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1、原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压第1页，本讲稿共37页1 1 1 1、定义、定义、定义、定义：是以体循环动脉压增高为主要表现：是以体循环动脉压增高为主要表现：是以体循环动脉压增高为主要表现：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。的临床综合征。的临床综合征。的临床综合征。2 2 2 2、分类、分类、分类、分类：原发性：病因不明占原发性：病因不明占原发性：病因不明占原发性：病因不明占95%95%95%95%高血压病高血压病高血压病高血压病继发性：占继发性：占继发性：占继发性：占5%5%5%5%，是某些疾病的一种临床表，是某些疾病的一种临床表，是某些疾病的一种临床表，是某些疾病
2、的一种临床表现。现。现。现。一、概述一、概述第2页，本讲稿共37页二、血压水平的定义和分类（二、血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值130-13985-891级高血压级高血压140-15990-99亚型亚型:临界高血压临界高血压140-14990-992级高血压级高血压(中度中度)160-179102-1093级高血压级高血压(重度重度)180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090亚型亚型:临界收缩期高血压临界收缩期高血压140-14990注注:当收缩压和
3、舒张压分属不同分级时当收缩压和舒张压分属不同分级时,以较高以较高的级别为标准的级别为标准.第3页，本讲稿共37页三、流行病学三、流行病学 不同地区、种族及年龄高血压发病率不同地区、种族及年龄高血压发病率不同。我国高血压患病率目前接近不同。我国高血压患病率目前接近13%13%。(西方国家西方国家15%15%20%)20%)城市农村，城市农村，沿海内地。北方南方沿海内地。北方南方50岁，岁，男性略高于女性男性略高于女性 50岁岁后，女性稍高于男性后，女性稍高于男性第4页，本讲稿共37页 我国高血压流行和治疗现状 1998年结果 三高 三低 （140/90）发病率高 知晓率低 48%死亡率高 治疗率
4、低 22%致残率高 有效控制率低 3.8%高血压的发病率为高血压的发病率为高血压的发病率为高血压的发病率为13%13%13%13%第5页，本讲稿共37页四、病因及发病机制四、病因及发病机制1、遗传因素、遗传因素2、环境因素、环境因素精神因素精神因素膳食膳食:高钠、低钾、低钙、高蛋白质、高钠、低钾、低钙、高蛋白质、高饱和脂肪酸、乙醇。高饱和脂肪酸、乙醇。其他：肥胖、避孕药、其他：肥胖、避孕药、OSAS第6页，本讲稿共37页脑力劳动、紧张、噪音脑力劳动、紧张、噪音发病机制发病机制大脑皮质下神经中枢兴奋大脑皮质下神经中枢兴奋神经递质的浓度、活性增加神经递质的浓度、活性增加儿茶酚胺升高儿茶酚胺升高阻力
5、小血管收缩阻力小血管收缩交感神经活性增加交感神经活性增加IROSAS低氧低氧避孕药避孕药第7页，本讲稿共37页发病机制发病机制血管内皮功能异常血管内皮功能异常v内皮源性舒张因子（内皮源性舒张因子（EDRF）、）、NO、PGI2v血管收缩因子（血管收缩因子（EDCF）、）、ET-I、血管紧张素、血管紧张素IIu高年龄、高血脂、高血糖、吸烟、氧自由基产生高年龄、高血脂、高血糖、吸烟、氧自由基产生增加增加NO灭活增强，灭活增强，PGI2、ET-Iu高血压时，血管平滑肌对舒张因子的反应高血压时，血管平滑肌对舒张因子的反应，对，对收缩因子反应收缩因子反应。第8页，本讲稿共37页发病机制发病机制自身免疫学
