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1、儿科危重症识别与急救RECOGNIZINGTHECRITICALLYILLCHILDREN重庆医科大学儿童医院重症监护室重庆医科大学儿童医院重症监护室匡凤梧匡凤梧自我介绍自我介绍1970毕业于重庆医科大学毕业于重庆医科大学19851986美国旧金山加里福尼亚大学美国旧金山加里福尼亚大学19951996美国洛杉叽儿童医院美国洛杉叽儿童医院重庆医科大学儿童医院重庆医科大学儿童医院教授教授博导博导重庆医科大学儿童医院重庆医科大学儿童医院主任医师主任医师中国中西医结合学会危重病专委会中国中西医结合学会危重病专委会委员委员重庆中西医结合学会危重病专委会重庆中西医结合学会危重病专委会副主任委员副主任委员学
2、习方法与效果学习方法与效果Read(Read(阅读）阅读）接受接受 10%10%HearHear（听）（听）20%20%SeeSee（亲眼看见）（亲眼看见）30%30%DoDo（亲手做）（亲手做）40%40%Standardize the to approach the Standardize the to approach the problemproblem（处理问题标准化、程序化）（处理问题标准化、程序化）小儿危重病小儿危重病TheSeriouslyIllChild呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停休克休克呼吸窘迫呼吸窘迫外科急症外科急症意识障碍意识障碍该病人是呼吸衰竭还是休克该病人是呼吸衰竭还是
3、休克该病人是呼吸衰竭还是休克该病人是呼吸衰竭还是休克危重病人评价和紧急处理危重病人评价和紧急处理关键在于关键在于：早期认识和处理威胁生命的病情。早期认识和处理威胁生命的病情。第一步第一步快速临床评价快速临床评价(包括胸腹，包括胸腹，60/min60/min均属异常均属异常)年年龄龄早产儿早产儿新生儿新生儿17岁岁7岁岁成人成人D/T0.50.40.350.330.3呼吸频率呼吸频率504030402016呼吸衰竭体格检查呼吸衰竭体格检查 -呼吸评价呼吸评价费力程度和呼吸力学费力程度和呼吸力学潮气量（潮气量（VT）每分通气（每分通气（MV）MV=VTRR呼吸力学改变体征呼吸力学改变体征吸气性喉鸣
4、（吸气性喉鸣（Stridor）为高音调的吸气声，上气道为高音调的吸气声，上气道（胸腔外）梗阻体征。（胸腔外）梗阻体征。原因原因(巨舌，先天性喉喘鸣、巨舌，先天性喉喘鸣、声带麻痹、气道声带麻痹、气道血肿、肿瘤、囊肿血肿、肿瘤、囊肿),感染感染(eg,喉炎喉炎,气气管炎，会厌炎管炎，会厌炎),上气道水肿上气道水肿(eg,过敏反应过敏反应)和气道异和气道异物物呼气性呻吟（呼气性呻吟（Grunting）呼气开始时声门关闭，后）呼气开始时声门关闭，后期膈肌收缩产生的声音。婴幼儿用呼气性呻吟增加期膈肌收缩产生的声音。婴幼儿用呼气性呻吟增加气道压以维持小气道和肺泡开放气道压以维持小气道和肺泡开放(增加增加F
5、RC)。呼气。呼气性呻吟发生于肺泡塌陷和肺容量丧失如肺水肿、肺性呻吟发生于肺泡塌陷和肺容量丧失如肺水肿、肺炎和费不张等。炎和费不张等。哮喘或呼气延长（哮喘或呼气延长（WheezingWheezing）:见于胸内气道梗阻见于胸内气道梗阻特别是小气道。特别是小气道。呼吸衰竭体格检查呼吸衰竭体格检查 -呼吸评价呼吸评价呼吸衰竭体格检查呼吸衰竭体格检查 -呼吸评价呼吸评价二、休克二、休克心血管参数之间的联系心血管参数之间的联系 前负荷前负荷 搏出量搏出量 心肌收缩力心肌收缩力 后负荷后负荷 心输出量心输出量 心率心率血压血压 全身血管阻力全身血管阻力 心输出量心输出量=心率心率搏出量搏出量不充足不充足
6、代偿性休克代偿性休克 增加心率增加心率 增加外周血管阻力增加外周血管阻力 增加搏出量增加搏出量（新生儿难）（新生儿难）失代偿性休克失代偿性休克不能维持足够的不能维持足够的COCO血压下降血压下降持续恶化可导致持续恶化可导致不可逆性休克不可逆性休克出血的血流动力学反应出血的血流动力学反应休克患儿休克患儿休克快速体格检查休克快速体格检查 -循环评价循环评价心率心率全身灌注全身灌注(Perfusion)血管搏动血管搏动(Peripheral/Centralpulse)皮肤灌注（周围）皮肤灌注（周围）Skinperfusion意识水平（脑）意识水平（脑）尿量（尿量（UrineOutput）肾脏）肾脏血
