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1、产科危重症识别与处理及危重症管理引言产科保健的总目标是母婴健康产科保健的总目标是母婴健康产科保健的总目标是母婴健康产科保健的总目标是母婴健康全球性的安全问题，每天有妇女死于妊全球性的安全问题，每天有妇女死于妊全球性的安全问题，每天有妇女死于妊全球性的安全问题，每天有妇女死于妊娠相关的疾病娠相关的疾病娠相关的疾病娠相关的疾病责任重大，风险更大责任重大，风险更大责任重大，风险更大责任重大，风险更大妇女儿童发展规划纲要妇女儿童发展规划纲要保障孕产妇安全分娩保障孕产妇安全分娩保障孕产妇安全分娩保障孕产妇安全分娩孕产妇死亡率以年为基础下降孕产妇死亡率以年为基础下降孕产妇死亡率以年为基础下降孕产妇死亡率以
2、年为基础下降十二个五年规划纲要十二个五年规划纲要十二个五年规划纲要十二个五年规划纲要孕产妇死亡率降到万，婴儿死亡率降到孕产妇死亡率降到万，婴儿死亡率降到孕产妇死亡率降到万，婴儿死亡率降到孕产妇死亡率降到万，婴儿死亡率降到措施措施 重视妇女保健，提供优质孕期和产期护理，包括产科急救重视妇女保健，提供优质孕期和产期护理，包括产科急救重视妇女保健，提供优质孕期和产期护理，包括产科急救重视妇女保健，提供优质孕期和产期护理，包括产科急救护理护理护理护理 孕期和产期加强产科急症的识别和处理孕期和产期加强产科急症的识别和处理孕期和产期加强产科急症的识别和处理孕期和产期加强产科急症的识别和处理 必须有完善的设
3、备设施必须有完善的设备设施必须有完善的设备设施必须有完善的设备设施 加强女性教育，促进两性平等加强女性教育，促进两性平等加强女性教育，促进两性平等加强女性教育，促进两性平等急危重症的范畴急危重症的范畴通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”，衰竭器官越多，说明疾病越危重，（两个以上，称多脏器功能衰竭），最危重莫过于心脏骤停专业特点：突发性，无法预测，病情难辨别，综合因素太多；救命第一，先稳定病情再弄清病因；时限紧迫，病情紧迫，预后差，应争分夺秒；注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗产科急危症内容产科急危症内容产后出血子痫抽搐羊水栓塞急性心衰产前出血胎盘早剥感染血栓性疾病（
4、肺栓塞等）主要死亡原因主要死亡原因产后出血严重高血压疾病羊水栓塞妊娠合并心脏病产后出血仍然是导致产妇死亡的主要原因之一产后出血的原因分析产后出血的原因分析张力性70%，宫缩乏力损伤性20%，软产道损伤组织性10%，胎盘因素凝血性1%，凝血功能障碍注意有时多种因素常常注意有时多种因素常常伴随存在伴随存在！早期诊断产后出血应注意早期诊断产后出血应注意早期预防是关键早期预防是关键早期识别并重视引起产后出血的高危因素重视产妇出现的任何症状，并仔细分析严格评估产妇的生命特征，警惕早期产后出血的产妇生命特征可能仍在正常范围准确测量产后出血，尤其要注意少量持续出血，发现不及时后果更严重注意隐性出血的发生处理
5、原则处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染和并发症存在严重问题？存在严重问题？出血量严重出血量严重 估计不足估计不足始终警惕：血压与出血量不成比例的休克羊水栓塞？腹腔内出血？休克休克SHOCK 低血容量性休克的处理低血容量性休克的处理低血容量性休克的处理低血容量性休克的处理 谨记谨记:时间是金时间是金THETIMEISGOLDTHETIMEISGOLD 早期简单措施就有良效（补充血容量即可）。随病情进展，早期简单措施就有良效（补充血容量即可）。随病情进展，要考虑更多，而进入要考虑更多，而进入ICUICU时间更长、花费更高。时间更长、花费更高。始终警惕：血压与出血量不成
