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1、患者：陈某某患者：陈某某，女，女，73岁，无职业岁，无职业汉族，已婚，汉族，已婚，出生地：广东，出生地：广东，病史陈述者：本人病史陈述者：本人 入院日期：入院日期：2012-4-6 21:10记录日期：记录日期：2012-4-6 21:30 简要病史简要病史2012-4-111第1页/共30页简要病史现病史 患者与4年前无明显诱因下出现胸前区闷痛不适，伴心悸持续数秒至数分钟不等，无向他处放射，无恶心、呕吐，曾与我院就诊确诊为“冠心病”，未规律治疗，2天前上述症状自发加重，伴上腹部灼热痛,气促、有咳嗽咳少许粘液痰，并双下肢2012-4-112第2页/共30页 浮肿，遂于白蕉医院输液治疗，疗效欠佳
2、，今为求进一步治疗，入我院，起病来，精神胃纳欠佳，2便正常 既往史：高血压病史4年，血压最高达190110mmHg,冠心病4年 曾有“慢性支气管炎”“慢性胃炎”个人史：戒烟2年，22岁结婚，否认家族遗传病史 简要病史简要病史2012-4-113第3页/共30页入院体检入院体检T 36.5 P 90次分 R 20次分 BP16094mmHg神清，急性面容，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心律不齐，早搏，心界扩大，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，双下肢凹陷性水肿2012-4-114第4页/共30页辅助检查辅助检查实验室检查 CO2升高 BUN升高 GLV升高 CRP、CR、UA 升高 CKMB 升高
3、RBC、HGB、HCT升高 LYM%、MCHC低2012-4-115第5页/共30页2012-4-116第6页/共30页2012-4-117第7页/共30页辅助检查心电图 窦性心律，频发性室性早搏2012-4-118第8页/共30页2012-4-119第9页/共30页入院诊断入院诊断 1.冠心病、心绞痛 心律失常、频发性早搏 心功能四级 2.高血压3级（极高危组）3.肺部感染？2012-4-1110第10页/共30页护理诊断护理诊断P1P1：疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。P2:P2:潜在并发症：水电解质紊乱。P3P3：潜在并发症：心力衰竭。P4P4：潜在并发症：猝死。P5P5：有便秘的危险
4、与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。2012-4-1111第11页/共30页P6P6：气体交换受损 与肺部感染、冠心病有关。P7:P7:活动无耐力 与心肌氧供需失调有关。P8P8：睡眠形态紊乱 与环境的改变，疼痛有关。P9:P9:有皮肤完整性受损的危险 与病人年岁已高，双下肢浮肿、长期卧床有关。2012-4-1112第12页/共30页护理目标1，患者主述胸痛次数减少，程度减轻患者主述胸痛次数减少，程度减轻2，患者能自诉胸闷、气促程度减轻；患者能自诉胸闷、气促程度减轻；3，a.短期：患者入院一周内自诉活短期：患者入院一周内自诉活 动耐力增加，可动耐力增加，可 在床上活动；在床上活动；b长期：患
5、者活动自如，活动时心率、血压正常，长期：患者活动自如，活动时心率、血压正常，无明显不无明显不 适。适。4，病人主诉能很快入睡，睡眠状态良好，病人主诉能很快入睡，睡眠状态良好2012-4-1113第13页/共30页5，患者很少发生压疮或无压疮。，患者很少发生压疮或无压疮。6，能描述预防便秘的措施，不发生便秘，能描述预防便秘的措施，不发生便秘.7能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染发生。避免感染发生。8定期检查肾功能、监测水电解质变化，不发生或很少定期检查肾功能、监测水电解质变化，不发生或很少发生水电解质紊乱发生水电解质紊乱9 病人不发生心力衰竭
6、，若发生能及时得到抢救。病人不发生心力衰竭，若发生能及时得到抢救。1010病人不发生猝死，如出现猝死能得到及时抢救。病人不发生猝死，如出现猝死能得到及时抢救。2012-4-1114第14页/共30页P1P1：疼痛：胸痛：疼痛：胸痛措施：措施：1.休息与活动；心绞痛发作时应立即停止一休息与活动；心绞痛发作时应立即停止一切活动卧床休息切活动卧床休息 2.心理护理；安慰病人，解除紧张不安情绪，心理护理；安慰病人，解除紧张不安情绪，减轻心肌耗氧减轻心肌耗氧 3.吸氧吸氧 4.疼痛观察；评估疼痛部位，性质，程度，疼痛观察；评估疼痛部位，性质，程度，持续时间。观察病人与无面色苍白，恶心，呕吐等持续时间。观
7、察病人与无面色苍白，恶心，呕吐等 5.用药护理用药护理 6.减少和避免诱因减少和避免诱因2012-4-1115第15页/共30页P2P2：气体交换受损：与肺部感染、冠心病有关：气体交换受损：与肺部感染、冠心病有关措施：措施：1.遵医嘱予以氧气吸入；遵医嘱予以氧气吸入；2.环境与休息：安静洁净，适当开窗环境与休息：安静洁净，适当开窗 通风；衣着宽松，盖被通风；衣着宽松，盖被 轻软，端坐卧位；轻软，端坐卧位；2012-4-1116第16页/共30页 3.加强病情观察：呼吸困难的类型、程度，加强病情观察：呼吸困难的类型、程度，监测氧饱和度和动脉血气监测氧饱和度和动脉血气 变化；变化；4.加强心理护理
