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1、衰老是一个自然的过程衰老是一个自然的过程第1页/共46页内内 容容围绝经期概述围绝经期病理生理和内分泌的变化临床表现围绝经期的分期和鉴别诊断围绝经期的激素补充治疗第2页/共46页青春期40岁最后一次月经绝经1年60-65岁生命停止绝经前期绝经后期围绝经期绝经过渡期围绝经期（peri-menopause）概念（WHO）World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;19
2、96第3页/共46页围绝经期概念围绝经期概念围绝经期 12个月个月绝经过渡期 绝经后期FMP回顾性概念起始日期与绝经过渡期相同结束日期为最后一次月经后一年但如11个月又来月经仍属绝经过渡期第4页/共46页围绝经期的流行病学研究围绝经期的流行病学研究World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;1996世界范围内女性自然绝经年龄为4555岁绝经女性占总人口的比例逐年增
3、加中国是增加最显著的地区之一第5页/共46页人口统计资料（人口统计资料（2005）12.88合计0.012509810331995+0.060.030.091104047851582590-940.210.120.3336107204755658285-890.530.390.92899786613215611080-840.910.801.7115448713568429017175-791.361.322.6823092822402745495570-741.641.683.3227792928616656409565-691.922.023.9332579134251966831060-
4、642.622.725.3444501446242190743555-593.623.677.28614170622759123692950-54女男总数女男总数年龄百分比人口数 第6页/共46页绝经人口（绝经人口（20052005年）年）中国人口总数 1,300,000,00050岁以上所占比例:12.88%绝经人口约:167,440,000平均绝经年龄 国外：48-51岁 北京：49.43.4岁Ying Li,Qi Yu,Liangkun Ma,et al.Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence f
5、actorsduring menopausal transition and postmenopause in Beijing city.Maturitas 61(2008)2382422008)238242第7页/共46页内内 容容围绝经期概述围绝经期病理生理和内分泌的变化围绝经期的分期 围绝经期的激素补充治疗围绝经期的激素补充治疗第8页/共46页围绝经期的病理生理变化围绝经期的病理生理变化卵巢的改变40岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留残留卵泡对FSH和LH反应逐渐降低，直至完全丧失反应内分泌的变化World Health Organization.Research on the men
6、opause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;1996group.Geneva:WHO technical report series 866;1996第9页/共46页妇女一生中卵巢内卵泡数量的变化妇女一生中卵巢内卵泡数量的变化孕周出生绝经青春期数目（百万卵原细胞卵原细胞卵母细胞卵母细胞卵原细胞卵原细胞的发生的发生第10页/共46页生理和绝经期卵巢生理和绝经期卵巢窦状卵泡窦状卵泡原始卵泡原始卵泡次级卵泡次级卵泡排卵前卵泡排卵前卵泡排出的卵子排出的卵子闭锁
7、卵泡闭锁卵泡初级卵泡初级卵泡残余卵巢组织残余卵巢组织第11页/共46页围绝经期的内分泌变化围绝经期的内分泌变化垂体激素FSH：波动性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮基本不变,游离睾酮指数上升第12页/共46页绝经前后激素水平的对比绝经前后激素水平的对比Burger HG.Medicin 2006;34(1):Burger HG.Medicin 2006;34(1):27-30 27-30 FSHLH雌二醇雌酮孕酮绝经前绝经前绝经后绝经后第13页/共46页自围绝经期开始雌激素水平下降自围绝经期开始
8、雌激素水平下降.0 35 50雌激素雌激素第14页/共46页绝绝经经前前后后激激素素水水平平的的对对比比FSH 与症状的相关性比E2水平好FSH 15-20一般排除更年期症状 E2 7天）规律从可变到规律月经周期直至死亡b4年a1年可变可变持续时间围绝经期晚期早期*晚期*早期晚期峰期早期绝经期绝经过渡期生育期名称211 2345期别*可有突出的血管运动症状可有突出的血管运动症状Stages of Reproductive Aging Workshop.Menopause 2001.第18页/共46页围绝经期分期（初步共识）围绝经期分期（初步共识）FSHFSH FSH正常 FSH内分泌 最后一次
