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1、外周前庭系统解剖生理及原则河北医大二院河北医大二院 耳鼻咽喉二科耳鼻咽喉二科朱庆文朱庆文耳的结构 Structure of the Ear前庭感觉前庭感觉Vestibular Sense Vestibular Sense 前庭觉是平衡觉的重要组成前庭觉是平衡觉的重要组成部分部分；主要来源于主要来源于前庭感受器前庭感受器；前庭感受器位于耳的前庭感受器位于耳的迷路迷路内；内；除了听觉外，内耳还参与平衡的调节过程，感除了听觉外，内耳还参与平衡的调节过程，感受外界的受外界的运动状态运动状态与与空间位置空间位置；前庭觉前庭觉=耳耳=内耳内耳=前庭迷路前庭迷路。前庭感受器的构造前庭感受器的构造Struct
2、ure of Vestibular ReceptorsStructure of Vestibular Receptors人耳分为三个部分，即人耳分为三个部分，即1.外耳外耳:耳廓与外耳道耳廓与外耳道;2.中耳中耳:鼓室、乳突、鼓窦、咽鼓管和茎突；鼓室、乳突、鼓窦、咽鼓管和茎突；3.内耳：即迷路，包含着前庭感受器内耳：即迷路，包含着前庭感受器。颅骨中的内耳颅骨中的内耳InnerEarsin Temporal Bones InnerEarsin Temporal Bones 骨迷路Bony Labyrinth内耳内耳Inner Ears or LabyrinthsInner Ears or Lab
3、yrinths内耳内耳又称迷路，深居头颅的颞骨内，无法直接窥视，使得我们对此的又称迷路，深居头颅的颞骨内，无法直接窥视，使得我们对此的认识受到了很大的限制，常常让我们迷茫在路上；认识受到了很大的限制，常常让我们迷茫在路上；对于为数不少的耳科医生来说，学习前庭诊治眩晕富有不小的挑对于为数不少的耳科医生来说，学习前庭诊治眩晕富有不小的挑战，甚或让我们为此而终生不倦地学习。战，甚或让我们为此而终生不倦地学习。迷路的结构迷路的结构Structure of the LabyrinthStructure of the Labyrinth迷路，与内耳同义包括骨迷路与膜迷路。其中，膜迷路被覆坚硬迷路，与内耳同
4、义包括骨迷路与膜迷路。其中，膜迷路被覆坚硬的骨迷路，包容着前庭感受器。与颞骨不同，骨迷路来源于神经的骨迷路，包容着前庭感受器。与颞骨不同，骨迷路来源于神经外胚层，属于人体最为坚硬的骨质。外胚层，属于人体最为坚硬的骨质。根据功能，迷路分为以下两个部分：根据功能，迷路分为以下两个部分：1.骨迷路主要为半规管、前庭与耳蜗骨迷路主要为半规管、前庭与耳蜗;2.膜迷路则由半规管、球囊、椭圆囊和内淋巴管构成。膜迷路则由半规管、球囊、椭圆囊和内淋巴管构成。掌握半规管及壶腹端的解剖是理解前庭生理基本原则的基础掌握半规管及壶腹端的解剖是理解前庭生理基本原则的基础上半规管壶腹位于前庭上外方上半规管壶腹位于前庭上外方
5、外半规管壶腹位于前庭下外方外半规管壶腹位于前庭下外方后半规管壶腹位于前庭后下方后半规管壶腹位于前庭后下方总脚位于前庭后上方总脚位于前庭后上方骨迷路模式骨迷路模式图及标本图及标本Bony Bony LabyrinthLabyrinth膜迷路膜迷路Membraneouslabyrinth Membraneouslabyrinth 膜半规管膜半规管膜半规管附着于骨半规管的内侧，约占骨半规管腔隙的膜半规管附着于骨半规管的内侧，约占骨半规管腔隙的1/4，借，借5孔与椭圆囊相通孔与椭圆囊相通在骨壶腹的部位，膜半规管亦膨大为膜壶腹在骨壶腹的部位，膜半规管亦膨大为膜壶腹膜迷路膜迷路Membraneouslab