7、压血压:灌注好血压才可靠灌注好血压才可靠正常儿童的心率正常儿童的心率年龄年龄心率范围心率范围新生儿新生儿3月月85200次次/分分3月月2岁岁100190次次/分分2岁岁10岁岁60140次次/分分首先还是要看病人临床表现而非数字首先还是要看病人临床表现而非数字休克的主要异常休克的主要异常气道气道 通气通气呼吸呼吸 氧运输氧运输循环循环 灌注灌注 全身灌注：血管搏动全身灌注：血管搏动中央和远端血管搏动的触摸中央和远端血管搏动的触摸全身灌注：皮肤灌注全身灌注：皮肤灌注四肢温度四肢温度CRT CRT 毛细血管再充盈时间（考虑环境温度）毛细血管再充盈时间（考虑环境温度）皮肤颜色皮肤颜色红润红润发花发
8、花苍白苍白紫绀紫绀毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2 2秒秒全身灌注：意识水平（脑灌注）全身灌注：意识水平（脑灌注）全身灌注：意识水平（脑灌注）全身灌注：意识水平（脑灌注）意识水平的分级意识水平的分级A A-A Awake wake 清醒清醒V V-Responsive to-Responsive to v voice oice 对声音刺激有反应对声音刺激有反应P P-Responsive to-Responsive to p pain ain 对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应U U-U Unresponsive nres
9、ponsive 对刺激无反应对刺激无反应 脑功能脑功能强直：强直：低张力低张力,去皮质强直去皮质强直,去大脑强直去大脑强直瞳孔大小（散大瞳孔大小（散大,缩小缩小,不等）和对光反射不等）和对光反射全身灌注：尿量（肾脏灌注）全身灌注：尿量（肾脏灌注）尿量（正常尿量（正常12ml/kg.h）反映肾小球滤过率反映肾小球滤过率反映肾血流（反映肾血流（PerfusionPressure=MAP-IAP）反映重要脏器的灌注反映重要脏器的灌注休克循环评价休克循环评价 -血压血压血压可提供那些信息血压可提供那些信息?那些情况是血压偏低那些情况是血压偏低?年龄年龄收缩压的第收缩压的第50百分位值百分位值01月月6
10、0（mmHg）1月月1岁岁70（mmHg）大于大于1岁岁70年龄年龄2（mmHg）小结：休克时的主要体征小结：休克时的主要体征 早期体征（代偿期）早期体征（代偿期）心率增快心率增快全身灌注不良全身灌注不良 晚期体征（失代偿）晚期体征（失代偿）中央动脉搏动减弱中央动脉搏动减弱意识改变意识改变尿量减少尿量减少低血压低血压儿童休克的各个阶段儿童休克的各个阶段早期早期晚期晚期 存活存活 立刻死亡立刻死亡 死亡死亡脏器功能脏器功能 多器官功能多器官功能完整完整 衰竭衰竭患儿死于全身水肿患儿死于全身水肿 -多器官系统衰竭多器官系统衰竭休克病因休克病因低血容量低血容量血流异常分布血流异常分布感染性感染性过敏
11、性过敏性神经源性神经源性心源性（包括心律失常）心源性（包括心律失常）三、心肺功能衰竭三、心肺功能衰竭心肺功能衰竭的定义心肺功能衰竭的定义以下几方面的功能缺陷以下几方面的功能缺陷通气通气氧合氧合灌注灌注导致导致濒死前的呼吸濒死前的呼吸心率减慢心率减慢心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停心肺功能衰竭的异常心肺功能衰竭的异常气道气道 通气通气呼吸呼吸 氧运输氧运输循环循环 灌注灌注 心肺功能衰竭快速评价心肺功能衰竭快速评价-体格检查体格检查望、触、听望、触、听望：精神眼神、面色、呼吸、反应、体位望：精神眼神、面色、呼吸、反应、体位触：肢体体温、脉搏、肌力、肌张力、触：肢体体温、脉搏、肌力、肌张力、CRTCRT听