6、比例的休克羊水栓塞？腹腔内出血？产后出血救治路径静脉通道12条，给氧，监测生命体征，留置导尿，记出入量，求助病史，体查，估计出血量，抗休克同时进行初步诊断按摩子宫，宫缩剂促进子宫收缩，检查软产道，胎盘，凝血功能宫缩乏力按摩子宫宫缩药物宫腔填沙盆腔血管结扎或介入栓塞术胎盘因素排空膀胱处置胎盘宫缩药物软产道裂伤迅速查找出血部位，清除血肿缝合裂伤压迫止血凝血功能障碍明确病因补凝血因子抗DIC输液输血严密监测，及时会诊或转诊子宫切除广谱抗生素防治心肾衰竭温馨提示：1 1、预防出血比最好的治疗方法更重要。、预防出血比最好的治疗方法更重要。、预防出血比最好的治疗方法更重要。、预防出血比最好的治疗方法更重要
7、。2 2、呼叫院内抢救小组，血压下降产后出血患者严重并发症，可接、呼叫院内抢救小组，血压下降产后出血患者严重并发症，可接、呼叫院内抢救小组，血压下降产后出血患者严重并发症，可接、呼叫院内抢救小组，血压下降产后出血患者严重并发症，可接3P3P原则处理原则处理原则处理原则处理 预测（预测（预测（预测（Predictive),Predictive),预防（预防（预防（预防（Prevention),Prevention),个体化（个体化（个体化（个体化（Personnalized)Personnalized)。3 3、表示有条件时采用。、表示有条件时采用。、表示有条件时采用。、表示有条件时采用。抢救原
8、则抢救原则临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊抢救需迅速而果断以纠治呼吸循环衰竭为主恰当进行产科处理警惕警惕 千万不要把羊水栓塞导致的千万不要把羊水栓塞导致的 产后出血误诊宫缩乏力性出血，延误抢救治疗产后出血误诊宫缩乏力性出血，延误抢救治疗正确识别妊娠及分娩期子宫破裂正确识别妊娠及分娩期子宫破裂妊娠期子宫破裂多见于中期妊娠以后，如妊娠有下列症状及体征者应想到子宫破裂的可能，(1)有与异位妊娠相同的临床表现;(2)腹胀腹穿有血液;(3)胎心、胎动消失;(4)血压下降，脉搏加快或扪不清;(5)子宫轮廓不清;(6)不明原因的血尿，排尿困难;(7)不明原因的昏迷。重度子痫前期重度子痫前期【定义
9、】：患者血压160/110mmHg,蛋白5g/24小时，出现头疼、眼花、恶心、呕吐等先兆抽搐症状【观察重点】1、每12小时1次或按照医嘱测量血压，密切注意头疼、眼花、恶心、胸闷等主诉的变化。2、观察水肿及尿量变化。3、严密观察产程进展，注意宫缩及宫口扩张情况，勤监测胎心音。4、注意观察硫酸镁的输入量及速度，有无毒副作用。5、有无并发症的发生。处理q镇静镇静q解痉解痉q降压降压q合理扩容合理扩容q必要利尿必要利尿q密切监护母胎情况密切监护母胎情况q适时终止妊娠。适时终止妊娠。原则原则子痫前期子痫前期-住院住院重度子痫前期重度子痫前期病情严重的表现病情严重的表现1 1 血压：收缩压血压：收缩压16
10、0-180mmHg160-180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg110mmHg2 2 肾脏肾脏:尿蛋白尿蛋白 5g/24hr (5g/24hr (300mg/24hr)少尿少尿500ml/24hr,110次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分。分。p夜间端坐呼吸，夜间端坐呼吸，阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难 p肺底持续性湿罗音，咳嗽后不消失。肺底持续性湿罗音，咳嗽后不消失。妊高心的处理妊高心的处理去除诱因：妊娠晚期心衰，心衰控制后终止妊娠；内科治疗去除诱因：妊娠晚期心衰，心衰控制后终止妊娠；内科治疗无效的心衰，边控制心衰，边终止妊娠。无效的心衰，边控制心衰，边终止妊娠。降低心脏负荷：硝酸甘油，