6、说自身免疫学说v血管紧张表血管紧张表AT1受体抗体受体抗体v1肾上腺素上腺素受体抗体受体抗体第9页，本讲稿共37页五、病理五、病理v早期全身的小动脉痉挛早期全身的小动脉痉挛v小动脉玻璃样变小动脉玻璃样变心、脑、肾心、脑、肾缺血损伤缺血损伤v高高血血压压动动脉脉粥粥样样硬硬化化（累累及及大大中中动脉）动脉）v眼底变化：四级眼底眼底变化：四级眼底第10页，本讲稿共37页六、临床表现及并发症六、临床表现及并发症（一）一般表现（一）一般表现v症状：症状：早期常无症状。早期常无症状。头痛、眩晕、心悸、疲劳、耳鸣等。头痛、眩晕、心悸、疲劳、耳鸣等。视力模糊、鼻出血。视力模糊、鼻出血。v体征：体征：血压升高
7、血压升高A A2 2、主动脉瓣听诊区收缩期杂音、主动脉瓣听诊区收缩期杂音第11页，本讲稿共37页（二）靶器官损害（二）靶器官损害（二）靶器官损害（二）靶器官损害1.1.1.1.心：左室肥厚、扩大心：左室肥厚、扩大心：左室肥厚、扩大心：左室肥厚、扩大充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死2.2.2.2.脑：脑：脑：脑：TIATIATIATIA、脑血栓、脑出血、高血压脑病：、脑血栓、脑出血、高血压脑病：、脑血栓、脑出血、高血压脑病：、脑血栓、脑出血、高血压脑病
8、：3.3.3.3.肾：蛋白尿，肾功能损害肾：蛋白尿，肾功能损害肾：蛋白尿，肾功能损害肾：蛋白尿，肾功能损害4.4.4.4.主动脉夹层动脉瘤。主动脉夹层动脉瘤。主动脉夹层动脉瘤。主动脉夹层动脉瘤。第12页，本讲稿共37页（三）特殊类型（三）特殊类型1、恶性高血压：、恶性高血压：多见于青年人及中年人多见于青年人及中年人进展急骤进展急骤DBP130mmHg头痛、视力模糊、眼底头痛、视力模糊、眼底级级心、脑、心、脑、肾功能肾功能损害损害预后差，常死于肾功能衰竭、脑卒中、心衰预后差，常死于肾功能衰竭、脑卒中、心衰第13页，本讲稿共37页（三）特殊类型（三）特殊类型2、老年人高血压、老年人高血压单纯收缩性
9、高血压单纯收缩性高血压易发生体位性低血压易发生体位性低血压易发生心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水肿易发生心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水肿3、高血压危重型、高血压危重型高血压危象高血压危象高血压脑病高血压脑病第14页，本讲稿共37页3、高血压危重型、高血压危重型高血压危象高血压危象：交感神经活性亢进，血儿茶酚：交感神经活性亢进，血儿茶酚胺增高。血压在短时间内明显升高胺增高。血压在短时间内明显升高GSBP可达可达260mmHg，DBP120mmHgG烦躁、头痛、面色苍白或潮红、视力模糊、烦躁、头痛、面色苍白或潮红、视力模糊、心悸、多汗、恶心、呕吐等征象。心悸、多汗、恶心、呕吐等征象。高血压脑病高
10、血压脑病：血压急剧明显升高、导致脑灌：血压急剧明显升高、导致脑灌注过多，引起脑水肿，出现头痛、恶心、呕注过多，引起脑水肿，出现头痛、恶心、呕吐及意识障碍、抽搐、甚至昏迷。吐及意识障碍、抽搐、甚至昏迷。第15页，本讲稿共37页七、实验室检查和其他检查七、实验室检查和其他检查1、心电图、心电图2、X线检查线检查3、尿常规检查、肾功能检查、尿常规检查、肾功能检查4、动态血压、动态血压第16页，本讲稿共37页八、诊断和鉴别诊断八、诊断和鉴别诊断1、诊断、诊断测量的血压值测量的血压值未服用降压药情况下未服用降压药情况下2次或次或2次以上次以上非同日多次血压测定所得的平均值。非同日多次血压测定所得的平均值
11、。2、鉴别诊断、鉴别诊断第17页，本讲稿共37页鉴别诊断鉴别诊断1、肾性高血压、肾性高血压2、肾血管性高血压、肾血管性高血压3、内分泌代谢病高血压、内分泌代谢病高血压原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症皮质醇增多症皮质醇增多症嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤：阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。苍白。血或尿儿茶酚胺或其代谢产物血或尿儿茶酚胺或其代谢产物VMA定位诊断定位诊断第18页，本讲稿共37页原发性高血压危险度的分层原发性高血压危险度的分层l根据高血压的分级、根据高血压的分级、其他心血管危险因素、靶器官其他心血管危险因素、靶器官损害、并发症情况和
