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1、基本诊疗路径质量管理与控制基本诊疗路径质量管理与控制江西省儿童医院江西省儿童医院 林林 敏敏20132013年年8 8月月目目 录录临床路径管理关键环节临床路径管理关键环节临床路径概念临床路径概念基本基本诊疗路径概况路径概况临床路径质量管理与控制建议临床路径质量管理与控制建议4123临床路径概念临床路径概念 临床路径（临床路径（CPCP）指指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确明确以以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理科学性（或合理性性）和）和时间顺序性时间顺序性的患者照顾计划。的患者照顾计划。”核心
2、核心 将某种疾病（手术）所涉及的将某种疾病（手术）所涉及的关键性关键性检查、治疗、检查、治疗、护理等活动护理等活动标准化标准化，确保患者在正确的，确保患者在正确的时间时间、正确的、正确的地点地点，得到正确的得到正确的诊疗服务诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。，以期达到最佳治疗效果。“十二五十二五”临床路径管理临床路径管理卫生厅卫生厅临床路径管理工作临床路径管理工作卫生部卫生部我国临床路径管理记事我国临床路径管理记事临床路径管理试点临床路径管理试点卫生部卫生部8个病种临床路径个病种临床路径卫生部卫生部印发印发20097201012012520131政府的主导管理行为政府的主导管理行为u 将实施临床
3、路径管理和单病种质量控制作将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。为推动医疗质量持续改进的重点项目。-三级儿童医院评审标准（三级儿童医院评审标准（20112011年版）年版）u 在我国在我国,临床路径临床路径(CP)(CP)管理已不是医院自主管理已不是医院自主行为，而已变成了政府的主导管理行为。行为，而已变成了政府的主导管理行为。-卫生部卫生部20122012年临床路径管理工作会议年临床路径管理工作会议基本诊疗路径概况 为巩固完善为巩固完善基本药物制度基本药物制度和基层运行新机制和基层运行新机制，省卫生厅，省卫生厅根据根据江西省人民政府关于印发江西省江西省人民政府
4、关于印发江西省“十二五十二五”期间深化期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知和和江西省人民江西省人民政府关于印发政府关于印发20132013年民生工程年民生工程安排意见的通知安排意见的通知要求，制定要求，制定了了20132013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案。工作目标工作目标 针对基层常见病、慢性病防治需要，从卫生厅印发针对基层常见病、慢性病防治需要，从卫生厅印发的的5757个病种基本诊疗路径范围内选择适宜病种，落实个病种基本诊疗路径范围内选择适宜病种，落实基基本药物制度本药物制度，促进，促进基层合理用药基层合
5、理用药，引导开展，引导开展适宜技术适宜技术，不断提高基层卫生服务能力和技术水平。探索通过医疗不断提高基层卫生服务能力和技术水平。探索通过医疗服务联合体等形式，建立基层医疗卫生机构与公立医院服务联合体等形式，建立基层医疗卫生机构与公立医院对口帮扶对口帮扶，分级诊疗分级诊疗，长期稳定的分工协作机制。，长期稳定的分工协作机制。-2013-2013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案 工作内容工作内容l认真总结试点经验。认真总结试点经验。l科学开展路径培训。科学开展路径培训。l严格规范路径管理。严格规范路径管理。l建立上下协作机制。建立上下协作机制。l开展定额付费试
6、点改革。开展定额付费试点改革。l建立监测考核制度。建立监测考核制度。2013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案临床路径管理关键环节临床路径管理的流程临床路径管理的流程11临床路径临床路径制定阶段制定阶段评价改评价改进阶段进阶段计划准计划准备阶段备阶段临床路径临床路径实施阶段实施阶段1234陶红兵，陶红兵，【临床路径运用现状与关键环节临床路径运用现状与关键环节】，2010年年主要关键环节的控制主要关键环节的控制12实施控制评估与反馈计划准备1.可行性分析可行性分析2.组织管理组织管理3.病种选择病种选择4.文本制定文本制定5.培训计划培训计划6.评估方案评估
