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1、原发性高血压2023/3/10【可编辑】中国高血压流行病学变化趋势患病率患病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，年我国人口的数量与结构，目前我国约有目前我国约有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3.2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南2023/3/102023/3/102 2高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 2020673399344554411351344240102030
2、40506070(%)CHD缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中CVD高血压高血压吸烟吸烟高高 TC低低 HDL糖尿病糖尿病肥胖肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果结果纳入纳入30121名年龄名年龄35-64岁的受试者岁的受试者2023/3/102023/3/103 3成人收缩压的分布成人收缩压的分布(WHO)%人群人群人群人群收缩压收缩压收缩压收缩压 (mmHg)(mmHg)60601401401201208080100100240240160160 18018
3、0 200200 220220理想分布理想分布理想分布理想分布防治重点是占人群防治重点是占人群防治重点是占人群防治重点是占人群25%25%的高危患者的高危患者的高危患者的高危患者目前分布目前分布目前分布目前分布2023/3/102023/3/104 41.掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2.熟悉降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3.了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症及亚急症的治疗讲授目的和要求2023/3/102023/3/105 5分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值
4、120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度)140159 9099 2级高血压(中度)160179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 90血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010(2010)2023/3/102023/3/108 82010血压水平的定义和分类 中国高血压防治指南中国高血压防治指南(201
5、0)SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级2023/3/102023/3/109 93.发病因素原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致2023/3/102023/3/1010103.1遗传因素常有明显家族聚集性60%有家族史多基因关联遗传主要基因显性遗传黑人高于白人2023/3/102023/3/1011113.2 环境因素 饮食精神刺激吸烟2023/3/102023/3/
6、1012123.2.1 饮食 高钠酗酒叶酸缺乏、高同型半胱氨酸血症低钙、低钾、低镁高蛋白质高饱和脂肪酸2023/3/102023/3/1013133.2.2 精神心理因素精神状态心理素质脑力劳动者较多2023/3/102023/3/1014143.2.3其他因素超重或肥胖药物（避孕药、皮质激素、麻黄素、甘草）睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)2023/3/102023/3/1015154.发病机制4.1交感神经系统活性亢进2023/3/102023/3/1016162023/3/102023/3/1017174.发病机制4.2 肾素-血管紧张素系统活性2023/3/102023/3/1018
7、18 2023/3/102023/3/1019194.发病机制4.3 肾性水钠潴留2023/3/102023/3/1020204.发病机制4.4 细胞膜离子转运功能异常遗传或获得性细胞膜离子转运功能异常，钙超载，膜电位降低，激活平滑肌细胞兴奋耦联，血管收缩反应增强和平滑肌细胞增生与肥大，血管阻力增加。2023/3/102023/3/1021214.发病机制4.5 胰岛素抵抗，IR2023/3/102023/3/102222高胰岛素血症的不良作用肾小管钠重吸收增加交感神经活性增强细胞膜离子转运障碍：细胞内Na+增加、Ca+增加血管壁增生肥厚重塑2023/3/102023/3/1023235 病理
8、改变5.1 动脉细小动脉硬化玻璃样变管壁增厚，管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化血管内皮功能障碍-是高血压最早期和重要的血管损伤2023/3/102023/3/1024245.病理改变5.2 心脏左心室肥厚、扩大心力衰竭高血压心脏病2023/3/102023/3/1025252023/3/102023/3/1026265.病理改变5.3 肾脏肾小动脉硬化肾小球纤维化、萎缩肾功能不全肾功能衰竭2023/3/102023/3/1027275.病理改变5.4 大脑微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死2023/3/102023/3/1028285.病理改变
9、5.5 视网膜Keith-Wagener眼底分级法：级 视网膜动脉变细、反光增强级 视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫级 +眼底出血及棉絮状渗出级 +视盘水肿2023/3/102023/3/1029296.临床表现一般表现多见于中老年人起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现2023/3/102023/3/1030306.1 一般表现6.1.1症状大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现症状与血压水平不一定成比例2023/3/102023/3/1031316.1
10、 一般表现6.1.2 体征主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音左心室肥大体征2023/3/102023/3/1032326.2 靶器官损害(TOD)6.2.1 左心室肥厚、扩大心电图超声心动图：左室质量指数LVMI胸部X线2023/3/102023/3/1033332023/3/102023/3/1034342023/3/102023/3/1035356.2 靶器官损害(TOD)6.2.2 动脉壁增厚颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现2023/3/102023/3/1036366.2 靶器官损害(TOD)6.2.3 血清肌酐浓度轻
11、度升高男性115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女性107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)2023/3/102023/3/1037376.2 靶器官损害(TOD)6.2.4 微量白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mmol/L)女性31mg/g(3.5mg/mmol/L)2023/3/102023/3/1038386.3 并存临床情况(ACC)6.3.1 脑血管疾病 缺血性脑卒中 出血性脑卒中 短暂性脑缺血发作(TIA)2023/3/102023/3/1039396.3 并存临床情况(ACC)6.3.2心脏疾病心肌梗死心绞痛