12、相关疾病损害、并发症情况和相关疾病分层分层l对患者的预后及指导临床治疗有重要意义。对患者的预后及指导临床治疗有重要意义。将高血压分为低危、中危、高危、极高危将高血压分为低危、中危、高危、极高危分别表示分别表示10年内将发生心、脑血管事件的概率为年内将发生心、脑血管事件的概率为15%，15%20%，20%30%，30%第19页，本讲稿共37页1 1、男性或绝经后女性、年龄、男性或绝经后女性、年龄6060岁，岁，2 2、吸烟、吸烟3 3、高血脂，血胆固醇、高血脂，血胆固醇5.27mmol/L5.27mmol/L4 4、糖尿病、糖尿病5 5、早发心血管疾病的家族史、早发心血管疾病的家族史 （发病年龄
13、女性（发病年龄女性6565岁，男性岁，男性5555岁）岁）其他心血管疾病危险因素其他心血管疾病危险因素第20页，本讲稿共37页 靶器官损害靶器官损害1、左心室肥厚（心电图或超声心动图）、左心室肥厚（心电图或超声心动图）2、蛋白尿和、蛋白尿和/或血肌酐轻度升高或血肌酐轻度升高（106177mmol/Lmmol/L）3 3、超声或、超声或X X线证实有动脉粥样斑块线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）（颈、髂、股或主动脉）4 4、视网膜动脉局灶或广泛狭窄、视网膜动脉局灶或广泛狭窄第21页，本讲稿共37页 并发症并发症1、心脏疾病：心绞痛、心梗、冠状动脉血运重建、心脏疾病：心绞痛、心梗、冠状动脉
14、血运重建术后、心力衰竭。术后、心力衰竭。2、脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA。3、肾脏疾病：糖尿病肾病、血肌酐升高超过、肾脏疾病：糖尿病肾病、血肌酐升高超过177mmol/Lmmol/L，4 4、血管疾病：主动脉夹层、外周血管病、血管疾病：主动脉夹层、外周血管病5 5、重度高血压性视网模病变：、重度高血压性视网模病变：或或眼底。眼底。第22页，本讲稿共37页高血压患者心血管危险分层高血压患者心血管危险分层其他危险因素其他危险因素和病史和病史高血压高血压1级级高血压高血压2级级高血压高血压3级级无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危极高危极高危1-
15、2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个危险因素个危险因素，或，或糖尿病、或靶器官糖尿病、或靶器官损害损害高危高危高危高危极高危极高危有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危第23页，本讲稿共37页九、治疗九、治疗目的与原则目的与原则n血压控制目标值至少血压控制目标值至少:140/90mmHgn糖尿病或慢性肾脏病糖尿病或慢性肾脏病,140/90mmHgn老年收缩期性高血压的降压目标水平老年收缩期性高血压的降压目标水平:收缩压收缩压140150mmHg,舒张压舒张压90mmHg,但不低于但不低于6570mmHgn防防止止或或减减少少心心脑脑血血管管及及肾肾脏脏并并发发症
