阜阳师范学院体格检查表.docx

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阜阳师范大学年研究生招生体格检查表报考学院 报考专业代码报考专业名称 联系方式身份证号 准考证号姓 名性别出生年 月 日贝占照片文化程度民族职业婚否籍 贯现住址 及通讯处原毕业学校 或工作单位既往病史(以上由本人如实填写)五官科眼裸眼 视力右矫正 视力左矫正度数:医师意见 (签字) 眼科耳鼻喉科口腔科医师意见签字矫右矫正度数:其他 眼病辨色力耳听力左公尺耳疾右公尺鼻嗅觉鼻及鼻 窦疾病颜面部咽侯口腔唇腭门齿其他外科身长公分体重公斤皮肤淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他注:“体检类别”是指:新生入学,毕业,工作调动,身体复查等。血 压宝米汞柱心率(分/次)医师意见内发育及 营养状况神经及精 神肺 及 呼吸道心 脏及1(11管科腹部器官肝脾签字其 他化验检查(要附化验单据)血肝功尿胸部放射线检查医师签字:其他检查口吃外貌异常体检结论负责医师签字:(盖章)体检医院意见体检医院:(盖章)复审意见复审单位:(盖章)备注体检日期:

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