6、yrinth Membraneouslabyrinth 骨迷路内的膜性结构，受到骨结构的保护；骨迷路内的膜性结构，受到骨结构的保护；仅占骨性管腔仅占骨性管腔1/5 左右；左右；前庭感受器位于其中；前庭感受器位于其中；含有内淋巴液；含有内淋巴液；与骨迷路之间充满着外淋巴液；与骨迷路之间充满着外淋巴液；结构上，包括三管、两囊和内淋巴管系统。结构上，包括三管、两囊和内淋巴管系统。膜迷路膜迷路Membranous LabyrinthMembranous Labyrinth横截面积横截面积0.4毫米毫米,各形各形成成2/3的圆的圆,直径直径6.5毫米毫米两类前庭感受器两类前庭感受器Two Vestibu
7、lar ReceptorsTwo Vestibular Receptors内淋巴比重：内淋巴比重：1.003壶腹嵴比重：壶腹嵴比重：1.003耳石比重：耳石比重：2.71嵴帽从壶腹嵴嵴帽从壶腹嵴的表面伸向壶的表面伸向壶腹的顶部，形腹的顶部，形成了一种成了一种防水的封闭结防水的封闭结构构球囊与椭圆囊球囊与椭圆囊Sccale&UtriculeSccale&Utricule骨性半规管骨性半规管Bony Semicircular CanalsBony Semicircular Canals两侧半规管的空间关系两侧半规管的空间关系Spatial RelationshipSpatial Relations
8、hip示意图示意图S Schematic Diagramchematic Diagram壶腹嵴壶腹嵴Schematic DiagramSchematic Diagram壶腹嵴壶腹嵴Crista AmpularisCrista Ampularis1.壶腹嵴位于半规管的壶腹内；壶腹嵴位于半规管的壶腹内；2.由毛细胞、支持细胞和嵴帽构成；由毛细胞、支持细胞和嵴帽构成；3.壶腹嵴与半规管的长轴相垂直，嵴帽存在于半规管和椭圆囊之壶腹嵴与半规管的长轴相垂直，嵴帽存在于半规管和椭圆囊之间，形成两者的结构分隔；间，形成两者的结构分隔；4.随内淋巴液的流动，嵴帽牵动毛细胞的纤毛偏移。随内淋巴液的流动，嵴帽牵动毛
9、细胞的纤毛偏移。嵴帽嵴帽CupulaAmpularisCupulaAmpularis附着在壶腹嵴上；附着在壶腹嵴上；将椭圆囊与半规管相隔离；将椭圆囊与半规管相隔离；主要为粘多糖类物质；主要为粘多糖类物质；具有弹性；具有弹性；质量与内淋巴相同，不构成重力影响；质量与内淋巴相同，不构成重力影响；随内淋巴液流动发生偏移；随内淋巴液流动发生偏移；内淋巴与毛细胞之间传感器。内淋巴与毛细胞之间传感器。前庭毛细胞前庭毛细胞Vestibular Hair CellsVestibular Hair Cells前庭感受器的基本单元；前庭感受器的基本单元；前庭有前庭有I 和和II型毛细胞；型毛细胞；顶端均有一个较长
10、的动纤毛和数根静纤毛；顶端均有一个较长的动纤毛和数根静纤毛；朝向动纤毛偏倒，毛细胞去极化；反之则极化朝向动纤毛偏倒，毛细胞去极化；反之则极化静息放电：静息放电：90Hz/s半规管的功能半规管的功能HydrodynamicsHydrodynamics半规管内充满着内淋巴液，感觉性毛细胞沐浴其中，构成了毛细半规管内充满着内淋巴液，感觉性毛细胞沐浴其中，构成了毛细胞纤毛随波逐流的互动模式；胞纤毛随波逐流的互动模式；半规管半环形的构型，沿其组成的平面进行运动，对内淋巴液半规管半环形的构型，沿其组成的平面进行运动，对内淋巴液的作用力最大；的作用力最大；因此，半规管司理着各自平面上的头部旋转运动；因此，半