7、方案变异分变异分析与控析与控制制1.评估主体评估主体2.评估内容评估内容3.反馈与改进反馈与改进陶红兵，陶红兵，【临床路径运用现状与关键环节临床路径运用现状与关键环节】，2010年年临床路径的可行性分析临床路径的可行性分析13国家国家医院医院科室科室宏观卫生政策宏观卫生政策 1.1.领导发展思路领导发展思路 2.2.动态质量监管动态质量监管3.3.激励机制激励机制4.4.信息系统信息系统 5.5.成本控制成本控制1.1.科室软硬件环境科室软硬件环境 2.2.科室主任领导力科室主任领导力3.3.科室成员技术水平科室成员技术水平 4.4.科室部门配合程度科室部门配合程度陶红兵，陶红兵，【临床路径运
8、用现状与关键环节临床路径运用现状与关键环节】，2010年年14路径制路径制路径制路径制定阶段定阶段定阶段定阶段评价改评价改评价改评价改进阶段进阶段进阶段进阶段计划准计划准备阶段备阶段实施阶段实施阶段实施阶段实施阶段1234临床路径管理各阶段关键内容临床路径管理各阶段关键内容临床路径管理各阶段关键内容临床路径管理各阶段关键内容1.监控指监控指标评估标评估2.经济学经济学分析评估分析评估3.反馈与反馈与改进改进1.信息化信息化2.组织体组织体系系3.相关文相关文件和制度件和制度实时监控实时监控变异分析变异分析质量控制质量控制1.病种选病种选择择2.培训计培训计划划3.评估方评估方案案关键环节的质控
9、内容1.1.信息系统建设：临床路径管理软件，支持临床路径信息系统建设：临床路径管理软件，支持临床路径管理管理2.2.建立相关文件和制度建立相关文件和制度医院临床路径医院临床路径实施方案实施方案临床路径临床路径管理制度管理制度对执行对执行“临床路径临床路径”的的病例进行监测病例进行监测的相关的相关规定规定与程序与程序临床路径临床路径统计工作制度统计工作制度3.3.建立组织体系及其职责：建立组织体系及其职责：临床路径管理委员会临床路径管理委员会 临床路径指导评价小组（专家组）临床路径指导评价小组（专家组）科室临床路径实施小组科室临床路径实施小组4.4.病种选择病种选择筛选筛选 实施的实施的科室科室
10、和实施和实施病种病种确定确定 5.5.有临床路径有临床路径文本文本 自行设计自行设计 修改修改卫生部的版本卫生部的版本6.6.实施临床路径教育、培训与考核实施临床路径教育、培训与考核信息系统支持：临床路径管理软件信息系统支持：临床路径管理软件建立相关文件和制度建立相关文件和制度临床路径文本的制订临床路径文本的制订可包括以下内容评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊；检查和化验；医疗措施；治疗和护理；活动；饮食；病情监测；宣教；出院计划；治疗护理结果等内容。文本的制订途径文本的制订途径修改卫生部临床路径版本修改卫生部CP,其文本框架为部版本平均住院日的长短，“医嘱”、“主要诊疗工作”和“护理工作”
11、应根据本院情况修订开发本院临床路径版本医院可探索和开发除卫生部发布的CP病种路径文本中各项目内容要符合“合理检查、合理用药”原则我院修订的我院修订的“轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎”路径讨论路径讨论2稿稿我院制定的我院制定的“手足口病手足口病”临床路径讨论稿临床路径讨论稿循证医学循证医学诊疗指南诊疗指南诊疗诊疗线路图线路图行为行为“标准标准”CP标准标准开发临床路径是技术与管理要素相结合的过程修改卫生部修改卫生部临床路径临床路径工作工作路线路线示意图示意图医生修改医生修改草拟合稿草拟合稿科主任审阅科主任审阅卫生部卫生部CP版本版本上报医院上报医院科室执行科室执行护士修改护士修改讨论论证讨论论证再次讨
12、论再次讨论文本制作文本制作医院医院临床路径临床路径开发工作开发工作路线路线示意图示意图医生制订医生制订草拟合稿草拟合稿科主任审阅科主任审阅本院本院CP版本版本上报医院上报医院科室执行科室执行护士制订护士制订讨论论证讨论论证再次讨论再次讨论文本制作文本制作临床路径设计组人员临床路径设计组人员 CPCP设计小组设计小组基本成员基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员的参与才能保证多专业人员的参与才能保证CPCP的科学性和可操作性。的科学性和可操作性。27路径设计的论证路径设计的论证一个
13、较完善和科学的一个较完善和科学的CPCP：CPCP的设计时充分论证的设计时充分论证内容符合临床专业诊疗标准、我国法律法规、内容符合临床专业诊疗标准、我国法律法规、有关医院管理规定和要求有关医院管理规定和要求路径完成后，设计小组内反复讨论路径完成后，设计小组内反复讨论 CPCP出台前，经专门的组织进行审核认可出台前，经专门的组织进行审核认可门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历 门门 诊诊复诊复诊 患者一般资料手术 病史、体检术前评估药 物入路径标准选择治疗方案出院标准变异及原因分析诊断病案首页入院记录首次病程三级查房病程记录术前小结知情同意手术记录麻醉记录住住 院院出院小结（死亡资料）住院检查重点医
