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1、护理文书书写中潜在的法律问题及对策随着社会的进步，人们文化生活水平的提高，以及健康观念的转变，患者的自我保护意识不断增强，人们运用法律武器保护自己的正当权益已成为共识。人们的价值观、健康意识、维权意识的增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势。护患关系的不和谐是产生医疗纠纷重要原因之一。因此，护理管理者及全体护理人员转变观念，增强法律意识，用法律、法规规范护理行为，对保护护患双方的合法权益，减少或避免护患纠纷及医疗纠纷，维护正常的医疗秩序，防范护理、医疗纠纷是非常必要的。潜在法律责任问题.1、字迹不清楚，极个别有涂改痕迹.病历书写基本规范中规定严禁涂改、伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误仍使用刀片刮去
2、原有字迹或在原有字迹上修改词句或重要数据。这常与护理人员工作责任心不强有关，导致病历文书的真实性、原始性受到质疑，而丧失了作为证据的特性。在医疗损害诉讼的举证倒置中，存在着举证不力的风险。2、病情评估欠真实表现为记录病情变化、临床表现的性质特点与医生记录的不完全一致，主要原因是缺乏医护沟通或护士对病情观察不够严密，记录不够严谨所致；另外常出现记录的内容和形式上的不确定和主观性，如生命体征正常等。在特殊情况下，如对危重患者的抢救，医护记录的不一致将给可能产生的医疗纠纷造成难以想象的困难。3、客观数据漏记有时护士经常在执行医嘱后少签、漏签，有时未按要求记录生命体征，并且在护理记录中有客观数据记录错
3、误的现象，如阿托品0.5mg写成0.5，这些疏忽使得医嘱执行的及时性、准确性难以释明，而这些现象都明显存在着法律责任的相关性。4、护士执行医嘱不严谨医嘱是护士对患者实施治疗护理的法律依据，在临床工作中，有的护士在执行医嘱时不严谨，擅自执行口头医嘱，如果患者突然病情变化与用药巧合，病历中医生又无文字记录，家属上诉，护士则可能成为被告，还有的护士在工作忙时医嘱漏签字，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士忽视了校对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，但未及时给予护士执行，护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。5、护理记录“五性”缺陷护理记录“五性”，即护理记录
4、的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。护理文书记载了对患者观察、治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。5.1护理记录客观性缺陷护理记录的客观性，要求护士在书写护理记录时，要在对患者病情进行观察的基础上，客观地反映患者疾病发生发展与治疗护理的全过程。护理记录单应记载观察参数的客观情况，处理的护理措施及效果，准确判断体现在处理的方法是否正确，而不需写具体分析内容。5.2护理记录的真实性缺陷护理记录作为病历中重要的信息载体，其真实性日益受到重视。但在检查中发现仍存在不同程度的护理记录失真现象。如体温单下大小便栏记录大便5日为0，实际患者第三日有大便1次。5.3修改不规范在重新转抄和补改时
5、，出现了1个人的笔迹完成不同班次的护理记录的情况。并出现刀刮、涂改等现象，病历因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值。5.4书写矛盾个别护士缺乏责任心，如一位患者长期留置导尿，拔管后夜班护士想当然认为仍然留置，机械地把已停止导尿的患者仍写成持续导尿。另外，在同一时间上体温单与护理记录单所记载的体温度数不相同的自相矛盾的现象也经常出现，这些均使护理记录的真实性大打折扣。5.5护理记录的准确性缺陷繁重的临床护理工作和相对较低的受教育程度以及较仓促的记录时间等，限制了护士思维能力的发挥，影响了护士对语言的组织能力和书写水平。检查中发现对患者家属主观愿望的表述极为欠缺。如有1例上消化道出血的患者
6、，护士已嘱其床上大小便，患者坚持起床小便时晕厥致头部血肿，家属投诉后查看病历，护士记录为“协助患者起床小便时突然晕厥，头部着地。”在这种记录中很难找出护士已履行宣教告知义务的有力证据，空口无凭，势必使自己和医院陷入被动。5.6护理记录的及时性缺陷检查中发现，非重症患者的护理记录，记录的时间与频率基本上能满足病历书写规范的要求。但在抢救重危患者的时候，常因繁忙或疏忽而未能及时记录，而有“延误患者抢救和治疗”的嫌疑。医疗事故处理条例规定“因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h据实补记，并加以注明”。从法律意义上讲，如果未将客观观察到的生命体征、病情变化、药物治疗及护理操作等情
7、况做好及时正确的书面记录，不论护士是否完成操作，都意味着未曾进行此项操作。当发生医疗纠纷时，会失去主动。5.7护理记录的完整性缺陷护理记录的协调性、完整性是十分重要的。病历书写是一门细致而负责的技术性工作，它由许多共同书写完成，一份完整的护理病历应该反映患者整个住院过程的病情转归。但在实际工作中，护士往往忽视了这一点。如1例全麻患者术后回病房，接班护士记录中有“术毕回房，麻醉未醒”，但在下一班的记录中未记录患者什么时候清醒，缺乏连续性和完整性。总之护理记录“五性”中，任何一项记录不全，如遇到医疗纠纷时是必纠的法律责任。对 策1、加强法律知识的学习，提高法律意识，履行法律义务护理文书实际上是最重