11、规管司理着各自平面上的头部旋转运动；半规管的动态功能遵循三个基本规律，即半规管的动态功能遵循三个基本规律，即Flourens-Ewald、Ewald I 和和II 定律。定律。内淋巴液的流动方向内淋巴液的流动方向Direction of EndolymphFlowDirection of EndolymphFlow半规管的内淋巴液呈线性特征半规管的内淋巴液呈线性特征,仅能够沿着管腔的长仅能够沿着管腔的长轴流动轴流动;沿着半规管的长轴进行往返运动沿着半规管的长轴进行往返运动,即朝向壶腹和离开即朝向壶腹和离开壶腹两个方向壶腹两个方向;壶腹嵴毛细胞的纤毛排列次序决定了内淋巴液流壶腹嵴毛细胞的纤毛排列
12、次序决定了内淋巴液流动引发动引发的功能兴的功能兴奋抑或抑制奋抑或抑制;朝向动纤毛方向的偏斜朝向动纤毛方向的偏斜,毛细胞兴奋毛细胞兴奋;反之反之,则抑制。则抑制。FlourensFlourens定律定律Flourens LawFlourens LawPierre Flourens,(17941867)，法国神经生理和解剖学家。1823年，他分别破坏鸽子三个半规管后，发现鸽子会发生不同平面的倾倒和眼球震颤，被人们称为Flourens 定律，即半规管受到刺激后仅出现所在解剖平面的眼震，即水平规管为水平眼振、上半规管为垂直眼振，后半规管多为旋转性眼震。眼震与半规管平面一致眼震与半规管平面一致Nysta
13、gmusNystagmus眼球的运动眼球的运动Eye MovementEye Movement功能意义功能意义Functional ImplicationFunctional Implication这个定律的重要性在于这个定律的重要性在于眼震的平面能够体现责任半规管；眼震的平面能够体现责任半规管；同时，采用不同平面上的摇头，诱发相应的眼震，进而推断对应同时，采用不同平面上的摇头，诱发相应的眼震，进而推断对应半规管的功能状态。半规管的功能状态。关于这个定律关于这个定律View about the LawView about the Law五十余年后，德国人Ewald 更为详尽地研究了半规管与眼震
14、的关系，再次确认了Flourens 定律的内容，即眼震与所受刺激半规管的平面一致；同时，还发现半规管内淋巴液流动与功能之间的关系，便有了Ewald 第I、II 和III 定律。为何不同的半规管耳石会出现不同的眼震呢？半规管与眼外肌的关系后半规管 上半规管 外半规管Ewald Ewald 第第I I 定律定律外半规管内，内淋巴液朝向壶腹流动，导致该半规管功能的兴奋；反之则形成抑制；后和上半规管内，淋巴液的流动形成的刺激相反，即向壶腹侧流动产生抑制，离壶腹流动造成兴奋；这些现象与毛细胞动纤毛的分布不同有关。理论基础理论基础ThoreticalBackgroundThoreticalBackgrou