11、硝普钠，酚妥拉明，心痛定，拉降低心脏负荷：硝酸甘油，硝普钠，酚妥拉明，心痛定，拉贝洛尔贝洛尔加强心肌收缩力：地高辛，西地兰加强心肌收缩力：地高辛，西地兰利尿：注意水电解质平衡利尿：注意水电解质平衡左心衰的抢救程序左心衰的抢救程序立即通知医生，准备抢救物品并安慰患者立即给予高流量吸氧:双腔鼻导管或面罩吸氧,最初氧浓度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精湿化,持续或间断吸入;严重缺氧者可用面罩加压给氧,吸入氧浓度40%-60%协助患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静脉回流急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救左心衰的抢救程序左心衰的抢救程序建立静脉通道，遵医嘱给予镇静、利尿、
12、强心等药物。皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg。对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。速尿2040mg静脉注射2分钟内推完，血管扩张剂多用硝普钠或酚妥拉明静脉滴注以降低肺循环压力。但应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。左心衰的抢救程序左心衰的抢救程序西地兰0.4mg静脉注射，也可加20ml糖水注射。（房颤者不用）氨茶碱0.25g加入10葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。严密观察生命体征、呼吸困难程度、咳嗽咳痰等变化并及时记录；限制液体的量
13、和速度，严格记录出入量；监测血气分析及电解质变化；静脉点滴硝普钠时，注意避光并现配现用，防止低血压发生。子痫抢救临床路径呼抢救小组，病情告知签字等了解病情，监测生命体征及胎儿情况，查血尿常规，肝肾功能，电解质，凝血功能，记出入量药物治疗吸氧、吸痰，防声光刺激，防坠床上开口器镇静安定10mg+10%Gs20mL,静脉慢推仍有抽搐两者取其一安定10mg静脉滴注（速度5min或肌注冬眠1号 1/3量+10%Gs 500mL静滴亦可全量肌注解痉未用药已用药25%硫酸镁20mL(5g)+5%Gs 100ml快速静滴（30分钟内）；亦可25%硫酸镁20ml(5g)+5%Gs20mL静脉慢推25%硫酸镁30
14、ml(7.5g)+5%Gs500mL静脉滴注12g/h监测腱反射，呼吸，尿量，备好10%葡萄糖酸钙拾抗镁中毒25%硫酸镁30ml(7.5g)+5%葡萄糖Gs500mL静滴12g/h降压降压指征：舒胀压110mmHg或平均动脉压140mmHg酚妥拉明或其他降压药物保护重要脏器功能20%甘露酎如心肾功能不好，则呋塞米2040mg可6h后重复预防感染对肾毒性小的广普抗生素胎儿宫内缺氧难控制的抽搐可用大伦丁，还可用硫喷妥钠抽搐停止后2h停止妊娠产科危重症的管理产科危重症的管理如何提高产科服务质量，降低孕产妇死亡率？这不仅是产科医护人员需要思考的问题，同时也是卫生行政主管部门和政府需要思考的问题。孕产妇
15、的特点：孕产妇的特点：1、年轻，多数没有基础病，代偿能力强。2、病情急，发病快，好得快。3、正常向异常转换在顷刻之间。4、诊治处理关系到母子两条命。5、出现问题病人不理解，纠纷多。6、既有妊娠并发症，又有妊娠合并症。护理人员在危重症评抢救的作用护理人员在危重症评抢救的作用危重症病人病情复杂多变，护士是最早最直接获得病人第一手资料的人，在观察和护理过程中，及时发现患者病情变化，给予快速、准确、有效的急救措施，对防止和减少并发症，提高抢救成功率和降低孕产妇死亡率起到积极促进作用。护理人员如何执行？护理人员如何执行？一、护理人员基本素质要求：一、护理人员基本素质要求：一、护理人员基本素质要求：一、护