14、嘱主要护理工作标准住院流程标准住院流程标准住院流程标准住院流程临床路径表单临床路径表单出院住院流程表单住院流程表单住院流程表单住院流程表单临床路径的实施临床路径的实施过程环节的质控内容实时监控：实时监控：收集、记录收集、记录实施中存在的问题与缺陷问题与缺陷 变异分析变异分析：患者因素、系统因素、医护人员因素 依从性分析依从性分析：医护人员对临床路径认识不足、操作不熟练、忘记医嘱、忘记路径、我行我素、新来员工不了解、路径设计有缺陷部门间协调机制部门间协调机制过程评价内容过程评价内容l制度的制订制度的制订 l路径文本的制订路径文本的制订l路径实施的记录路径实施的记录l路径表单的填写路径表单的填写
15、l路径变异的分析路径变异的分析 效果评价内容效果评价内容l l非手术患者非手术患者的临床路径实施效果评价内容：病情严重程度、的临床路径实施效果评价内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、药品费用、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等等l l手术患者手术患者的临床路径实施效果评价内容：预防性抗菌药物的临床路径实施效果评价内容：预防性抗菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术后并发应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、术前住
16、院天数症、住院天数、术前住院天数 变异的分类变异的分类变异可控变异系统变异医务人员变异不可控变异病人的变异32变异情况的质控管理变异情况的质控管理记录（路径表中）交班（与科室相关人员交换意见）收集（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）诊疗工作与路径的改进33终末环节的质控内容1.质控指标：平均住院日、30日内再住院率、再手术率、诊疗效果、并发症与合并症等2.分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本3.满意度调查：医务人员、患者4.及时反馈，提出持续改进措施5.调整病种、修订文本6.持续改进有效患患者者入入院院准准入入标标准准CP实实施小施小组组修修 订订CP指指
17、导导小小组组信息反信息反馈馈不入不入CP进进入入CP按按CP流流程程实实施施诊诊疗计疗计划划变变异分析异分析退退出出CP继继续续CP出出院院临床路径标准化诊疗流程临床路径标准化诊疗流程3536时间时间(3(3个月总结一次）个月总结一次）品品质质陶红兵，陶红兵，【临床路径运用现状与关键环节临床路径运用现状与关键环节】，2010年年统计评价指标统计评价指标l l乡镇卫生院乡镇卫生院每周每周组织对本院路径工作开展情况分析评估组织对本院路径工作开展情况分析评估l每月报送月报表报送月报表l每季度上报详细的季报表上报详细的季报表 l变异率控制在20%以内 l建立路径管理监测评价制度，重点监测进入路径病例数
18、、变异数、入组率、完成路径病例数等基本指标。20132013年年年年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案江西省推进基本诊疗路径管理工作方案江西省推进基本诊疗路径管理工作方案江西省推进基本诊疗路径管理工作方案儿童医院临床路径执行情况一览专业数专业数病种数病种数入径人数入径人数入组率入组率完成率完成率2010201020102010年年年年9 9101052052050-90.350-90.320112011年年16163232310631066464979720122012年年17173636744674468181939320132013年一季度年一季度171742422022202266669
19、797CP病种人均住院费用对比病种人均住院费用对比（2010年年3月月-2011年年3月）月）CP病种住院天数对比病种住院天数对比（2010年年3月月-2011年年3月）月）年年实实施施临临床床路路径径病病种种及及科科室室一一览览临床路径病种临床路径病种实施科室实施科室1尿尿 崩崩 症症内四科内四科2矮矮 小小 症症31型糖尿病型糖尿病4糖尿病性酮症酸中毒糖尿病性酮症酸中毒5弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症6免疫性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜血液科血液科7儿童急性早幼粒细胞白血病儿童急性早幼粒细胞白血病8儿童急性淋巴细胞白血病儿童急性淋巴细胞白血病9慢