15、nd毛细胞的纤毛分布关乎感受器的去极化过程；毛细胞的纤毛分布关乎感受器的去极化过程；朝向动纤毛偏移，引发毛细胞的去极化；反之，则导致毛细胞朝向动纤毛偏移，引发毛细胞的去极化；反之，则导致毛细胞极化；极化；外半规管内，动毛排列靠近椭圆囊侧；而上和后半规管则位于外半规管内，动毛排列靠近椭圆囊侧；而上和后半规管则位于半规管侧，这是内淋巴液流动引发半规管功能兴奋和抑制的组织半规管侧，这是内淋巴液流动引发半规管功能兴奋和抑制的组织学基础。学基础。外半规管外半规管Horizontal CanalsHorizontal Canals临床意义临床意义Clinical ImplicationClinical I
16、mplication前庭感受器是一个对称性器官，两侧功能的对等对于平衡的调节前庭感受器是一个对称性器官，两侧功能的对等对于平衡的调节十分重要；十分重要；眩晕是前庭功能不对称产生的空间位置感的错觉；眩晕是前庭功能不对称产生的空间位置感的错觉；半规管疾病多造成旋转性眩晕，因为它们主要司理角加速度运动半规管疾病多造成旋转性眩晕，因为它们主要司理角加速度运动的平衡调节。的平衡调节。眼震的快相源自前庭功能亢进侧半规管，可用于判断病侧半规管眼震的快相源自前庭功能亢进侧半规管，可用于判断病侧半规管的功能状态。的功能状态。耳石耳石OtolithOtolithEwaldEwald第第II II 定律定律眼震是前
17、庭的一面镜子；眼震是前庭的一面镜子；眼震有快慢相；眼震有快慢相；慢相反映了半规管的前庭慢相反映了半规管的前庭-眼反射；眼反射；中枢神经司理眼震的快相，作为眼震的方向记录；中枢神经司理眼震的快相，作为眼震的方向记录；眼震的快相指向前庭功能亢进侧。眼震的快相指向前庭功能亢进侧。耳石症耳石症Benign ParoxymalPositional VertigoBenign ParoxymalPositional Vertigo耳石的脱落进入半规管后，可以改变壶腹嵴的功能特点；耳石的脱落进入半规管后，可以改变壶腹嵴的功能特点；半规管具有了重力感受器的作用；半规管具有了重力感受器的作用；随着体位的改变，耳
18、石碎屑撞击壶腹嵴，使得责任半规管的功能亢进，随着体位的改变，耳石碎屑撞击壶腹嵴，使得责任半规管的功能亢进，形成眩晕的症状；形成眩晕的症状；耳石脱落后驻足半规管的位置不同，可以将其分为管石症和嵴帽结石耳石脱落后驻足半规管的位置不同，可以将其分为管石症和嵴帽结石症；症；耳石嵌顿症和短臂耳石症的可能性存在。耳石嵌顿症和短臂耳石症的可能性存在。前庭生理基本原则1、前庭眼反射前庭眼反射Vestibulo-ocular ReflexVestibulo-ocular Reflex1.当头向右侧转动时，同侧外半规管内淋巴液朝向壶腹流动；当头向右侧转动时，同侧外半规管内淋巴液朝向壶腹流动；2.壶腹嵴毛细胞的纤毛
19、朝向动纤毛方向偏倒，引发去极化；壶腹嵴毛细胞的纤毛朝向动纤毛方向偏倒，引发去极化；3.神经冲动沿着前庭神经传至脑干的前庭神经核；神经冲动沿着前庭神经传至脑干的前庭神经核；4.交叉传导至对侧外展神经核；交叉传导至对侧外展神经核；5.分别通过外展神经引发外直肌的收缩；同时，传至对侧动眼神经核，分别通过外展神经引发外直肌的收缩；同时，传至对侧动眼神经核，通过动眼神经引起内直肌收缩。结果导致眼球朝向对侧运动，形成慢通过动眼神经引起内直肌收缩。结果导致眼球朝向对侧运动，形成慢相；相；6.当眼球移动至眼眶的最外极限时，启动中枢矫正，使眼球朝相反方当眼球移动至眼眶的最外极限时，启动中枢矫正，使眼球朝相反方向
