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1、护理文书书写中存在的护理文书书写中存在的法律责任问题法律责任问题医疗文件反映了病人及治疗的全过程，是临床医疗原始文字记录，是法律证明文件，发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非。护理文书反映了护士在观察，诊疗护理病人过程 中的执业行为，以及扩理工作质量具体化的记录，是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理文书有重要的举证作用。在医疗事故处理条例中规定，病人有权复印或者复制医嘱单，护理记录等相关资料。因此，护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。资料与方法资料与方法1、一般资料：选取2004年6月在内、外、儿科等11个病区的护理文书1
2、10份，其中内科50份，外科35份，儿科25份2、方法：以体温单、长期和临时医嘱单，长期医嘱执行单，一般护理记录单，危重病人护理记录单为检查重点。根据护理书写规范有关规定作为检查的标准。结果结果护理文件书写格式正确、无涂改、字迹清楚，95份；格式欠正确7份，字迹有涂改8份，字迹欠清楚5份，其中病情评估欠真实18份，各项客观数据记录不准确5份，不及时6份，护理措施记录欠工整12份，缺乏护理效果动态评价28份。潜在的法律责任问题潜在的法律责任问题1、字迹欠清楚，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷，与之相关的法律解释是护士工作责任心不强，院方文书缺乏真实性等。2、病情评估欠真实由于医护
3、人员沟通少，医生和护士的记录出现明显差异，护理记录中以病情描述与医生的病程记录的不一致；抢救措施、用药、死亡时间也会有不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。3、客观数据漏记如长期医嘱执行单签名，有漏签，少签，多签，护理记录中也有客观数据记录错误的。如西地立0.2mg写成0.2，危重病人有时未按要求漏记录生命体征。这些都明显存在着法律责任的相关性。4、医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士忽视了校对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，但未及时给予护士执行，护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个
4、延误抢救和治疗不及时的法律责任。5、护理记录“五性”缺陷护理记录“五性”，即护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。而有的护士记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对性不强，内容不连贯未能动态反映病人的病情，治疗和护理效果，在抢救危重病人时因繁忙或疏忽而未能及时记录，就有延误患者抢救和治疗的嫌疑，总之护理记录“五性”中任何一项记录不全，如遇医疗纠纷时是必纠的法律责任。对策对策1、提高法律意识，履行法律义务。护理文书实际上是最重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据，具有民法、
5、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，故在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不是简单的完成任务。2、重视护理书写的法律认知，提高护理书写的自我保护意识。护理文书存在潜在法律责任问题都是由于护士书与不规范造成的。因护理记录的缺陷，将使护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任；护理人员尚未充分认识其重要作用，对护理记录的重新抄写、拆装及内容的增减看作是个人行为而持自由态度，从而破坏了护理记录的凭据作用。因此，要加强法制教育，增强法律意识，树立医疗纠纷重在防范的观念。3、加强护理文书各坏节的质量监控，提高护理文书书写的质量。（1）个人自查。按照护
6、理文书规范自己检查，每完成一项护理文书后应检查核对1遍，保证每班、每人无误。（2）科室质控。发挥科室质控员的一级质控作用，每天检查急、危、重症病人的护理记录和出科病历的质量，发现问题及时纠正并告知责任人，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书的质量。（3）加强护理部三级质控的指导作用。护理部按计划组织相关护士长不定期对现有护理病历和归档病例中 的危重病人护理记录、死亡病历记录进行检查，对存在问题记录在案，将不属于共性问题向所在科室的护士长或责任人指出，督促其及时改正，对共性问题则利用1次/月的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书的书写质量。4、加强规范培训，规范护理文书的书写
7、。护理部首先组织护士长、质控员进行学习，培训有关的书写内容、要求，从而制订出符合本院实际的护理病历书写规范及体温单、医嘱单、护理记录书写格式模板，并定期进行书写质量的讨论、分析，定期组织护士进行护理文书书写技有的考核，通过不断的培训，逐步提高护理文书的书写能力。5、培养护士临床护理观察能力，提高护士书写能力。护理观察是指护士在临床工作中积极启动自己的感觉器官，有计划、有目的地考察护理对象的健康状况。通过对护理观察内容和范围的学习，并进行护理程序、临床观察学、疾病症状学等知识的培训，提高护士的专业技术水平，从根本上提高护士评估观察能力和记录水平。6、加强医护人员交流，避免记录不符。医疗护理记录的不符，主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的，护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录不符。目的：目的：通过检查，分析存在的问题，采取相应的对策使全院护士的法律法规知识和自我保护意识不断增强，使诊疗护理常规落实，护理记录水平得到有效提升，体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整性，最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。谢谢！