16、症；降降低低病病死死率率和和病病残残率。率。第24页，本讲稿共37页（一）非药物治疗（改善生活行为）（一）非药物治疗（改善生活行为）1 1、饮食、饮食 限制钠盐摄入，每人每天少于克。限制钠盐摄入，每人每天少于克。限制脂肪摄入，应控制在总热量的限制脂肪摄入，应控制在总热量的25%25%以下。以下。限制饮酒，每日不超过相当于限制饮酒，每日不超过相当于50g50g乙醇的量。乙醇的量。补充钙和钾盐：每日吃新鲜疏菜补充钙和钾盐：每日吃新鲜疏菜400400500g,g,喝牛奶喝牛奶500ml,500ml,可补钾可补钾1000mg,1000mg,补钙补钙400mg400mg。2 2、减轻体重：、减轻体重：B
17、MIBMI控制在控制在2525以下。以下。3 3、运动：每周、运动：每周3 35次，每天次，每天3060分钟。分钟。第25页，本讲稿共37页（二）药物治疗（二）药物治疗l降压药的治疗对象降压药的治疗对象高血压高血压2级或以上者级或以上者高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生活行为后个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制。血压仍未获得有效控制。l常用降压药的种类常用降压药的种类第26页，本讲稿共37页1、利尿剂利尿剂特点：平稳缓慢、持续时间长、作用持久。特点：平稳缓慢、持续时间长、作用持
18、久。23周达高峰周达高峰适应症：轻、中度高血压，盐敏感者，肥胖，糖适应症：轻、中度高血压，盐敏感者，肥胖，糖尿病，更年期女性，老年人。尿病，更年期女性，老年人。不良反应：低钾、影响血脂、血糖、血尿酸代谢。不良反应：低钾、影响血脂、血糖、血尿酸代谢。吲吲达帕胺较少引起低血钾。达帕胺较少引起低血钾。禁忌征：痛风，保钾利尿剂不与禁忌征：痛风，保钾利尿剂不与ACEI合用，肾功能合用，肾功能不全者禁用。不全者禁用。第27页，本讲稿共37页2、ACEI特点：降压起效缓慢，逐渐增强，在特点：降压起效缓慢，逐渐增强，在34周时达最周时达最大作用：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效大作用：限制钠盐摄入或联合使
19、用利尿剂可使起效迅速和作用增强；改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿迅速和作用增强；改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿适应症：适应症：各种程度的高血压尤其适宜伴有心力衰竭，各种程度的高血压尤其适宜伴有心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病肾病，糖耐量减退的患者或肥心肌梗死后，糖尿病肾病，糖耐量减退的患者或肥胖者。胖者。不良反应：不良反应：禁忌症：禁忌症：第28页，本讲稿共37页3、血管紧张素、血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂 特点：起效缓慢，特点：起效缓慢，68周达高峰，作用持续时间达周达高峰，作用持续时间达24小时以上，低盐饮食或联合应用利尿剂可使作用小时以上，低盐饮食或联合应用利尿剂可使作用明显增强。明显增强。适应
20、及禁忌与适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于相同，目前主要用于ACEI治疗治疗后发生干咳的患者。后发生干咳的患者。常用药物：缬沙坦、氯沙坦、常用药物：缬沙坦、氯沙坦、科素亚科素亚(losartan)50100mgqdPO代文（代文（valsartan）80mgqdPO第29页，本讲稿共37页4、钙拮抗剂钙拮抗剂 (CCB)(CCB)特点：起效迅速而强力；对血糖、血脂无影响，特点：起效迅速而强力；对血糖、血脂无影响，长期应用抗动脉硬化的作用；高钠饮食不影响降长期应用抗动脉硬化的作用；高钠饮食不影响降压效果；非甾体类抗炎药不干扰疗效。压效果；非甾体类抗炎药不干扰疗效。适应症：适应症：各种程度的高