20、快速返回，形成快相。向快速返回，形成快相。神经经路神经经路Nerve PathwayNerve Pathway前庭通过反射维持前庭通过反射维持视觉视觉稳定和姿势平衡稳定和姿势平衡晃动：视觉调节潜伏期晃动：视觉调节潜伏期100ms前庭反射潜伏期：前庭反射潜伏期：7ms前庭脊髓反射前庭脊髓反射其他视动系统如平滑追踪等其他视动系统如平滑追踪等也参与（低频）也参与（低频）这些系统对高频率、高速度这些系统对高频率、高速度的头部运动无效的头部运动无效前庭生理基本原则2、半规管感受头部角加速度半规管感受的是加速度，而不是速度前庭生理基本原则3、耳石感受直线加速度单侧椭圆囊损害时大脑认为头部倾向对侧OTR:三
21、联征 1 反向偏斜、2、头斜、3、眼球共轭扭转眼底片前庭生理基本原则4、头部旋转运动总是引起一侧半规管兴奋而对侧同平面偶联的半规管抑制一侧兴奋反应=另一侧抑制反应偶联半规管双侧水平前半规管和后半规管兴奋-抑制推-拉现象前庭生理基本原则5、单个半规管兴奋后引起的眼球运动与该半规管的空间位置关系一致（Flouren Law）PRM复位B位：扭转向上向地眼震前庭生理基本原则6、多个半规管受累的矢量和考虑双侧后半规管，悬头位出现垂直向上眼震前庭生理基本原则7、半规管平面上的头部运动，对该半规管的刺激是最大的同理可以理解下列诱发试验及检查：水平半规管：roll test水平半规管甩头试验后，前半规管甩头
22、试验摇头试验变温试验前庭生理前庭生理基本原则基本原则8 8、对于头部旋转运动仅有半规管的信号尚不对于头部旋转运动仅有半规管的信号尚不足驱动眼球运动，完整的足驱动眼球运动，完整的VORVOR还需中枢介导的还需中枢介导的速度储存（速度储存（velocity velocity storgestorge）BPPV：水平半规管受累时眼震速度大于，持续时间长于后半规管（水平半规管速度储存是后半规管的2-3倍）摇头试验结果解释：前庭生理前庭生理基本原则基本原则9 9、Ewald first lawEwald first law垂直半规管 内淋巴向壶腹运动：抑制 内淋巴远离壶腹运动：兴奋水平半规管：内淋巴远离
23、壶腹运动：抑制 内淋巴向壶腹运动：兴奋与半规管中毛细胞排列 相关前庭生理前庭生理基本原则基本原则1010、Ewald Ewald second second lawlaw相同的刺激：兴奋反应抑制反应兴奋：90 400抑制：90 0半环形的结构半环形的结构Semicircular ShapeSemicircular Shape每个半规管都呈不完全的环状，故称半规管；每个半规管都呈不完全的环状，故称半规管；各有壶腹和单脚，后和上半规管共享一单脚，也叫总脚。因此，各有壶腹和单脚，后和上半规管共享一单脚，也叫总脚。因此，三个半规管共有三个半规管共有5个开口通至椭圆囊；个开口通至椭圆囊；以壶腹嵴为界，将
24、椭圆囊一侧的管腔称为短臂，而远心端则为以壶腹嵴为界，将椭圆囊一侧的管腔称为短臂，而远心端则为长臂，后者占据半规管大部分；长臂，后者占据半规管大部分；壶腹嵴是半规管的感受器所在部位。壶腹嵴是半规管的感受器所在部位。半规管半规管Semicircular CanalsSemicircular Canals双侧半规管形成互补的空间关系；半规管拥有外、后和上半规管；各自司理着不同平面上的运动；参与旋转运动的平衡调节。BPPVBPPV概况概况目前应占眩晕门诊的17%左右BPPV是最常见的周围性眩晕症，但减少BPPV的泛化又摆在了我们面前。平均年龄：50岁左右女：男=2:1PC-BPPVPC-BPPV的眼震
