、一点应用，向协在应用范围上，从面向一次、一点应用，向协同服务、远程医疗、同服务、远程医疗、LRS应用发展；应用发展；n在发展模式上，从无序向规范化化和标准化方在发展模式上，从无序向规范化化和标准化方向发展（卫生部标准与规范）；向发展（卫生部标准与规范）；n在发展重点上，从注重数据收集，向资源开发在发展重点上，从注重数据收集，向资源开发利用发现转变。知识管理应用，闭环应用（药利用发现转变。知识管理应用，闭环应用（药品闭环实现品闭环实现ADEs 从千分之从千分之3.5%下降到
13、下降到 0.52）。）。3 医院信息化新发展医院信息化新发展单一应用单一应用信息孤岛信息孤岛数据接口与消息交换数据接口与消息交换平台建设平台建设3.1 应用向高层次发展（应用向高层次发展（Learning）体检系统体检系统患者标识患者标识身高身高体重体重 实验室实验室患者标识患者标识检验结果检验结果 医嘱医嘱患者标识患者标识药品药品剂量剂量数据抽取转换装载数据数据 仓库仓库OLAP用于分析处理和数据挖掘的结构化数据OLTP患者患者 标识标识 检验报告检验报告身高身高体重体重 药品药品&剂量剂量 数据数据 存储库存储库药品知识库药品知识库+结果结果警示警示CISCIS开环-闭环交互-共享3.2
14、信息资源利用从交换向整合发展信息资源利用从交换向整合发展C1D1单一应用交换共享QC:抗菌素使用情况ERP:人财物产供销资源集成数据资源中心ERPOrderEntryQCERPOrderEntryERPQC一数一源EMR/CDRODSDWCPOE信息报表报告患者服务患者业务规则病历索引消息结构安全规则数据隐私规则数据配置数据医院管理者医生药房系统药剂师门诊收费护士PACS医生LIS医生患者历史记录链接服务SOA服务服务通讯总线公共服务患者注册医生注册科室注册术语注册CISMIS基于平台应用集成平台与存储应用系统3.3 资源集成促进基于平台应用发展资源集成促进基于平台应用发展EMR/CDRODS
15、CPOE信息报表报告患者服务患者医院管理者医生药房系统药剂师门诊收费护士PACS医生LIS医生3.4 资源整合迫切需要信息的标准化资源整合迫切需要信息的标准化电子病历基本架构与数据标准+其他标准HL7CDA病案室统计室标准化标准化患者标识患者标识身高身高体重体重业务活动类（14类）业务活动记录（57）模板（17）数据集标准（20）EMR01 病历概要EMR010001 患者基本信息MT01病历概要基础模版病历概要数据集EMR010002 基本健康信息EMR010003 卫生事件摘要EMR010004 医疗费用记录EMR02 门(急)诊病历。MT02门(急)诊病历基础模板门（急）诊病历数据集EM
16、R03 门(急)诊处方。MT03门(急)诊处方基础模门（急）诊处方数据集EMR04 检查检验记录。MT04检查检验记录基础模版检查检验记录数据集EMR05 治疗处置记录。MT05治疗处置-一般治疗处治疗处置-一般治疗处置记。MT06治疗处置-助产记录基治疗处置-助产记录数据集EMR06 护理记录。MT07护理-护理操作记录基护理-护理操作记录数据集。MT08护理-护理评估与计划护理-护理评估与计划数据EMR07 知情告知信息。MT09知情告知信息基础模版知情告知信息数据集EMR08 住院病案首页。MT10住院病案首页基础模版住院病案首页数据集。MT11中医住院病案首页基础中医住院病案首页数据集
17、EMR09 住院志。MT12住院志基础模版住院志数据集EMR10 住院病程记录。MT13住院病程记录基础模版住院病程记录数据集（一）。住院病程记录数据集（二）。住院病程记录数据集（三）EMR11 住院医嘱。MT14住院医嘱基础模版住院医嘱数据集EMR12 出院记录。MT15出院记录基础模版出院记录数据集EMR13 转诊（院）记录。MT16转诊（院）记录基础模转院记录数据集。转诊记录数据集EMR14 医疗机构信息。MT17医疗机构信息基础模版医疗机构信息数据集电子病历基本架构与数据标准（试行）电子病历基本架构与数据标准（试行）2009-124.信息标准化的新要求护理记录EMR0601生命体征测量