12、：哭声、喘息声、呼吸音（吸气、呼气、听：哭声、喘息声、呼吸音（吸气、呼气、罗音、心音）罗音、心音）快速心肺功能评价第二阶段快速心肺功能评价第二阶段体格检查体格检查生理状态的分级生理状态的分级确定优先处理的情况确定优先处理的情况快速心肺功能评价快速心肺功能评价 -生理状态的分级生理状态的分级功能稳定功能稳定呼吸衰竭呼吸衰竭潜在呼吸衰竭潜在呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭休克休克代偿代偿失代偿失代偿心肺功能衰竭心肺功能衰竭快速心肺功能评价第三阶段快速心肺功能评价第三阶段体格检查体格检查生理状态的分级生理状态的分级确定优先处理的情况确定优先处理的情况确定优先处理的情况确定优先处理的情况功能稳
13、定功能稳定进一步检查进一步检查给予合适的特异治疗给予合适的特异治疗重复评估重复评估呼吸衰竭呼吸衰竭气道管理气道管理从简单到复杂从简单到复杂 Jawthrust患儿与专业人员舒适的呆在一处患儿与专业人员舒适的呆在一处确定优先处理的情况确定优先处理的情况 呼吸衰竭呼吸衰竭潜在呼吸衰竭潜在呼吸衰竭与看护人员共处与看护人员共处保持舒适体位保持舒适体位给予可耐受的氧给予可耐受的氧禁食禁食监测氧饱和度监测氧饱和度可考虑心电监测可考虑心电监测很可能的呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭与看护人员分开与看护人员分开开放控制气道开放控制气道予予100%的氧的氧辅助通气辅助通气禁食禁食氧饱和度监测氧饱和度监测心电监测心电监测
14、建立血管通路建立血管通路确定优先处理的情况确定优先处理的情况 -休克休克给予纯氧，确保气道通畅和足够的通气给予纯氧，确保气道通畅和足够的通气建立静脉通路建立静脉通路液体复苏液体复苏监测氧合、心率和尿量监测氧合、心率和尿量应用血管活性药应用血管活性药休克液体复苏休克液体复苏推荐有力的更确定性复苏策略，首批推荐有力的更确定性复苏策略，首批510min内输入内输入20ml/kg，第，第1h4060ml/kg，可能大达，可能大达200ml/kg。肝大是输液过多的指标，亦是液体复苏适当的指标。肝大是输液过多的指标，亦是液体复苏适当的指标。脓毒症诊断确定脓毒症诊断确定68h达到组织氧供达到组织氧供/需平衡
15、目标：需平衡目标：前负荷前负荷：CVP8-12mmHg后负荷：后负荷：MAP 65mmHgand90mmHg心脏收缩力：心脏收缩力：SvO2 70%CRT1ml/kghr。出血性休克处理出血性休克处理止血止血补充血容量：正常补充血容量：正常EBV80ml/kg三比一原则：三比一原则：失血失血1ml补液补液3ml，输入的晶，输入的晶体液体液80%跑到血管外间隙。跑到血管外间隙。外科会诊外科会诊抗休克裤，儿童不常用抗休克裤，儿童不常用确定优先处理的情况确定优先处理的情况 -心肺衰竭心肺衰竭保证氧合、通气和监测保证氧合、通气和监测 有助于鉴别有助于鉴别RFRF与休克与休克再次评估是否有再次评估是否有
16、呼吸衰竭呼吸衰竭休克休克建立血管通路建立血管通路心肺停止与心肺复苏心肺停止与心肺复苏多种病因多种病因呼吸衰竭呼吸衰竭 休克休克心肺衰竭心肺衰竭 死亡死亡 循环恢复循环恢复神经损害神经恢复呼吸心脏停跳的预测呼吸心脏停跳的预测儿童呼吸骤停与心跳呼吸骤停儿童呼吸骤停与心跳呼吸骤停预后的比较预后的比较心肺停止心肺停止 -确定优先处理的情况确定优先处理的情况心肺停止：心肺停止：心肺衰竭的最后结果心肺衰竭的最后结果呼吸停止呼吸停止心脏停跳心脏停跳心肺复苏心肺复苏基本生命支持基本生命支持高级生命支持高级生命支持复苏后生命支持复苏后生命支持婴儿儿童成人婴儿儿童成人BLS手法手法(不包括新生儿不包括新生儿)Ci
17、rculation,2005,112(24)Suppl.病例病例1-1-入科入科急救室一年龄为急救室一年龄为3 3周的新生儿周的新生儿病史：呕吐和腹泻病史：呕吐和腹泻查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀。查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀。问题：患儿的生理状态如何？问题：患儿的生理状态如何？该如何处理？该如何处理？cardiorespiratoryfailure病例病例1-1-监护和治疗监护和治疗插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：心率心率180180次次/分，收缩压分，收缩压50mmHg50mmHg周围性紫绀周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到外周血管脉搏触摸不到对静