9、月经期（FMP）0无闭经12月跃过2个周期和闭经期（60天）2次周期长度改变（与正常周期相差7天）规律从可变到规律月经周期直至死亡b4年a1年可变可变持续时间围绝经期晚期早期*晚期*早期晚期峰期早期绝经期绝经过渡期生育期名称211 2345期别*可有突出的血管运动症状可有突出的血管运动症状第19页/共46页围绝经期月经紊乱 骨质疏松泌尿生殖道及皮肤萎缩血脂改变、心血管疾病FMP40岁岁血管舒缩症状绝经后一年围绝经期临床表现第20页/共46页围绝经期临床表现围绝经期临床表现异常子宫出血血管舒缩症状性功能降低、抑郁月经前期综合征(PMS?)和乳房疼痛阴道干燥/性交困难围绝经期尿失禁高雄血症？其他
10、骨质疏松和骨折骨质疏松和骨折 血脂升高和心脑血管疾病血脂升高和心脑血管疾病 老年痴呆老年痴呆近期表现长期后果World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;1996第21页/共46页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断-病史：-体格检查：全身及妇科检查-辅助检查：FSH、LH、E2-诊断 超声：排除妇科疾病 分段诊刮及子宫内膜病理检查-排除子宫内膜病变 影像学：骨密度测定
11、：排除骨质疏松鉴别诊断-心血管疾病-泌尿生殖器官器质性病变-精神疾病-甲状腺疾病围绝经期综合征症状复杂，对其主要症状应予正确估计，围绝经期综合征症状复杂，对其主要症状应予正确估计，并能对器质性病变及早予以鉴别诊断并能对器质性病变及早予以鉴别诊断第22页/共46页二起二落二起二落19401950196019701980199020002010单E:子宫内膜癌风险WHI激素的应用ETHRTHERS HERS IIMWS时间窗起始时机的重要性第23页/共46页Salpeter S R et al.t J Gen Intern Med 2004;19:791-804.时间窗时间窗：何时一级预防？时间窗
12、：何时一级预防？第24页/共46页几种常见雌激素制剂的比较几种常见雌激素制剂的比较雌激素雌激素制剂制剂戊酸雌二醇戊酸雌二醇微粒化雌二微粒化雌二醇醇结合雌激素结合雌激素己烯雌酚己烯雌酚类型类型人体雌激素人体雌激素人体雌激素人体雌激素动物雌激素动物雌激素合成非甾体激素合成非甾体激素代谢代谢E2V E2+VE2 E1 E3V CO2+H2O E2 E1 E3成分较多，代成分较多，代谢过程复杂谢过程复杂代谢复杂代谢复杂优缺点优缺点微粒化快速溶解微粒化快速溶解酯化平缓转变成酯化平缓转变成17-雌二醇，避免出雌二醇，避免出现雌二醇高峰浓度现雌二醇高峰浓度微粒化可快微粒化可快速溶解，但会速溶解，但会出现非生
13、理性出现非生理性高峰，引起不高峰，引起不良反应良反应药理和临床作药理和临床作用尚未完全清用尚未完全清楚楚增加后代阴道癌增加后代阴道癌发生的危险性，发生的危险性，多数国家已多数国家已禁用，并有相对禁用，并有相对多的恶心和其他多的恶心和其他胃肠道副作用胃肠道副作用第25页/共46页性激素在妇产科临床的应用性激素在妇产科临床的应用-性激素应用模式性激素应用模式 单雌激素雌、孕激素复合 -序贯合用：模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素1014天。-联合并用：每日合并应用雌、孕激素。单孕激素选择性组织特异性雌激素受体调节剂，即替勃龙，每日连续应用。第26页/共46页孕激素补充疗孕激素补充疗法
14、法单纯雌激素补单纯雌激素补充疗法充疗法雌孕激素周期雌孕激素周期序贯疗法序贯疗法1 1天天2828天天1414天天1111天天雌孕激素连续雌孕激素连续序贯疗法序贯疗法雌孕激素连续雌孕激素连续联合疗法联合疗法2424天天MPA10mg/d 5dEV 1mg/dEV 1mg/dMPA4-6mg/d 10-14dMPA4-6mg/d 14d EV 1mg/dEV 1mg/dMPA2-4mg/d2121天天性激素在妇产科临床的应用-性激素应用模式 第27页/共46页1单用孕单用孕激素激素2单用雌单用雌激素激素3雌孕激素雌孕激素周期治疗周期治疗围绝经期治疗方案选择原则围绝经期治疗方案选择原则4雌孕激素雌孕
15、激素合并治疗合并治疗第28页/共46页治疗方案选择原则1单用孕激素单用孕激素围绝经期首选治疗周期使用，用于调整围绝经早期卵巢衰退过程中出现的月经问题第29页/共46页治疗方案选择原则2单用雌激素单用雌激素戊酸雌二醇片(补佳乐)12 mg/d结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d连续应用适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女第30页/共46页治疗方案选择原则3 3雌孕激素雌孕激素周期治疗周期治疗适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不能撤退出血者雌孕激素周期治疗复方制剂克龄蒙芬吗通雌孕激素周期治疗第31页/共46页4口服避孕药口服避孕药治疗方案选择原则适用于