8、要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，故在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务，而不是简单的完成任务。2、重视护理书写法律认知，增强护理书写的自我保护意识在当前，不论是医学教育还是继续医学教育中，法制教育还没有引起足够的重视。医护人员还没有充分认识到，由于护理记录的缺陷，将使护士在医疗纠纷中承担本不该承担、本可以避免的法律责任；还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，把对护理记录的重新抄写、修改视作是个人行为而持自由态度，破坏了护理记录的法律凭据作用。为
9、增强法律意识，我院组织全体护士反复学习医疗事故处理条例与病历书写规范等相关文件，并联系实际组织专题讨论，通过模拟纠纷分析法、典型案例讲解法等教育形式，不断强化法律意识，提高护士的法律敏感度，自觉地从法律的高度规范护理文件书写，从而降低纠纷的发生率。3、加强护理病历管理，规范护理书写记录3.1增减相应护理记录单在整体护理的实施过程中，护理文书书写走了很多弯路，表格繁多、前后重复，护士与医生一样忙于写病历，但要求得越多，写得越多，出现的疏漏也就越多。我院护理部不断尝试改进护理记录的方法，既保留有效信息容纳量，又要使记录直接简练、适合频繁监测。护理表格要“护理化”，以推进护理记录的标准化进程。另一方
10、面，为避免记录中疏漏，从容应对举证，我院还增设自动离院单等需患者或家属认可、签字的针对性记录单，这在实际工作中护士更易于操作，在法律举证中更具有法律效力。3、加强护理病历管理，规范护理书写记录.3.2病历质量检查中纳入护理记录合法性的检查项目质控检查要转变观念、与时俱进，不断强化和深化法律意识，把护理记录的合法性作为检查、考核项目之一，以检查为导向不断强化护士的法律敏感性。3.3重视过程管理以往质控组在病历检查中，常重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中应存在明显的缺陷，这势必造成终末病历的修改，不仅加大了护士的工作量，也使病历失实、失真。质控组要把质量监督的重点放在具
11、体的护理工作环节上，要从护理记录的形成过程抓起。首先，记录人员要自查自评，进行自我完善控制。其次，质控组应严格把握记录审签标准，避免审签流于形式，减少护理记录带病归档。最后，护理部对归档的病历组织专门人员以复查、抽查等形式及时纠正、弥补相关缺陷。4、加强专业知识的培训，提升护士业务素质护士素质的高低决定了护理记录书写的质量，年轻护士缺乏护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了对患者信息记录的准确性，在发生纠纷时，常使举证被动、无效。我院积极鼓励护士参加各种学历的教育和继续教育，使护士们的文学知识修养和专业业务素质得到全面的提升5、培养护士临床护理的观察能力，提高护士书写
12、能力护理观察是指护士在临床工作中积极启动自己的感觉器官，有计划、有目的地考察护理对象的健康状况，高年资护士应结合患者的临床表现，指导低年资护士如何观察记录，督促低年资护士勤巡视，不断深入病房，通过对护理观察内容和范围的学习以及护理程序、临床观察学、疾病症状学等知识的培训，从根本上提高了护士的评估观察能力和记录水平。6、加强医护间相互沟通以确保记录的一致性6.1加强医护沟通医疗护理记录的不符，主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源误差而产生的。医护记录应内容相符、时间一致，这在病历书写的真实性要求中是至关重要的，否则医护记录在举证时都将受到质疑。我科在积极沟通、相互重视的基础上达成以下共识：
13、医生护士必须当天完成首次记录；杜绝回忆性书写；需回顾记录时，参看对方记录，力求一致。另外，责任护士要每天参加查房，以保证信息来源的一致性。医护如发现对方记录中有不相符的内容应该核实后修改。6.2加强护护间的沟通护理记录不是一个人或一个班次所能完成的，必须由全科护士全力合作，要注意时段性和连续性，要考虑承上启下的衔接，以前的问题是否解决，新的问题何时出现等都要一一交接清楚。护士的每一次记录均要看清上一班所写内容，以求连贯、协调、完整。6.3加强护患间的沟通患者的文化层次、表达能力各不相同，患者与家属诉说的病史常有出入，甚至同一患者不同时间回答的病史情况也有不一致之处，这些都会影响信息的准确采集。因此医护人员在询问、记录病史时难度大，要有一定的观察、判断、去伪存真的技巧和能力。只有加强沟通和联系，才能获得真实有效的资料。小 结通过检查、分析存在的问题，采取相应的干预对策，使护士的法律法规意识得到有效的提升，护理文书书写质量得到提高，护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性，最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。谢谢！