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1、江西中医学院附属医院黄 洁第四章第四章 重症监护重症监护 学习目标学习目标1、掌握ICU的概念；监护指标的正常值以及临床意义。2、熟悉ICU的收治对象与治疗；熟悉血流动力学监测的方法；ICU监护内容及监护分级。3、了解ICU的设置；ICU的管理；ICU感染控制。ICUICU概述概述 v1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。v加强医疗单位(intensive care unit,ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。v我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医
2、疗研讨会。一、一、ICUICU发展史发展史vICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 v 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过 气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。v 铁肺重症监护病房的最早尝试ICUICU发展史发展史50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。第一节第一节 ICUICU的设置与管理的设置与管理一、ICU的设置二、I
3、CU管理三、ICU感染控制 一、一、ICUICU的设置的设置 （一）（一）ICUICU的模式的模式 1.1.综合性综合性ICU(general ICU)ICU(general ICU)、2.2.专科专科ICU ICU：CCU CCU 冠心病冠心病 ICU(coronary heart disease care unit)ICU(coronary heart disease care unit)RCU RCU 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 ICU(respiratory disease care unit)ICU(respiratory disease care unit)CPICU CPICU 心
4、肺重症监护治疗病房心肺重症监护治疗病房 CSICU CSICU 心脏外科重症监护治疗病房心脏外科重症监护治疗病房 NSICU NSICU 神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房 UICUUICU 危重肾病重症监护治疗病房危重肾病重症监护治疗病房 IICUIICU 婴幼儿重症监护治疗病房婴幼儿重症监护治疗病房 3.3.部分综合性部分综合性ICU ICU ECU ECU 急诊急诊ICU(emergency care unit)ICU(emergency care unit)PICU PICU 儿科儿科ICU(pediatric ICU)ICU(pediatric ICU)SICU SIC
5、U 外科外科ICU(surgical ICU)ICU(surgical ICU)（二）（二）ICUICU规模规模v床位设置床位设置v500张床以下的综合性医院应设综合性ICUvICU床位占总床位的1%-2%，发达国家达5-10%v一个ICU8-12张床v每张床占地不小于20平米，以25平米为宜v床位间隔大于1.5cm。v床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。v每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。v温度241.5，相对湿度50-60。中心中心ICUICU病房病房ICUICU人员结构及护士要求人员结构及护士要求vICU主任vICU主治医师1-2名vICU住院医师2-
6、4名vICU医生与病人之比为1-2:1。vICU护士长1-2名vICU护士与床位为3-4:1，ICU护士与病人为2-3:l。vICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。ICUICU护士的能力护士的能力v有效地获取知识的能力v敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅)v突出应变能力v非语言交流能力v情绪的调节与自控能力vICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。ICUICU设备设备v监测设备:v 多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱
7、和度仪、血气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。v 监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。功能参数，右列为治疗参数。v治疗设备:v 呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。监护仪监护仪v心功能心功能监测系系统心电图机心电图机便携式血气电解质肾功检验仪便携式血气电解质肾功检验仪呼吸机呼吸机除颤器除颤器自体自体2000型血液回收系统型血液回收系统v新一代便携式新一代便携式“自体自体-3000-3000P P型血液回收机型血液回
8、收机”制氧机制氧机v血氧饱和仪血氧饱和仪二、二、ICUICU管理管理v（一）（一）ICUICU的基本功能的基本功能v有心肺复苏能力v有呼吸道管理及氧疗能力v有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力v有紧急心脏临时起搏能力v有对检验结果做出快速反应的能力v有对各脏器功能长时间的支持能力v有进行全肠道外静脉营养支持的能力v能熟练地掌握各种监测技术及操作技术v转送病人有生命支持的能力（二）（二）ICUICU收治对象收治对象v创伤、休克、感染引起MODS者v心肺脑复苏后继续支持v严重的多发性复合伤v理化因素所致危急病症v严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛v术后重症患者或高龄术后意外高危者v严重水
9、电解质酸碱渗透压失衡v严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)v大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者v器官移植后监测（三）ICU的管理及守则监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断 报警信号就是呼救，必须立即检查 用机械通气时，护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2-3次三、ICU感染控制控制内源性感染控制内源性感染1.避免扰乱和破坏正常防御机制。2.合理使用抗菌药。3.治疗潜伏病灶。4.对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。控制外源性感染控制外源性感
10、染1.布局设计合理。2.加强病人管理。3.强化消毒隔离措施。4.严格人员管理：禁止和限制进入。5.加强感染监测。空气200cfu/m3,物体表面5cfu/m2第二节第二节 危重病人监护危重病人监护一、ICU收容与治疗二、监护内容及监护分级 一、一、ICUICU的收容与治疗的收容与治疗收治程序收治程序 病人所在科申请ICU医师会诊转入常规下病危通知。治疗原则治疗原则 解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。二、监护内容及分级二、监护内容及分级一级监测一级监测 指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他
11、脏器功能监测。二级监测二级监测 指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监测。三级监测三级监测 指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。第三节 监测技术一、血流动力学监测二、心电图监测三、呼吸功能监测四、体温监测五、脑功能监测六、肾功能监测七、动脉血气分析和酸碱监测一、血流动力学监测一、血流动力学监测方法：方法：无创：心率无创：心率 无创动脉压监测无创动脉压监测有创：中心静脉压有创：中心静脉压 漂浮导管的应用漂浮导管的应用 一、心率一、心率(heart rate,HR)heart rate,HR)正常值正常值60-10060-100次次/分分心率监测心率监测临床意义临床意义1.
