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1、一例慢性乙肝病例分析专题报告病史一般资料：男，37岁，中学毕业，已婚，河北人。 主诉：乏力、纳差、尿黄伴咳嗽1周。现病史：1周前无 明显诱因自觉乏力、食欲不振、伴恶心未吐，同时发现尿 黄如浓茶，自服胃药、消炎药，效果不佳，后在当地医院 检查肝功 ALT 1751U/L, TBIL 182.4 u mol/L, HBVM： HBsAg（+）, HBeAg （+） , HBcAg （+）为进一步治疗，于 2006 年12月22日收住我院。病史：既往体健、无烟酒嗜好，无其他疾病。家族史： 患者母亲因肝癌30年前去世，哥哥因肝硬化去世。弟弟 HBsAg（+）o检查结果：体格检查：精神可、营养正常、皮肤
2、巩膜重度黄染、 肝病面容。肝掌（-）蜘蛛痣（-）,右肺底可闻及湿罗音， 腹平软，肝脏未及，脾脏肋下及边，Murphy? s （-），肝 区叩痛（-），腹水征（土），双下肢无浮肿，NS （-） o实验室检查：入院后主要化验结果：ALT 1606. 0U/L （正常参考范围：5-40 U/L） , AST 1376U/L （正常参考 范围：8-40 U/L） , TBiL 181. 3 umol/L （正常参考范围：Pmol/L) , ALB 34. 8 g/L (正常参考范围:36-55 g/L), PTA 49. 283%, HBsAg(+),HBeAg (+), HBeAb(+), HBcA
3、g (+)。 HBV DNA 1. 17 E+7copies/ml； AFP： 536.88ng/ml； HAV(-)、HCV (-)、HEV (-) o辅助检查：超声：脾厚43mm,肋下11mm, sv： 8mmo 弥漫性肝病表现、脾大、胆囊炎及腹水少量。入院诊断：慢性重度乙型病毒性肝炎；急性黄疸型待 排；肺部感染。治疗思路诊疗经过：入院后给予保肝、退黄、抗炎(肺部感染) 治疗，主要用药有复方甘草酸甘(美能)、多烯磷脂酰胆 碱注射液(易善复)利肝康、苦黄等。患者食欲好转，但 胆红素水平一度升高到385.4 umol/L,临时应用甲基强 的松龙40mg/d,共3天，同时给予白蛋白和血浆，之后
4、肝功能逐步好转。结合体检及肝病家族史诊断考虑慢性乙 型肝炎急性发作，于入院后第五天给予拉米夫定抗病毒治 疗。症状及实验室指标逐步恢复正常。住院54天于 2007-2-14 出院。出院时肝功：ALT25. 6U/L, AST 30. 9U/L, TBiL42. 3 umol/L, AFP 199. 79ng/ml, PTA 87. 008%, HBV DNA 3. 36E+3copies/mlo患者由于自费一直选用拉米夫定抗病毒治疗，抗病毒 5W HBVDNA 3. 34E+3copies/ml, 8W 后小于检测下限（500 copies/ml） o属于早期病毒学应答。随后坚持门诊随访， 肝功
5、能稳定正常，HBV DNA持续小于检测下限，彩超检查 未见异常。但E抗原持续阳性，HBsAg滴度持续高水平, AFP正常。于2012-7-23抗病毒治疗290周，第一次出现 病毒突破，达到1. 11 E+5 IU/mlo肝功正常。无自觉症 状。依据指南抗病毒治疗开始联合阿德福韦酯。（患者因 自费拒绝HBV DNA耐药位点检测）之后病毒载量逐步下降， 但未到检测下限。联合治疗24周后拉米夫定改为恩替卡 韦，病毒载量水平继续缓慢下降，于2014-4-2 （联合用 药抗病毒88周）降至L 17E+2 IU/ml,仍未低于检测下 限（100IU/ml ）o肝功正常。2014-8-11再次回升至HBV