25、特征的眼震特征1、垂直扭转性眼震（垂直成分向上级，扭转成分向地）2、诱发、复位过程中，眼震方向和形式不变原因：耳石全程都是从壶腹端向非壶腹端流动，半规管处于兴奋状态（Ewald）未复位回到坐位时眼震方向逆转 PC-BPPVPC-BPPV的手法复位的手法复位原则：耳石只能从半规管总脚处返回椭圆囊，而不能从壶腹嵴处直接返回。1、PRM 也称改良也称改良Epley手法手法2、Semont 锻炼锻炼 PRM三S SEMONTEMONT 观察眼震有助于判断复位观察眼震有助于判断复位PRM复位：复位：C/D位位扭转向上向地眼震扭转向上向地眼震-水平水平扭转向下向地眼震扭转向下向地眼震-反向反向扭转向上离地
26、眼震扭转向上离地眼震-成功成功两种复位方法的优劣两种复位方法的优劣PRM:肥胖效好，对壶腹嵴顶耳石无效，肥胖效好，对壶腹嵴顶耳石无效，主要针对半规管耳石症，相对简单主要针对半规管耳石症，相对简单Semont：肥胖者差，主要针对壶腹嵴顶耳石，：肥胖者差，主要针对壶腹嵴顶耳石，对半规管耳石症也有效，相对复杂对半规管耳石症也有效，相对复杂 两种方法总的有效率基本等同两种方法总的有效率基本等同HC-BPPVHC-BPPV诱发试验：平卧侧头试验（诱发试验：平卧侧头试验（Roll Test）HC-BPPVHC-BPPV判断：判断：EwaldEwald第二定律第二定律水平离地性眼震水平离地性眼震-粘附耳石粘
27、附耳石（嵴顶结石）（嵴顶结石）水平向地性眼震水平向地性眼震-游离耳石游离耳石（管结石（管结石）HC-BPPVHC-BPPV眼震特点及病因眼震特点及病因约30%的患者其眼震表现为水平略扭转-此时易和后半规管混淆水平半规管水平半规管BPPV:其他判断方法其他判断方法1、Bow and Lean水平水平向地（游离耳石）向地（游离耳石）低头眼震低头眼震-向患侧向患侧抬头眼震抬头眼震-向健向健侧侧 水平半规管水平半规管BPPV:BPPV:其他判断方法其他判断方法2、Lying down nystagmus=lean 水平向地水平向地(游离耳石游离耳石)-向健侧向健侧 水平离地水平离地（粘附耳石）（粘附耳
28、石）-向患侧向患侧 水平半规管水平半规管BPPV:BPPV:其他判断其他判断方法方法庞杜3、Spaneous nystagmus and null points坐位低头30度也可使自发眼震消失第一眼震消失点：患侧在F镜下，粘附耳石自发眼震向患侧，游离耳石自发眼震向健侧HC-BPPVHC-BPPV复位方法：半规管耳石症复位方法：半规管耳石症Barbecue 翻滚法（Lempert法）：平卧后连续向健侧翻滚3个90度其他方法：Gufoni(侧躺-45度Log-roll)(180度)健侧延长强迫卧位（48h）Gufoni向地性：向地性：向健侧倒向健侧倒头向地甩头向地甩离地性：离地性：向患侧倒，头向上
29、甩向患侧倒，头向上甩复位记忆方法：复位记忆方法：向眼震弱侧倒，向眼震方向甩头向眼震弱侧倒，向眼震方向甩头AC-BPPVAC-BPPV临床表现及诱发试验与PC-BPPV类似临床表现：眼震方向主要向下扭转成分常不明显常常两侧阳性复位后 的不适表现减轻背负状态减轻背负状态重新增加负荷重新增加负荷在这个过程中，椭圆囊可能发生减负荷与再负荷的变化，其中主要是耳石碎屑的脱落与回归，首当其冲的便是椭圆囊的耳石器，必然造成或多或少的功能改变；其后，随着调节机制逐渐恢复正常水平。Hong 等对于BPPV患者SVVT的研究，结论也证实了BPPV患者合并有椭圆囊功能的紊乱，这就为椭圆囊的耳石脱落形成的减负荷提供了进一步的佐证原状态原状态