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1、1 孟孟 氏氏 骨骨 折折 Monteggial概念概念l发病原因发病原因l疾病分类疾病分类l临床表现临床表现l诊断要点诊断要点l疾病治疗疾病治疗l护理措施护理措施一 、概 念尺骨近1/3骨折合并桡骨头脱位（肱桡关节、桡尺近侧关节），而肱尺关节没有脱位，称为孟氏骨折。桡骨头同时自肱桡关节、尺桡上关节脱位肱尺关节尺骨半月切迹以下的上1/3骨折正常解剖关系：桡头在桡头在X X线上正常位置线上正常位置Smith征征很有诊断价值即在正常情况下，很有诊断价值即在正常情况下，桡骨头纵轴（桡骨头和桡骨颈中心桡骨头纵轴（桡骨头和桡骨颈中心画一直线）延长线应通过肱骨小头的骨化中心画一直线）延长线应通过肱骨小头的
2、骨化中心，否则呈阳性，表示桡骨头有，否则呈阳性，表示桡骨头有脱位脱位。必要时加拍健侧肘部。必要时加拍健侧肘部X线片以作对比，并应按孟氏骨折处理否则桡线片以作对比，并应按孟氏骨折处理否则桡骨头有可能再脱位。骨头有可能再脱位。（标准的正侧位片）（标准的正侧位片）二、病因病机 间接暴力多见 直接暴力少见 临床分型I I型（伸直型）型（伸直型）尺骨骨折端向前成角，桡骨小尺骨骨折端向前成角，桡骨小 头前脱位；占头前脱位；占60%60%，儿童多见，儿童多见。II II型（型（屈曲型屈曲型 ）尺骨骨折端向后成角，桡骨小尺骨骨折端向后成角，桡骨小头向后脱位。头向后脱位。IIIIII型型 （内收型（内收型）尺骨
3、骨折端向外成角，桡骨小尺骨骨折端向外成角，桡骨小头向外侧或前外侧脱位头向外侧或前外侧脱位 。IVIV型（型（特殊型特殊型 ）尺骨和桡骨中尺骨和桡骨中/或中上或中上/双骨折，桡骨小头向前脱位。双骨折，桡骨小头向前脱位。I型（伸直型）此型最多见，多见于儿童。此型最多见，多见于儿童。跌倒时，前臂旋后，手掌先撑跌倒时，前臂旋后，手掌先撑地，肘关节处于伸直位或过伸地，肘关节处于伸直位或过伸位，传达暴力由掌心通过尺、位，传达暴力由掌心通过尺、桡骨桡骨向上前方，先造成尺骨斜向上前方，先造成尺骨斜形骨折，骨折断裂端向掌侧、形骨折，骨折断裂端向掌侧、桡侧成角，继而迫使桡骨头冲桡侧成角，继而迫使桡骨头冲破或滑出环
4、状韧带，向前外方破或滑出环状韧带，向前外方脱出。脱出。在成人，外力直接打击尺骨上在成人，外力直接打击尺骨上1/31/3背侧，亦可造成伸直型骨折，背侧，亦可造成伸直型骨折，为横断或粉碎骨折。为横断或粉碎骨折。I型（伸直型）尺骨向尺骨向掌（前）、桡掌（前）、桡侧（外）侧（外）成角成角桡骨向桡骨向掌侧掌侧（前）（前）脱出脱出II型（屈曲型）占占15%15%，成人多见。跌倒时，成人多见。跌倒时，前臂旋前，手掌撑地，肘关节前臂旋前，手掌撑地，肘关节处于屈曲位，传达暴力由掌心处于屈曲位，传达暴力由掌心传向后上方，先造成尺骨横断传向后上方，先造成尺骨横断或短斜形骨折，骨折断端向背或短斜形骨折，骨折断端向背侧
5、，侧，桡侧桡侧成角，继而迫使桡骨成角，继而迫使桡骨头向后外方脱出。头向后外方脱出。受伤体位：肘微屈位，前臂旋受伤体位：肘微屈位，前臂旋前，掌着地。前，掌着地。骨折机理：传达暴力骨折机理：传达暴力（掌（掌着地）尺骨上着地）尺骨上1/31/3骨折（横断或骨折（横断或短斜形，向背、桡成角）短斜形，向背、桡成角）桡桡骨头脱位（向后外方）。骨头脱位（向后外方）。II型（屈曲型）尺骨向尺骨向背（后）、桡侧背（后）、桡侧成角，成角，桡骨向桡骨向背（后）背（后）脱出脱出III型（内收型）跌倒时手掌发生率占跌倒时手掌发生率占20%20%幼幼儿多见。儿多见。手掌着地，身体向患侧倾斜，手掌着地，身体向患侧倾斜，肘关