16、理人员基本素质要求：“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录二、护理安全管理要求二、护理安全管理要求二、护理安全管理要求二、护理安全管理要求1 1、护理安全管理内容：、护理安全管理内容：、护理安全管理内容：、护理安全管理内容：常用护理设施、器械、仪器的使用管理护理急救技术、抢救程序、抢救药品使用常用药、毒麻药品管理护理人员如何执行？护理人员如何执行？2 2、急救的设施及管理要求、急救的设施及管理要求、急救的设施及管理要求、急救的设施及管理要求急救器械：应备急救车、氧气、吸引器、无影灯、心电监护仪、有条件的医院可备人工呼吸机、心电图机、气管插管用物、输液泵、推注泵。急救治疗包：导尿包、静
17、脉切开包、产包器械包、各种引流管及敷料、开口器、舌钳、各类输液器、输血加压器及注射器等。急救药品：应备有抗休克、强心、解痉、降压、利尿、镇静、抗惊厥、宫缩剂、止血、抗凝、激素、调节水电解质及酸碱平衡、降颅内压的急救药品。护理人员如何执行？护理人员如何执行？3 3、管理要求、管理要求、管理要求、管理要求1）成立产科危急重症抢救小组：总指挥：由产科主任担任行动组：实施抢救的医生和护士监测组：医生、护士同时记录，定时监测并向总指挥汇报病情。外勤组：由青年及熟悉各程序、环境、人员的护士担任。注：各组人员分工合作、密切配合护理人员如何执行？护理人员如何执行？2）急救小组人员知识技能培训基本理论：高危妊娠
18、的基础理论，重点掌握妊娠及分娩并发症、合并症及新生儿急救的基础理论基本知识：识别高危的知识及抢救知识、抢救药物的药理及代谢动力学等基本知识。基本技能：识别能力、处理异常分娩的能力、掌握静脉穿刺技术、心肺复苏技术、各种监护仪技术和结果的识别，合理的输液、输血技术，抢救药物的合理使用、新生儿复苏技术，转运途中的抢救和监护技术。护理人员如何执行？护理人员如何执行？3）一切抢救物品实行四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。各类器械要处于完好、备用状态4）在抢救过程中，护士要正确执行医嘱，协助留取标本，
19、加强患者基础护理、心理护理、做好记录。护理人员如何执行？护理人员如何执行？5）口头医嘱必须复述一遍，无误后方可执行，各种急救药物的空安瓿、输液瓶、输血袋等用后集中放置，便于查对和统计。6）按照分级护理要求，严密观察病情及生命体征。7）护士在抢救中要注意法律法规。呼救！呼救！呼救！呼救！同步的行动：吸氧建立静脉通道静脉采血、合血、备血安放尿管抢救小组人员：院内立即到场（5分钟）院外立即到场（30分钟）特别提醒：在病人情况未平稳前不能离开患者！医生和护士的配合1、“三勤”：勤沟通、勤提醒、勤动手。2、“三严格”：严格执行医嘱、严格时间观念、严格交接班。3、“三及时”：呼救及时、抢救及时、记录及时。
20、护理存在的问题护士对危重症认识和评估不足物质、设备、人员准备不充分抢救技能有待提高危重症观察、监测、记录不全、措施不到位交接班不够仔细，与医生之间的衔接不够心理护理、基础护理落实不到位重视病历记载避免“证据死结”姓名、床号医护记录不一致：出血量、时间病历修改不规范：页码、关键词语医嘱执行时间：不准确监测数据：生命体征、出入量在护理服务中“四问”想了没有？说了没有？做了没有？记了没有？特别提示：做你所写的，特别提示：做你所写的，写你所做的写你所做的措施措施措施措施妇产科医生知识技能的培训。妇产科护士知识技能的培训。教会评估方法，组织人员坚持评估每一份危重症病例。提高识别、处理、监测和管理危重症病人的综合能力。用微笑缓解痛苦；用爱心维护健康；用热情唤醒灵魂；用专业挽救生命！