20、性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病10血友病血友病11消化性溃疡消化性溃疡消化科消化科12原发性肾病原发性肾病肾内科肾内科13过敏性紫癜过敏性紫癜14新生儿新生儿ABO溶血病溶血病新生儿科新生儿科15新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症16支原体肺炎支原体肺炎呼吸科呼吸科17支气管哮喘支气管哮喘18癫癫 痫痫神经内科神经内科19热性惊厥热性惊厥20化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎21川川 崎崎 病病风湿免疫科风湿免疫科2013实实施施临临床床路路径径病病种种及及科科室室一一览览临床路径病种临床路径病种实施科室实施科室22支气管肺炎支气管肺炎内内 科科23轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎24手足口病手足口病住院
21、二部住院二部25先天性肠旋转不良先天性肠旋转不良新生儿外科新生儿外科26先天性幽门肥厚性狭窄先天性幽门肥厚性狭窄27胆总管囊肿胆总管囊肿普外科普外科28急性肠套叠急性肠套叠29先天性巨结肠先天性巨结肠30腹股沟斜疝腹股沟斜疝31甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿五官科五官科32慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎33扁桃体腺样体肥大扁桃体腺样体肥大34先天性肌性斜颈先天性肌性斜颈骨骨 科科35发育性髋脱位（发育性髋脱位（2岁以上）岁以上）36先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足37隐睾（睾丸可触及）隐睾（睾丸可触及）泌尿整形科泌尿整形科38尿道下裂尿道下裂39儿童房间隔缺损（介入治疗）儿童房间隔缺损（介入治疗）心脏病中
22、心心脏病中心40先天性动脉导管未闭（介入治疗）先天性动脉导管未闭（介入治疗）41儿童室间隔缺损（介入治疗）儿童室间隔缺损（介入治疗）42脑性瘫痪脑性瘫痪康复中心康复中心2013201320132013年年年年关键环节具体内容A.A.实施医院需要的实施医院需要的条件条件 医院医院实实施施临临床路径的工作基床路径的工作基础础、医院的医、医院的医疗疗水平、医院水平、医院领导领导的支持力度、的支持力度、医生的医生的观观念、相关科室的管理念、相关科室的管理组织组织能力、医院信息系能力、医院信息系统统、医院住院病人中、医院住院病人中参保病人比例参保病人比例B.B.实施前准备工作实施前准备工作 实实施施临临
23、床路径的目的（床路径的目的（质质量、量、费费用等）、医院的宣用等）、医院的宣传传与与动员动员、医、医务务人人员员对对相关知相关知识识的学的学习习、相关、相关组织组织的建立（的建立（领导领导、实实施与施与评评价）、相关价）、相关组织职组织职责责的确定、医院各部的确定、医院各部门职责门职责的确定、病种的的确定、病种的选择选择、路径的、路径的设计设计、部、部门门之之间间的的衔衔接接(制度、渠道与内容等制度、渠道与内容等)C.C.执行中须考虑的执行中须考虑的问题问题 诊诊断的依据、断的依据、选择选择治治疗疗方案的依据、方案的依据、进进入路径入路径标标准的控制、医患沟通准的控制、医患沟通（方式、内容等）
24、、医（方式、内容等）、医护护沟通（方式、内容等）、沟通（方式、内容等）、实实施施过过程的程的质质量控制、量控制、变变异的异的处处理、部理、部门间门间的的协调协调、退出、退出标标准的控制准的控制D.D.评价环节评价环节 指指标标的的设计设计、评评价方式的价方式的选择选择、评评价程序的确定、价程序的确定、评评价指价指标标数据的收集、数据的收集、评评价数据的分析、价数据的分析、结结果的反果的反馈馈与与应应用用陶红兵，陶红兵，【临床路径运用现状与关键环节临床路径运用现状与关键环节】，2010年年临床路径质量管理与控制建议利用信息化手段加强临床路径管理利用信息化手段加强临床路径管理 不断加强以电子病历为
25、核心的医院信息化建设工作，积极探索临床路径管理与医院现有信息系统相衔接。江西省“十二五”期间临床路径管理工作方案临床路径质量监控系统临床路径质量监控系统变异信息填报变异信息填报CPCP实施的保障实施的保障p医院领导的决心和重视p良好内部协调机制p合理使用抗菌药的管理措施p具有缩短平均住院日的管理措施病例分型病例分型-提高入径率的保障提高入径率的保障l 将病例分型中的“单纯普通型”和“单纯急症型”作为“入径”依据。l 治疗过程中，出现“变异”，使病例分型修正为“复杂疑难型”或“复杂危重型”，则“退出路径”，使病种临床路径管理便于操作和执行。临床路径管理委员会：临床路径管理委员会：对对CPCP开发进行控制和把关开发进行控制和把关 n 新开发临床路径的循证医学证据n 近2-3年医院质控指标的历史数据 n 初审新开发的临床路径 n 提交临床路径管理指导评价小组进行可行性论证 科室：科室：CPCP有效实施的保障有效实施的保障u 新CP的开发及文本的制定u 分析、评价科室临床路径实施效果，提出CP的修改建议u 提交医院临床路径管理指导评价小组进行可行性论证