6、DNA 3. 3E+2 IU/ml,建议换用替诺福韦，因患者顾虑费用问题， 直到2014-10-10开始应用替诺福韦300mg/do 2015-1-12 （TDF抗病毒13周）检测HBV DNA 100IU/ml,肝功正常。随访至今。预后：至今TDF单药治疗129周，HBV DNA持续低于 检测下限，未发生肾功能的损害。肝功能、血常规持续正 常范围内，肝脏超声出现脂肪肝，未见肝硬化表现及肝脏 占位。无肌肉骨关节的疼痛。HBeAg滴度缓慢下降，但未 出现血清学转换。最新结果：2017-3-31： ALT 38. 2U/L, AST 27. 9U/L, TBiL 10. 9 u mol/L, AL
7、B 46. 4g/L, eGFR 108. 15ml/min/L, CR 66. 8 umol/L, BUN 5. 23mmol/L, HBV DNA 1001U/ml ； WBC6. 63E+9/L, RBC 5. 02E+12/L, Hb 160g/L, PLT 149E+9/L, AFP 0.829ng/mlo病例分析（一）患者以及疾病特征年轻男性患者、有肝病家族史，以慢性肝炎急性发作 起病。（二）诊断过程的合理性根据病史、体征、实验室检查等指标，诊断符合我国 2010年慢乙肝诊断标准,确诊为慢性乙肝。（三）治疗方案的科学性起病急、肝功损伤重、但肝脏再生能力强、及时给予 保肝、退黄、支持
8、、对症，及时应用激素减轻炎症反应， 避免重症化，同时及时加用抗病毒药物，使病毒载量迅速 下降，最终肝功得以恢复。随访期间根据HBVDNA载量的 变化，及时调整抗病毒方案，控制疾病无进展。患者度过急性发作期以后，一直坚持抗病毒治疗，最 初6年能够保持稳定，HBV DNA保持在检测下限以下。当 单用拉米夫定发生病毒学突破时，按照当时2012年各种 指南推荐联合阿德福韦酷。另一方面按照优化治疗的原则, 应在24周时病毒载量应达到检测下限。但患者并未出现 满意的治疗应答，当时替诺福韦尚未广泛应用，故治疗方 案调整为抗病毒作用更强的恩替卡韦与阿德福韦酯联合， 仍具有一定疗效，其病毒载量缓慢下降，未达理性
9、目标， 最终选用TDF抗病毒，用药5周后HBV DNA小于检测下限。病例讨论患者起始应用LAM抗病毒治疗，治疗第6年出现病毒 学突破，分析发生LAM耐药，遗憾的是未做HBVDNA序列 测定。在改用联合抗病毒后近2年时间HBV DNA随缓慢下 降，但未达到检测下限，由于患者8年内已经先后使用了 3种抗病毒药物。其中LAM发生病毒耐药是比较常见的， 即使强效抗病毒药物恩替卡韦5年耐药率仍然有1.2%， 分析患者存在多重耐药的情况。如何进一步挽救治疗是 该患者当时的问题。TDF具有较低的病毒耐药变异率，其强效低耐药是 其较为突出的特点，已经被列为更新后各大指南优先推荐 的抗病毒药物。该患者治疗13周
10、即出现了病毒学应答， 同时伴有表面抗原滴度下降。表明TDF在体内能快速有效 地发挥其抗病毒作用。2017年2月的APASL的大会上候 金林教授公布我国TDF应用的数据，治疗慢乙肝患者240 周未发现病毒耐药病例，同时也表明TDF是挽救不能获得 理想病毒学应答患者的一个有效选择。本例患者的经历与 上述数据吻合，同时经近11年的抗病毒治疗患者无肝病 进展。治疗或用药方面的经验、心得体会TDF是强效低耐药的抗病毒药物，可以遵循指南对于 初始抗病毒患者首选；对于慢乙肝的患者，无论是采用单 药还是联合抗病毒方案，治疗24周时仍未将HBV DNA水 平降至检测下限的，建议尽早换用TDF单药治疗；HBsAg 定量对抗病毒效果也有判断意义；积极抗病毒治疗有效抑 制肝脏疾病的进展。参考文献