16、尚未绝经，有避孕要求，月经不规律者第32页/共46页国际绝经协会（IMS）对绝经后激素治疗和中年女性健康预防策略的最新建议Climacteric 2011;14:30220第33页/共46页指导原则指导原则uHRT应该是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略(包括关于饮食、运动、戒烟和限酒)中的一部分。u在没有明确应用适应症时，如雌激素不足导致的明显症状和身体反应，不建议使用HRT。u绝经后HRT不是一个给予标准女性的单一的疗法。uHRT必须根据临床症状，预防疾病的需要，个人及家族病史，相关试验室检查，女性的偏好和期望做到个体化治疗。第34页/共46页指导原则指导原则u45岁以前，尤其是40岁
17、以前，自然发生的或医源性导致绝经的妇女，是心血管疾病和骨质疏松症症的高危人群，并易于发生情感问题和痴呆。u应用HRT可能可以减轻这些风险，但是这方面的证据还是有限的。uHRT可以减轻绝经症状和保持骨密度，建议至少一直用到平均的绝经年龄。过早绝经第35页/共46页指导原则指导原则u没有理由强制性限制HRT使用时限。是否继续HRT治疗取决于具有充分知情权的医患双方的审慎决定，并视患者特殊的目的或对后续的风险与收益的客观评估而定。u只要女性能够获得症状的改善，并且了解自身情况及治疗可能带来的风险，就可以选择HRT。她们也可以有几年时间中断HRT，但绝经症状可能会持续多年，她们应该给予最低有效的治疗剂
18、量。治疗的时间第36页/共46页指导原则指导原则uHRT的用药量应该控制在最低有效量。与之前广泛应用剂量相比剂量更低的HRT治疗，可以有效减轻绝大部分女性绝经症状并且维持生存质量。u低剂量HRT在骨折，癌症风险和心血管应用方面上的长期数据还是欠缺的。剂量第37页/共46页指导原则指导原则uHRT的安全性很大程度上取决于年龄。u围绝经期女性使用HRT的风险收益情况是与年龄更大妇女使用HRT不同的。年龄因素u年龄小于60岁的女性不应过度关注HRT的安全性问题。新的数据和对以往研究结果根据妇女年龄重新分析表明，对绝大多数女性，有明确指征情况下，在绝经的前几年便开始HRT，则潜在益处比潜在风险要多。安
19、全性考虑第38页/共46页指导原则指导原则u总体来说，在有子宫的所有妇女中，全身系统雌激素治疗中应该加入孕激素，以防止子宫内膜增生或是内膜癌。u用于缓解泌尿生殖道萎缩的低剂量阴道雌激素治疗，可被全身吸收，但雌激素还达不到刺激内膜的水平，所以无需同时给予孕激素。孕激素类，使用原因第39页/共46页指导原则指导原则uWHI和其他研究强烈建议是HRT的孕激素成分而不是雌激素对乳腺癌的发生更重要。所以出于安全考虑而将孕激素的剂量降至最低的做法是审慎的，在不久的将来，孕激素也许会被SERMs替代，这种方法不会对乳腺产生副作用，但同时抑制内膜的增生。孕激素类，安全性考虑第40页/共46页HRT与不良反应与
20、不良反应u不同国家的乳腺癌发病率不尽相同，因此现有的数据并不是适用所有地区。乳腺癌与绝经后HRT的相关性程度还存在很大争议。u女性应当放心的是到与HRT有关的可能增加的乳腺癌风险是很小的（少于每年0.1%，或者说是发生率小于每年每1000人中有一人），并小于由生活方式因素如肥胖，酗酒所带来的风险。乳腺癌第41页/共46页国际绝经学会国际绝经学会(IMS)(IMS)(2007)(2007)n关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论n目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone
21、 Therapy Climacteric 2007:10:181-194WHO 1998 医学科学国际组织顾问委员会医学科学国际组织顾问委员会分类分类发生率发生率 (P P)很常见很常见P P 1/10 1/10常见常见1/100 1/100 P P 1/10 1/10少见少见1/1000 1/1000 P P 1/100 1/100罕见罕见1/10000 1/10000 P P 1/1000 1/1000极罕见极罕见P P 1/10000 1/10000第42页/共46页HRT与不良反应与不良反应u来自WHI的随机对照数据显示，初次使用HRT的患者中在5-7年内不会增加乳腺癌风险。u来自于WHI和护士健康研究的数据表明：分别给予长期的单一雌激素治疗7年或15年，不会增加北美女性的乳腺癌风险。u最近的欧洲观察性研究提示5年后风险是会增加的。乳腺癌第43页/共46页HRT的优点的优点和和潜在严重不良反应潜在严重不良反应uHRT仍然是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩最有效的方法u其他绝经相关关节和肌肉痛，情绪波动，睡眠障碍和性功能异常（如性欲减低）可以在HRT治疗期间改善。优点潜在严重不良反应u绝经后激素应用的风险研究主要集中在乳腺癌和子宫内膜癌，静脉血栓（肺栓塞或深静脉栓塞），卒中和冠脉事件。第44页/共46页谢 谢！第45页/共46页感谢您的观看！第46页/共46页