18、记录EMR0601044.1 电子病历层次结构电子病历层次结构数据结构层：1.临床文档（数据集）2.文档段（语境）3.数据组4.数据元4.2 电子病历信息模型电子病历信息模型信息模型：对病历信息结构的抽象表述。特意化后成为具体的病历。文档头：数据组12个（1级10个）文档体：数据据64个（1级16个）4.3 数据组概念数据组概念H.03人口学HR02.02.001性别代码 1.1 标识本人生理性别的代码HR02.03.001年龄（岁）0.1 人的生存年数，计量单位为岁HR02.04.001国籍代码 0.1 标识本人所属国籍的代码HR02.05.001民族代码 1.1 标识本人所属民族类别的代码
19、HR02.06.003婚姻状况类别代码1.1 本人当前婚姻状况类别的代码HR02.07.011.01职业编码系统名称 0.*标识职业编码系统的名称，如国标职业类别代码、传染病报告职业类别代码HR02.07.011.02职业代码0.*标识本人当前职业类别的代码HR02.08.001文化程度代码 0.1 标识本人受教育的最高程度类别的代码HR30.00.001出生日期 1.1 本人出生当天的公元纪年日期HR30.00.005出生地 0.1 出生时地址的详细描述，包括省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）、乡（镇、街道办事处）4.4 模版模版概念（信息模型领域实体化）概念（信息模型领域实体化）业
20、务活动业务活动记录记录 14+2类类 57+5项项业务业务表单表单CDA文档数据元允许值MT14住院医嘱基础模板H.01文档标识H.02服务对象标识H.08卫生服务机构H.09卫生服务者S.12诊疗过程记录EMR110001长期医嘱EMR110002临时医嘱H.01文档标识HR.01 文档标识-名称 1.1 SHR.02文档标识-类别代码0.1 SHR.03文档标识-管理机构名称1.1 HR.04文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）0.1 HR.05文档标识-号码 0.1 HR.06文档标识-生效日期 1.1 HR.07文档标识-失效日期 0.1 数据组模板住院医嘱数据集模板17个数据集
21、20个）业务活动记录57个76数据组465数据元76代码4.5 基本架构与数据标准基本架构与数据标准开发思路开发思路4.6 HL7 CDA34引用：HL7Taiwan协会秘书长范士展ASTMCCR用药史用药史过敏史过敏史医疗保险医疗保险.HL7CCDHL7CDA4.6.1 HL7 CDA 特征特征n永久性永久性(Persistence)：依托依托XML技术规范结构，可以文档方式技术规范结构，可以文档方式永久储存，而不是一次性使用，具有支持病历档案管理的特性。永久储存，而不是一次性使用，具有支持病历档案管理的特性。n管理性管理性(Stewardship)：含版本控制机制，能追踪记录对文档的：含版
22、本控制机制，能追踪记录对文档的取代，附加等处理方式；取代，附加等处理方式；n鉴别性鉴别性(Potential for authentication)：具有所有者和创作者标：具有所有者和创作者标识，支持电子签章。识，支持电子签章。n关联性关联性(Context)：以：以文档为导向，强调字段的语境相关性，能文档为导向，强调字段的语境相关性，能灵活满足各种临床描述灵活满足各种临床描述。n完整性完整性(Wholeness)：CDA R2的结构分成的结构分成Header、Body、Entry、Reference等四个层级，可完整表达各项字段内容。等四个层级，可完整表达各项字段内容。n可读性可读性(Human readability)：CDA R2可可呈现出与纸质病历相同呈现出与纸质病历相同样式，以满足人的阅读习惯；与能实现编码满足数据分析处理的样式，以满足人的阅读习惯；与能实现编码满足数据分析处理的需要。需要。5 推进电子病历应用的新策略推进电子病历应用的新策略Thank you