12、冠状动脉血运重建(PCI，CABG)充血性心力衰竭2023/3/102023/3/1040406.3 并存临床情况(ACC)肾功能受损血清肌酐浓度男性133mol/L(1.5mg/dl)女性124mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿300mg/24h肾功能衰竭血清肌酐浓度177mol/L(2.0mg/dl)2023/3/102023/3/1041416.3 并存临床情况(ACC)6.3.3 肾脏疾病 肾功能受损 肾功能衰竭2023/3/102023/3/1042426.3 并存临床情况(ACC)6.3.4 外周血管疾病 主动脉夹层 外周有症状性动 脉血管病2023/3/102023/3/104
13、3436.3 并存临床情况(ACC)6.3.5 视网膜病变 出血或渗出 视神经乳头水肿2023/3/102023/3/1044442023/3/102023/3/1045452023/3/102023/3/1046466.4 急进型或恶性高血压进展迅速血压明显增高，DBP130mmHg短期内发生严重靶器官损害，尤其是肾脏损害，常伴有视网膜出血或渗出、视神经乳头水肿（恶性）2023/3/102023/3/1047476.4 急进型或恶性高血压发生率低于1%-5%相对年轻治疗不及时预后不良常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭病理特征肾小动脉纤维样坏死2023/3/102023/3/1048486.5
14、 并发症6.5.1.高血压危象：交感神经过度兴奋，循环儿茶酚胺浓度过高，小动脉发生强烈痉挛，周围血管阻力突然上升血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2023/3/102023/3/1049496.5 并发症6.5.1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因。2023/3/102023/3/1050506.5 并发症6.5.2高血压脑病：指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高的同时，出现中枢神经系统功能障碍的征象2023/3/102023/3/1051516.5 并发症机制是过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑灌注过多，大量液体经血脑屏
15、障漏出脑血管，进入周围脑组织，造成脑水肿，颅内高压2023/3/102023/3/1052526.5 并发症6.5.3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作6.5.4.心力衰竭2023/3/102023/3/1053536.5 并发症6.5.5.慢性肾功能衰竭6.5.6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一2023/3/102023/3/105454 谢谢 谢谢 ！2023/3/102023/3/105555 谢谢 谢谢 ！原发性高血压（Primary Hypertension）第二讲第二讲武汉科技大
16、学附属华润武钢总医院武汉科技大学附属华润武钢总医院内科教研室内科教研室 何望安何望安2023/3/102023/3/105656复 习2023/3/102023/3/105757分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度)140159 9099 2级高血压(中度)160179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 3.3mmol/L（130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄男性早发心血管病家族史：一级亲属发病
17、年龄男性55岁、女性岁、女性10 mol/L心血管危险因素心血管危险因素中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版2023/3/102023/3/106565高血压患者心血管危险分层标准靶器官损害左心室肥厚 心电图Sv1+Rv538mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男男 125,女女 120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女
18、性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)2023/3/102023/3/106666高血压患者心血管危险分层标准伴随临床疾患伴随临床疾患2023/3/102023/3/106767临床病史和家族史重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史危险因素、靶器官损害、并存临床情况既往药物治疗2023/3/102023/3/106868体格检查测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)体质指数(BMI)、腰围(WC)检查眼底2023/3/102023/3/106969常
19、规实验检查项目血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检心电图2023/3/102023/3/107070进一步实验检查项目空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量24h动态血压监测超声心动图、颈动脉和股动脉超声胸片2023/3/102023/3/1071718.2鉴别诊断排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5-10%通过治疗原发病可根治或控制2023/3/102023/3/1072729.治疗降压目标一般情况140/90mmHg老年患者SBP1
20、50mmHg合并糖尿病和或肾病130/80mmHg2023/3/102023/3/107373血压目标血压目标针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险2023/3/102023/3/1074749.1 治疗主要目的最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况2023/3/102023/3/1075759.1.1 高危组和极高危组立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为2023/3/102023/3/1076769.
21、1.2 中危组可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为2023/3/102023/3/1077779.1.3 低危组可观察血压数月改善生活方式或行为2023/3/102023/3/1078789.2 非药物治疗改善生活方式或行为合理营养适当锻炼戒烟限酒心理平衡2023/3/102023/3/1079799.2.1 非药物治疗合理膳食限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒2023/3/102023/3/1080809.2.2 非药物治疗保持正常体重(BMI24kg/m2)坚持适量体力活动戒烟保持良好心态，正确对待各种环境压力2023/3/102023/3/10818
22、19.2.3非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动 每周35次中量运动；控制体重 BMI24kg/m2；腰围男90cm；女脉率 2.高血压高血压病级，极高危险组二十余年血压高(10/100mmHg);现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 2023/3/102023/3/10132132病 例 2三、进一步检查(4分)1.超声心动图 2.X线胸片，必要时胸部CT 3.腹部B超 4.血A/G，血K+，Na+，Cl-2023/3/102023/3/10133133 谢谢 谢谢 ！2023/3/102023/3/10134134