《阜阳师范学院体格检查表.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《阜阳师范学院体格检查表.doc(2页珍藏版)》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
阜阳师范大学 年研究生招生体格检查表报考学院 报考专业代码 报考专业名称 联系方式 身份证号 准考证号 姓 名性别出生年 月 日贴照片文化程度民族职业婚否籍 贯现 住 址及通讯处原毕业学校或工作单位既往病史(以上由本人如实填写)五官科眼裸眼视力右矫正视力左 矫正度数:医师意见(签字)眼科耳鼻喉科口腔科医师意见签 字矫右 矫正度数:其他眼病辨色力耳听 力左 公尺耳 疾右 公尺鼻嗅 觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽 侯口 腔唇 腭门 齿其 他外科身 长公分体 重公斤皮 肤淋 巴甲状腺脊 柱四 肢关 节平跖足其 他内科血 压毫米汞柱心 率(分/次)医师意见签 字发 育 及营养状况神 经 及精 神肺 及呼 吸 道心 脏及 血 管腹部器官肝脾其 他化 验 检 查(要附化验单据)血肝功尿胸部放射线检 查医师签字:其 他 检 查口吃外貌异常体 检 结 论负责医师签字: (盖章) 体检医院意见体检医院: (盖章) 复 审 意 见复审单位: (盖章) 备 注注:“体检类别”是指:新生入学,毕业,工作调动,身体复查等。体检日期: 年 月 日