6、节处于内收位，传达暴力肘关节处于内收位，传达暴力由掌心传向外上方，先造成尺由掌心传向外上方，先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折，骨折断端向骨折，骨折断端向桡侧桡侧成角，成角，继而迫使桡骨头向外侧脱出。继而迫使桡骨头向外侧脱出。受伤体位：肘伸直内收位，前受伤体位：肘伸直内收位，前臂旋前。臂旋前。骨折机理：先造成尺骨冠状突骨折机理：先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折，骨下方纵行劈裂或横断骨折，骨折移位较少，或仅向桡成角，折移位较少，或仅向桡成角，折端推挤和暴力的继续作用便折端推挤和暴力的继续作用便使桡骨头脱位（向外）。使桡骨头脱位（向外）。III型（内收型）尺骨向
7、尺骨向桡（外）桡（外）成角成角桡骨向桡骨向桡（外）桡（外）脱出脱出IV型（特殊型）多见于成人，临床上比较多见于成人，临床上比较少见。少见。从高处下跌或平地跌倒时，从高处下跌或平地跌倒时，肘关节呈伸直或过伸位，肘关节呈伸直或过伸位，手掌先着地，自掌心向上手掌先着地，自掌心向上较大的传达暴力，先造成较大的传达暴力，先造成桡、尺骨干中上桡、尺骨干中上1/31/3双骨折，双骨折，并迫使桡骨头向前方脱出。并迫使桡骨头向前方脱出。机器绞轧或重物击伤亦可机器绞轧或重物击伤亦可造成。造成。临床表现局部：局部：肿胀肿胀疼痛疼痛骨擦音骨擦音畸形：移位明显者前臂背侧可见尺骨成角畸形。畸形：移位明显者前臂背侧可见尺骨
8、成角畸形。功能障碍：前臂旋转功能和肘关节活动功能障碍功能障碍：前臂旋转功能和肘关节活动功能障碍 诊断要点：1、病史及临床表 现a、外伤史。b、局部症状：疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。检查时应注意腕和手指感觉和运检查时应注意腕和手指感觉和运动功能，以便确定是否因桡骨头动功能，以便确定是否因桡骨头向外脱位而合并桡神经挫伤。对向外脱位而合并桡神经挫伤。对儿童的尺骨上儿童的尺骨上1 13 3骨折，必须仔骨折，必须仔细检查桡骨头是否同时脱位细检查桡骨头是否同时脱位。肘部及前臂疼痛、肿胀肘部及前臂疼痛、肿胀尺骨成角畸形在肘部 摸到脱出之桡骨头诊断要点2 2、X X线片检查：线片检查：（1 1）包含肘关节，必
9、要时含腕关节。）包含肘关节，必要时含腕关节。（2 2）判断桡骨头脱位的标准）判断桡骨头脱位的标准 桡骨干的纵轴延长线要通过肱骨小头的中心桡骨干的纵轴延长线要通过肱骨小头的中心正常。正常。3 3、尺骨上、尺骨上1/31/3骨折，但骨折，但X X线片未发现桡骨头脱位，要线片未发现桡骨头脱位，要 按孟氏骨折处理。按孟氏骨折处理。X线照片桡骨小头脱位尺骨骨折处治疗方法一、手法复位（小儿新鲜闭合性孟氏骨折）二、手术治疗 手法复位l治疗原则：先整复桡骨头脱位，再整复骨折。治疗原则：先整复桡骨头脱位，再整复骨折。l机理：当桡骨头复位后，支撑作用恢复，则尺骨机理：当桡骨头复位后，支撑作用恢复，则尺骨 骨折易于
