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1、 压疮风险评估、报告制度内I科1、压疮风险评估n（1）对瘫痪、意识不清、大小便失禁、）对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、病情危重、水肿、发热、石膏营养不良、病情危重、水肿、发热、石膏固定、强迫体位者入院后固定、强迫体位者入院后24h内必须完成初内必须完成初次评估。病情严重者每天评估，病情稳定次评估。病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应者当评估值达危险临界值时，应4872小小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。当患者病情发生变化时随时评估。（2）按照巴顿危险因素量化评估表评估）按照巴顿危险因素量化评估
2、表评估:总分总分23分，评分在分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危分提示高度危险；评分在险；评分在9分以下提示极度危险。分以下提示极度危险。18分作为预分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应建分应建立压疮危险护理评估表，并采取预防压疮的立压疮危险护理评估表，并采取预防压疮的措施。措施。压疮风险报告制度（1）一旦病人评估值达危险临界值，要逐一）一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度风险向护士长报告、高度风险填上报。轻、中度风险向护士长报告、高
3、度风险填写写“压疮报告单压疮报告单”上报护理部。在患者未发生前上报护理部。在患者未发生前进行预报，护士长及时实地查看，检查护理措施进行预报，护士长及时实地查看，检查护理措施是否落实，护理记录是否客观，监控措施是否得是否落实，护理记录是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。当，并给予相关指导。n（2）因病情特殊有可能发生不可避免的压）因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如病情危重、生命体征不稳定、心肺复苏术疮，如病情危重、生命体征不稳定、心肺复苏术后、有医嘱禁止翻身等原因，确实不能翻身者，后、有医嘱禁止翻身等原因，确实不能翻身者，符合难免压疮申报标准，应及时报护理部备案。符合难免压疮申报标准
4、，应及时报护理部备案。（3）无论院外带入压疮或院内发生压疮均应）无论院外带入压疮或院内发生压疮均应及时填写压疮报告单，并在及时填写压疮报告单，并在24h内上报护理内上报护理部，护理部收到压疮报告表后，由护理部人员及部，护理部收到压疮报告表后，由护理部人员及时下病房查看。时下病房查看。n（4）因病情所致，尽管护理人员对患者做）因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮，称为了大量的护理工作，患者仍发生压疮，称为“难难免压疮免压疮”，护士长应及时填报压疮报告表上，护士长应及时填报压疮报告表上交护理部，护理部组织护理小组专家会诊，现场交护理部，护理部组织护理小组专家会诊，现场评
5、估确认为评估确认为“难免压疮难免压疮”，可不定护理缺陷，但，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。一般情况下符合申报难免压疮的仍需积极护理。一般情况下符合申报难免压疮的基本条件者，认定为基本条件者，认定为“难免压疮难免压疮”，如有异议时，如有异议时，由护理压疮小组讨论决定。如因护理不当发生的由护理压疮小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免压疮非难免压疮”，将与科室质量考核挂钩，依据，将与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。护理部奖惩条例处理。n（5）护士长必须在压疮登记本上对压疮的）护士长必须在压疮登记本上对压疮的预防、发生、治疗情况进行记录。预防、发生、治疗情况进行记录。Braden评分法
