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1、概 述1、双重抗血小板的必要性；2、双重抗血小板药物获益与风险；3、重视抗血小板药物消化道并发症的防治；4、胃肠道高危风险患者的抗血小板药物选择第1页/共42页ACS抗栓的长期治疗 2008 ACCF/ACG/AHA专家共识第2页/共42页第3页/共42页第4页/共42页停用双重抗血小板药物是患者发生晚期支架血栓的主要原因发生支架血栓患者中抗血小板药物使用状况P风险是临床治疗的基本原则无无无无不不不不良良良良反反反反应应应应的的的的药药药药物物物物是是是是没没没没有有有有的的的的，获获获获益益益益远远远远大大大大于于于于风风风风险险险险 是是是是临临临临床床床床用用用用药药药药的的的的基基基基
2、本本本本原原原原则则则则。第6页/共42页急性冠脉综合征患者出血危险因素多变量分析第7页/共42页 识别出血高危患者评分结果说明：20分：极低危（出血率为3.1%）2130分：低危（出血率为5.5%）3140分：中危（出血率为8.6%）4150分：高危（出血率为11.9%）50分：极高危（出血率为19.5%）第8页/共42页抗血小板药物预防心脑血管事件获益大于风险目前服用阿司匹林的人群巨大美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万；PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万；60岁以上人群服用阿司匹林者占60%；中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者2005年10万，2008年为16万第9页
3、/共42页 ATC荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险获益（事件减少）风险（胃肠道出血）每1000例患者既往卒中/TIA患者急性卒中患者既往心肌梗死患者急性心肌梗死患者BMJ 2002;324;71-86第10页/共42页阿司匹林的获益远远大于风险阿司匹林的获益远远大于风险He J,et al.JAMA 1998;280:19305 1414心血管事件心血管事件/每每10001000名患者名患者121210108 86 64 42 20 02 2总死亡率总死亡率心血管性死亡心血管性死亡心梗心梗总卒中总卒中缺血性卒中缺血性卒中出血出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发
4、作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月 第11页/共42页第12页/共42页氯吡格雷不良反应机理第13页/共42页抗血小板治疗与消化道损伤第14页/共42页扬长避短为最佳选择“择其善者而择其善者而 用之用之，其不善者而其不善者而 防之防之。”抗血小板治疗的抗血小板治疗的最佳方法最佳方法采用有效方式采用有效方式采用有效方式采用有效方式 预防和降低预防和降低 可能发生的不良反应，可能发生的不良反应，可能发生的不良反应，可能发生的不良反应，取得最佳获益风险比取得最佳获益风险比取得最佳获益风险比取得最佳获益风险比第15页/共42页第16页/共42页ACCF/ACG/AH
5、A2008专家共识第17页/共42页联合专家共识建议采取有效方式预防和降低联合专家共识建议采取有效方式预防和降低不良反应，取得最佳获益风险比不良反应，取得最佳获益风险比对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护策略包括高危出血风险的患者使用质子泵抑制剂和有溃疡史策略包括高危出血风险的患者使用质子泵抑制剂和有溃疡史的患者根除幽门螺杆菌。心脏科医师、消化科医师和社区医的患者根除幽门螺杆菌。心脏科医师、消化科医师和社区医师应紧密合作，认
6、真评估每一位患者的获益与风险平衡。师应紧密合作，认真评估每一位患者的获益与风险平衡。第18页/共42页最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症掌握适应症 10年心血管病风险6%-10%人群；尽量减少抗血小板药物联合应用时间对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。Hp检测有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为UBT，检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周，禁食6h，停用PPI至少7d。第19页/共42页消化道保护性治疗药物推荐ACCF/ACG/AHA2008专家共识第20页/共42页PPI降低上消化道出血风险第21页/共4
7、2页阿司匹林联合PPI治疗显著降低消化道溃疡出血风险第22页/共42页 阿司匹林+PPI阿司匹林+氯吡格雷！第23页/共42页抗血小板消化道副作用的处理急性消化道出血的治疗：停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。应用PPI静脉持续点滴。消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或外科手术治疗。输血的适应症：低血压、红细胞压积25%或血红蛋白80g/L。第24页/共42页成功止血后何时恢复抗血小板药物治疗？在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治
8、疗。对于高危人群，建议在内镜下止血加持续静脉输注PPI治疗，在3-7天内没有发生再出血，可恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。第25页/共42页 对于需要接受长期抗血小板药物治疗，而存在复发消化道并发症风险的高危患者如何进行抗血小板药物治疗？第26页/共42页既往指南建议第27页/共42页2006年ESC稳定性冠心病指南对CAPRIE研究的结论提出质疑由于阿司匹林剂量（325mg)并不是其最佳疗效剂量（75-150mg),GAPRIE研究中氯吡格雷的疗效可能被高估（over-estimated)第28页/共42页氯吡格雷出血事件发生率与小剂量阿司匹林相似第29页/共42页氯
9、吡格雷替代阿司匹林的安全性低于阿司匹林+埃索美拉唑第30页/共42页ACCF/ACG/AHA2008联合专家共识不推荐氯吡格雷替代阿司匹林第31页/共42页第32页/共42页CYP2C19,PPI与氯吡格雷共同代谢途径第33页/共42页氯吡格雷+PPI显著增加主要心血管事件发生率第34页/共42页2008年AHA/ACC/ACG联合评论ACC/ACG/AHA就2008AHA年会上有关氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用的两项研究发表联合评论第35页/共42页2009 ESC公布了两大最新研究证据，进一步阐述PPI与氯吡格雷相互作用的证据CURRENT OASIS 7:拟行早期PCI介入治疗ACS患者
10、中波立维和阿司匹林最佳计量的22析因随机化试验；TRITON TIMI 38 结果显示：PPI不影响氯吡格雷治疗或普拉格雷治疗的主要临床结局终点，与MI、支架血栓形成和出血危险降低均无显著相关性。第36页/共42页FDA早期通报推荐：继续使用氯吡格雷谨慎评估PPI的使用第37页/共42页抗血小板治疗不可因噎废食抗血小板治疗是血栓性疾病的必要治疗措施之一，因担心不良反应而停用抗血小板药物无异于因噎废食。第38页/共42页成功止血后如何选择抗血小板药物对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，应该给阿司匹林联合PPI和胃黏膜保护剂。没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林。对于置入药物洗脱支架或多枚支架的患者，强调双联抗血小板治疗，可在阿司匹林和氯吡格雷基础上加用H2RA和胃黏膜保护剂。第39页/共42页小 结双重抗血小板药物治疗非常重要，在获益的同时也存在出血的风险，用药前应进行出血风险评估，权衡利弊，合理用药；一旦发生消化道出血应该根据指南中的不同情况针对性治疗；在抗血小板治疗同时及时监测，合理规范用药，实现治疗的个体化，以最小的风险换来最大的获益。第40页/共42页第41页/共42页感谢您的观看！第42页/共42页