8、，缓解病人的紧张情绪；加强心理护理，缓解病人的紧张情绪；5.保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅；2012-4-1117第17页/共30页P3:P3:活动无耐力：与心肌氧供需失调有关活动无耐力：与心肌氧供需失调有关措施：措施：1.评估活动耐力，确定既往活动的类型评估活动耐力，确定既往活动的类型 强强度、持续时间和耐受力；度、持续时间和耐受力；2.制定活动目标和计划，可遵循卧床制定活动目标和计划，可遵循卧床 休息休息床床边活动床床边活动病室内活动病室内活动病室病室 外活动外活动上下楼梯的活动步骤进行；上下楼梯的活动步骤进行；3.监测活动过程中的反应，一旦出现监测活动过程中的反应，一旦出现 不适，立即停
9、止活动，就地休息；不适，立即停止活动，就地休息；4.协助指导病人生活自理；协助指导病人生活自理；2012-4-1118第18页/共30页P4P4：睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱 与环境的改变、疼痛有关与环境的改变、疼痛有关 措施：1.1.加强病房管理，创造良好睡眠环境 2.2.加强病人的心理护理，嘱咐家属多陪伴病人 3.加强病人的医疗护理和生活护理减轻疼痛，必要时运用止痛剂 4.运用音乐，按摩等方式促进病人入睡 2012-4-11192012-4-11第19页/共30页措施：措施：1.保持床单位清洁、平整、干燥；保持床单位清洁、平整、干燥；2.根据情况使用气垫床根据情况使用气垫床 3.定时协助其更
10、换体位；定时协助其更换体位；4.保持皮肤干燥、清洁，及时更换衣物；保持皮肤干燥、清洁，及时更换衣物；5.对压疮好发部位加强按摩。对压疮好发部位加强按摩。6.抬高下肢。抬高下肢。P5P5：有皮肤完整性受损的危险：与病人年岁已高、水肿、长期卧床有关：有皮肤完整性受损的危险：与病人年岁已高、水肿、长期卧床有关2012-4-1120第20页/共30页措施：措施：1.评估排便情况；评估排便情况；2.加强饮食指导；加强饮食指导；3.协助其养成床上排便的习惯；协助其养成床上排便的习惯；4.指导病人及家属腹部按摩；指导病人及家属腹部按摩；5.必要时遵医嘱使用缓泻剂。必要时遵医嘱使用缓泻剂。P6P6：有便秘的危
11、险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关：有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关2012-4-1121第21页/共30页P8:P8:潜在并发症：水电解质紊乱。潜在并发症：水电解质紊乱。1 1服药治疗高尿酸，观察药物的疗效与不良反应；服药治疗高尿酸，观察药物的疗效与不良反应；2 2监测肾功能、水电解质变化；监测肾功能、水电解质变化；3 3告知病人要低嘌呤饮食。告知病人要低嘌呤饮食。2012-4-11222012-4-11第22页/共30页措施：措施：1.休息体位：半坐卧位休息体位：半坐卧位 2.给氧给氧 3.建立静脉通道，遵医嘱正确用建立静脉通道，遵医嘱正确用 药并观察药物的疗效与不
12、良反应；药并观察药物的疗效与不良反应；4.密切观察患者病情，注重主诉，出现异常密切观察患者病情，注重主诉，出现异常及时抢救及时抢救P9P9：潜在并发症：心力衰竭：潜在并发症：心力衰竭2012-4-1123第23页/共30页P10P10：潜在并发症：猝死：潜在并发症：猝死措施:1.:1.加强巡视，密切观察病情，倾听患者主诉，如有无胸闷，气促不适 2.2.心电血压监护，密切监测心电血压变化 3.3.遵医嘱用药并告知患者及家属的注意事项 和不良反应 4.4.嘱家属留陪客一人，加强看护 5.5.嘱患者绝对卧床休息 6.6.完善相关检查，如定期复查电解质及床边心 电图等2012-4-1124第24页/共
13、30页护理评价1，患者自述胸痛次数减少，程度减轻，患者自述胸痛次数减少，程度减轻。2，患者，患者4月月10日查体双肺呼吸音粗仍可闻及湿性啰音日查体双肺呼吸音粗仍可闻及湿性啰音。3，4月月10日患者自诉活日患者自诉活 动耐力增加。动耐力增加。4，病人主诉睡眠状态有所改善。病人主诉睡眠状态有所改善。5，患者无压疮形成，皮肤完整。，患者无压疮形成，皮肤完整。6，患者排便正常，暂无便秘发生。，患者排便正常，暂无便秘发生。8，4月月12日前未发生电解质紊乱日前未发生电解质紊乱9 9，暂无心力衰竭及猝死发生，病情渐平稳。，暂无心力衰竭及猝死发生，病情渐平稳。2012-4-1125第25页/共30页1.1.
14、积极治疗原发疾病：如高血压，高脂血症等2.2.合理调整饮食：适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物，以低盐低脂丰富维生素为饮食原则。3.3.避免各种诱发因素：如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染、冷热刺激等。健康指导健康指导2012-4-1126第26页/共30页5.5.按医嘱服药：随身常备药物，以防发生意外.6.6.指导患者及家属学会简易应急措施 7.7.定期门诊随访4.4.注意劳逸结合：当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压及心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。2012-4-1127第27页/共30页护理病程 4月月11日日 患者胸闷、心悸较之前好转，今早低热、无畏患者胸闷、心悸较之前好转，今早低热、无畏寒，告知病人要多饮水。寒，告知病人要多饮水。BP(130/60)mmHg、HR 75次每分、次每分、R20次每分，双下肢不肿。次每分，双下肢不肿。UA升升高，建议低嘌呤饮食、监测肾功能、监测水电解质高，建议低嘌呤饮食、监测肾功能、监测水电解质变化、口服别嘌醇等。变化、口服别嘌醇等。2012-4-11282012-4-11第28页/共30页2012-4-1129第29页/共30页2012-4-112012-4-1130感谢您的观看！第30页/共30页