18、脉穿刺无反应对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？病因是什么？病人的生理状态如何？病因是什么？decompensatedshock病例病例1 1 对治疗产生的反应对治疗产生的反应 生命体征改善生命体征改善 仍灌注不良仍灌注不良Thisinfanthadongoingfluidlossesduetodiarrheaduringtheresuscitationandrequired100ml/kgofvolumeexpansionduringthefirst4hoursofhospitalization.病例病例1-1-胸片胸片心脏大小如何？心脏大小如何？Notenormalheartsizeand
19、absenceofpulmonaryedemaonchestx-raydespiteadministrationof100ml/kg.Chestfilmsarenotindicatedtomonitorfluidadministrationbutmaybehelpful.病例病例2患儿年龄患儿年龄3 3天天病史：易激惹伴呕吐一次病史：易激惹伴呕吐一次查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀病人的生理状态如何？开始的治疗有那些？病人的生理状态如何？开始的治疗有那些？cardiopulmonaryfailure病例病例2-2-治疗及反应治疗及反应插管和纯氧加压通气后，患儿情
20、况如下：插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：心率心率180180次次/分，收缩压分，收缩压40mmHg40mmHg中央红润中央红润周围性紫绀周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？下一步的治疗有那些？病人的生理状态如何？下一步的治疗有那些？decompensatedshock病例病例2-液体复苏后胸片液体复苏后胸片CardiomegalyDisability-Levelofconsciousness(GlasgowComaScale)Response4-15yearsResponse4yearsScoreEyesOpensponta
21、neouslyOpenspontaneously4VerbalcommandReactstospeech3PainReacttopain2NoresponseNoresponse1BestmotorresponseVerbalcommandObeysSpontaneousorobey6PainfulstimuluslocalizespainLocalizespain5WithdrawsWithdraws4AbnormalflexionDecorticateposture3ExtensionDecerebrateposture2NoresponseNoresponse(flaced)1BestverbalresponseOrientatedandconversesSmiles,orientatedtosounds,followsobjects,interacts5DisorientatedandconversesFewerthanusualwords,spontaneousirritablecry4InappropriatewordsCriesonlytopain3IncomprehensiblesoundsMoanstopain2NoresponseNoresponsetopain1