6、 Braden评分法 项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上 卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力 无 无明显问题有潜在危险 无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣Norton评分法评分法Braden评分法 项目项目/分值分值4321活动活动经常步行经常步行偶尔步行偶尔步行局限于床上局限于床上 卧床不起卧床不起活动能力活动能力不受限制不受限制轻度受限轻度受限严重受限严重受限完全不能完全不能摩擦力剪切力摩擦力剪切力 无无 无明显问题无明显问题有潜在危险有潜在危险 无无感觉感觉未受损害未受损害轻度丧失轻度丧失
7、严重丧失严重丧失完全丧失完全丧失潮湿潮湿很少发生很少发生偶尔发生偶尔发生非常潮湿非常潮湿持久潮湿持久潮湿营养营养良好良好适当适当不足不足恶劣恶劣项目项目/分值分值4321活动能力活动能力不受限制不受限制轻度受限轻度受限严重受限严重受限完全不能完全不能摩擦力剪切力摩擦力剪切力 无无 无明显问题无明显问题 有潜在危险有潜在危险 无无感觉感觉未受损害未受损害轻度丧失轻度丧失严重丧失严重丧失完全丧失完全丧失潮湿潮湿很少发生很少发生偶尔发生偶尔发生非常潮湿非常潮湿持久潮湿持久潮湿意识状态意识状态清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷年龄年龄80岁岁药物使用情况药物使用情况使用镇静剂使用镇静剂和胆固醇和胆固醇使
8、用镇静剂使用镇静剂 使用胆固醇使用胆固醇使用镇静剂使用镇静剂和胆固醇和胆固醇循环循环毛细血管再毛细血管再关注迅速关注迅速毛细血管再毛细血管再关注减慢关注减慢轻度水肿轻度水肿中重度水肿中重度水肿营养营养良好良好适当适当不足不足恶劣恶劣压疮评估表压疮评估表 压疮管理制度n1.建立患者压疮登记本，护士对患者的压疮建立患者压疮登记本，护士对患者的压疮进行客观评估后，如实记录。进行客观评估后，如实记录。n2.无论是院外带来还是院内发生的压疮，由无论是院外带来还是院内发生的压疮，由责任护士认真评估、记录压疮情况，及时填写责任护士认真评估、记录压疮情况，及时填写压疮报告单，护士长签名，报片区护士长或压疮报告
9、单，护士长签名，报片区护士长或护理部（紧急情况可电话报告）。护理部（紧急情况可电话报告）。n3.片区护士长接到报告后，及时到科室查看片区护士长接到报告后，及时到科室查看压疮的大小、分期、判断科室采取的措施是否得压疮的大小、分期、判断科室采取的措施是否得当，并签署意见。当，并签署意见。n4.对易患压疮的高危人群（年老、腹泻、消对易患压疮的高危人群（年老、腹泻、消瘦、强迫体位、皮肤情况差、病情危重、有医嘱瘦、强迫体位、皮肤情况差、病情危重、有医嘱禁止翻身的患者等），由责任护士进行评估、填禁止翻身的患者等），由责任护士进行评估、填写病人压疮危险护理评估表，对评估分值在写病人压疮危险护理评估表，对评估
10、分值在危险范围内的病人，应积极采取有针对性的预防危险范围内的病人，应积极采取有针对性的预防措施，密切观察皮肤变化，根据病情随时进行再措施，密切观察皮肤变化，根据病情随时进行再次评估。次评估。5.如果患者存在压疮的指征（严重水肿、活动受限、如果患者存在压疮的指征（严重水肿、活动受限、恶液质、有医嘱禁止翻身的患者等），在患者未恶液质、有医嘱禁止翻身的患者等），在患者未发生前进行预报，片区护士长及时到科室实地查发生前进行预报，片区护士长及时到科室实地查看，检查护理措施是否落实，护理记录是否客观，看，检查护理措施是否落实，护理记录是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。监控措施是否得当，并给予相关
11、指导。n6.护理部严格管理，杜绝院内压疮的发生；护理部严格管理，杜绝院内压疮的发生；每月统计分析上报资料，针对存在问题，制定措每月统计分析上报资料，针对存在问题，制定措施，督促落实。施，督促落实。压疮上报处理处理流程对压疮易患人群进行评估对压疮易患人群进行评估 建立压疮风险评估建立压疮风险评估表表 发现压疮患者（在院发生或院外带入）发现压疮患者（在院发生或院外带入）填写压疮报告单，逐级上报填写压疮报告单，逐级上报 根据压疮根据压疮分期，采取相应护理措施分期，采取相应护理措施 记录评估结果记录评估结果 认真交接班认真交接班 做好健康指导。做好健康指导。对压疮易患人群进行评估对压疮易患人群进行评估 建立压疮风险评估建立压疮风险评估有压疮风险有压疮风险 根据具体风险因素采取预防措施根据具体风险因素采取预防措施每周评估一次，高危病人每天评估每周评估一次，高危病人每天评估 记录评估结记录评估结果果 认真交接班认真交接班 做好健康指导。做好健康指导。