21、血压。老年人、嗜酒、合各种程度的高血压。老年人、嗜酒、合并糖尿病、冠心病或外周血管病。并糖尿病、冠心病或外周血管病。不良反应：心率快、潮红、头痛、下肢水肿等不良反应：心率快、潮红、头痛、下肢水肿等禁忌症：心衰、心脏传导阻滞禁忌症：心衰、心脏传导阻滞常用药物常用药物第30页，本讲稿共37页三类三类CCBCCB的作用的作用 +3.二氢吡啶类：硝苯地平 +2.硫苯卓类：地尔硫卓 +1.苯烷胺类：维拉帕米 血管扩张 作用 减慢 房室传导 对心脏收 缩力的抑制 类型 注注：+明显作用；明显作用；+中度作用；中度作用；+轻度作用；轻度作用；作用不定；作用不定；无作用无作用*二氢吡啶类包括二氢吡啶类包括：硝
22、苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨 氯氯 地平等。地平等。第31页，本讲稿共37页5、阻滞剂阻滞剂特点：起效迅速、强力。对老年人高血压疗效较差。特点：起效迅速、强力。对老年人高血压疗效较差。适应症：适应症：轻中度高血压。劳力性心绞痛，心肌梗轻中度高血压。劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭死后，快速心律失常，心力衰竭禁忌症：哮喘、慢阻肺、周围血管病、禁忌症：哮喘、慢阻肺、周围血管病、-度心脏度心脏传导障碍，严重心衰传导障碍，严重心衰限制：限制：型糖尿病，高脂血症型糖尿病，高脂血症常用药物：常用药物：第32页，本讲
23、稿共37页 常用常用受体阻滞剂的作用 药物 1选择性 内在拟交感性 兼有阻滞作用普萘洛尔(心得安)-美托洛尔(美多心安)+-阿替洛尔(氨酰心安)+-倍他洛尔(倍他心安)+-比索洛尔 +-卡维地洛 -+拉贝洛尔(柳胺苄心安)-+第33页，本讲稿共37页（三）降压药物的选择和应用（三）降压药物的选择和应用v原则：单用或联合用药；从小剂量开始、原则：单用或联合用药；从小剂量开始、2级以上级以上高血压两种药物。高血压两种药物。v较合理的联用方案较合理的联用方案利尿剂利尿剂+ACEI或或ARB二氢吡啶类二氢吡啶类CCB+受体阻滞受体阻滞剂剂CCB+ACEI或或ARBv三种三种药药物需包含利尿物需包含利尿
24、剂剂（禁忌（禁忌证证除外）除外）第34页，本讲稿共37页有并发症或合并症的降压治疗有并发症或合并症的降压治疗v脑血管病：脑血管病：ARB、长效、长效CCB、ACEI、利尿剂、利尿剂v冠心病：冠心病：心绞痛：心绞痛：受体阻滞受体阻滞剂剂和和长效长效CCB心梗后：心梗后：ACEI+受体阻滞受体阻滞剂剂v心力衰竭：无症状：心力衰竭：无症状：ACEI+受体阻滞受体阻滞剂剂有症状：有症状：v慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：3种或种或3种以上种以上v糖尿病：糖尿病：ARB或或ACEI+长效长效CCB和小剂量利尿剂。和小剂量利尿剂。第35页，本讲稿共37页v v一旦诊断为原发性高血压，通常要终生一旦诊断为原
25、发性高血压，通常要终生一旦诊断为原发性高血压，通常要终生一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。到治疗前水平。但可调整剂量。到治疗前水平。但可调整剂量。到治疗前水平。但可调整剂量。v v谷峰比值：越接近谷峰比值：越接近谷峰比值：越接近谷峰比值：越接近1 1 1 1，药物作用越平稳，药物作用越平稳，药物作用越平稳，药物作用越平稳，越接近越接近越接近越接近0 0 0 0，血压波动越明显。，血压波动越明显。，血压波动越明显。，血压波动越明显。第36页，本讲稿共37页高血压急症的治疗1、迅速降压，以静脉滴注最好。、迅速降压，以静脉滴注最好。硝普钠：硝普钠：硝酸甘油：硝酸甘油：尼卡地平尼卡地平:硝苯地平：硝苯地平：10-20mg舌下含服。舌下含服。2、控制性降压：、控制性降压：开始开始24h降压降压2030%，48h内不低于内不低于160/100mmHg降压后有器官缺血表现，降压幅度小降压后有器官缺血表现，降压幅度小12周内逐渐降至正常水平周内逐渐降至正常水平第37页，本讲稿共37页