12、1.判断心输出量判断心输出量(CO)CO)COCO每搏输出量每搏输出量(SV)HR(50SV)HR(50HRHR160)160)2.2.求算休克指数求算休克指数HR/SBpHR/SBp正常正常0.50.5，指数为，指数为1 1表示失血表示失血20-30%20-30%，指数大于，指数大于1 1表示失血表示失血30-50%30-50%3.3.估计心肌耗氧估计心肌耗氧(MVOMVO2 2)MVOMVO2 2与与HRHR成正比，成正比，HRHR与收缩压与收缩压(SBp)SBp)的乘积的乘积(Rpp)Rpp)反映心肌耗氧。反映心肌耗氧。RppRppHRSBpHRSBp，正常正常120012000 0，大
13、于，大于120012000 0表示心肌耗氧增加表示心肌耗氧增加二、动脉压二、动脉压(arterial blood presssure,Bp)影响血压的因素影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度血压测量方法血压测量方法无创性血压监测无创性血压监测无无创创测压无无创创测压(NIBP)NIBP)有创血压监测有创血压监测动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本血压监测的意义血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好指标之一。正常值：6
14、0-100mmHg.三、中心静脉压三、中心静脉压(central venous pressure,CVPcentral venous pressure,CVP)指胸腔内上、下腔静脉的压力指胸腔内上、下腔静脉的压力 正常值：正常值：5-12cmH5-12cmH2 2O O临床意义：临床意义：CVPCVP2-52-5cmHcmH2 2O O cmHcmH2 2O O为血容量不足或右心充盈不佳为血容量不足或右心充盈不佳（静脉回流受阻）；（静脉回流受阻）；CVPCVP15-20 15-20 cmHcmH2 2O OO O为输入液体过多或右为输入液体过多或右心功能不良。心功能不良。主要反映右心室前负荷和
15、血容量主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值适应症适应症各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。CVPCVP注意事项注意事项注意事项注意事项判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素影响因素病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症并发症 感
16、染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。（四）肺动脉压（四）肺动脉压(PAP)PAP)监测方法监测方法-漂浮导管漂浮导管基本原理基本原理并发症并发症心律失常 常见气囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞导管扭曲、打结等肺出血和肺动脉破裂感染肺动脉压监测肺动脉压监测临床意义临床意义1、估计左右心功能2、指导治疗为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后3、选择最佳的PEEP4、通过压力波形分析，帮助确定漂浮导管位置监测数据监测数据COCOCVPCVPPAWPPAWPPAPPAP（五）心排出量（五）心排出量（cardiac output,CO)cardiac output,CO)心排出量：是指一侧心室每分钟射
17、出的总血量，又称每分心输出量，简称心输出量意义：反映心泵功能的重要指标方法：热稀释法二、心电图监测 ECGECGECG临床意义临床意义及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能DP-2.0DP-2.0型手持式型手持式心电图分析仪心电图分析仪(三三导联）导联）ECGECG监测的方法监测的方法心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统心电导联连接及其选择三、呼吸功能的监测三、呼吸功能的监测床旁观察既简单又实用。一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困
18、难。呼吸音。胸部X线。简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。（一）呼吸运动的观察（一）呼吸运动的观察呼吸频率呼吸频率(RR)RR)正常成人RR为10-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死腔量(VD)RR异常呼吸类型异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸（二）呼吸功能测定（二）呼吸功能测定1 1、肺容量测定、肺容量测定潮气量(tidal volume,VT)肺活量(vital capacity,VC)肺泡通气量（alveolar ventilation,VA）功能残气量(functional residual ca
19、pacity,FRC)潮气量潮气量(tidal volume,VT)tidal volume,VT)指平静呼或吸的气体量。成人约400-500ml(5-7ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。VT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。肺活量肺活量(vital capacity,VC)vital capacity,VC)指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值30-70ml/kg。15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。15ml/kg为撤掉呼吸机指标。
20、肺泡通气量肺泡通气量(VA)通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。功能残气量功能残气量(functional residual capacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。2 2、通气功能测定、通气功能测定每分通气量(minute ventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分钟肺泡通气量(alveolar ventilation,VA)VA=(VTVD)RR，正常值70ml/s最大通气量(maximal ventilation volume,MVV)单位时间内病人尽力所能吸入或呼
21、出最大气量。正常成年男性104L，女性82.5L。时间肺活量(TVC)也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通气量(volmne of dead space,VD)VD/VT正常值0.2-0.35。VD/VT 增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。（三）脉搏血氧饱和度（三）脉搏血氧饱和度(SpOSpO2 2)第第5 5生命体征生命体征是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。正常值96-100%。SpOSpO2 2监测的影响因素监测的影响因素正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当SB:呼酸 ABSB:呼碱:AB=SB 正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸碱剩余(BE):-3+3mmol/L缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值4555mmol/L。血浆阴离子间隙(AGp):正常值7-16mmol/LTCO2(CO2总量)正常值28-35 3mmol/L作业作业1.说出ICU的概念。2.叙述ICU感染控制措施。3.说出ICU监护内容及监护分级。4.哪些病人不宜收治到 ICU？5.简述心率、动脉血压、肺动脉压、中心静脉压、动脉血气分析监测的正常值及临床意义。