10、整复。骨折易于整复。l如尺骨为稳定骨折，或尺骨向背移位而抵着桡骨，使桡骨如尺骨为稳定骨折，或尺骨向背移位而抵着桡骨，使桡骨头难以复位，此时可先整复尺骨骨折，后整复桡骨头脱位。头难以复位，此时可先整复尺骨骨折，后整复桡骨头脱位。l步骤：整复桡骨头脱位后，应以拇指固定桡骨头，以防再步骤：整复桡骨头脱位后，应以拇指固定桡骨头，以防再脱，然后整复尺骨骨折。脱，然后整复尺骨骨折。屈曲型复位法伸直型复位法手术治疗 过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动，但现在认为闭合复位仅对小儿患者疗效较好。成人孟氏骨折治疗仍存在着争议，推荐对尺骨骨折行切开复位、加压钢板内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位。手术指征手法复
11、位失败或复位后不稳定重新移位者；尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者；尺骨开放性骨折需作清创者；多发性骨折需要切开复位；伴有神经损伤者。陈旧性损伤，肘关节伸届功能受限及前臂旋转障碍者。切口：Boyd切口，兼顾尺骨骨折和桡骨头脱位。A 通过一个切口显露桡骨头脱位和尺骨骨折治疗方法Boyd切口B 游离深筋膜条，其基地位于桡骨颈平面治疗方法Boyd切口C 桡骨近端脱位已复位，在桡骨颈部位缝合新的环状韧带，加压钢板固定尺骨骨折治疗方法切口：改良切口：改良HenryHenry切口。切口。A A、切口；、切口；B B、筋膜已经切开，显露外侧的肱桡肌和内侧的肱二头肌、肱肌，、筋膜已经切开，显露外侧的肱桡肌和内侧的肱
12、二头肌、肱肌，纤维束已经切开，以便在内侧的肱二头肌腱、旋前圆肌和外侧的肱桡肌之纤维束已经切开，以便在内侧的肱二头肌腱、旋前圆肌和外侧的肱桡肌之间向深部分离。间向深部分离。治疗方法切口：改良切口：改良HenryHenry切口。切口。C C、进入深部显露桡神经，、进入深部显露桡神经，、进入深部显露桡神经，、进入深部显露桡神经，保护桡神经及其感觉保护桡神经及其感觉保护桡神经及其感觉保护桡神经及其感觉支，结扎、切断桡侧支，结扎、切断桡侧支，结扎、切断桡侧支，结扎、切断桡侧返支动脉。返支动脉。返支动脉。返支动脉。治疗方法切口：改良切口：改良HenryHenry切口。切口。D D、虚线表示准备沿关节、虚线
13、表示准备沿关节、虚线表示准备沿关节、虚线表示准备沿关节囊做的切口，即旋后囊做的切口，即旋后囊做的切口，即旋后囊做的切口，即旋后肌内侧缘显露桡骨小肌内侧缘显露桡骨小肌内侧缘显露桡骨小肌内侧缘显露桡骨小头和桡骨近端。头和桡骨近端。头和桡骨近端。头和桡骨近端。治疗方法切口：改良切口：改良HenryHenry切口。切口。E E、前臂旋后，翻转旋、前臂旋后，翻转旋后肌，完成入路，经过后肌，完成入路，经过旋后肌的桡神经得以保旋后肌的桡神经得以保护。护。治疗方法术前护理1 1、指导择期手术病人高营养饮食，以增强病人体质，提高组织修复和抗、指导择期手术病人高营养饮食，以增强病人体质，提高组织修复和抗感染能力。
14、感染能力。2 2、指导病人术后适应性训练，如床上大小便等，练习术中所需的特殊体、指导病人术后适应性训练，如床上大小便等，练习术中所需的特殊体位。位。3 3、配合医生对病人及家属进行必要的相关知识指导，如手术目的、手术、配合医生对病人及家属进行必要的相关知识指导，如手术目的、手术效果、术后疼痛规律、引流管的妥善放置、术后功能锻炼的必要性等，效果、术后疼痛规律、引流管的妥善放置、术后功能锻炼的必要性等，以取得病人的理解与信任。以取得病人的理解与信任。4 4、术前日对病人进行术前配合常识指导，如饮食控制、手术区域皮肤保、术前日对病人进行术前配合常识指导，如饮食控制、手术区域皮肤保护、个人卫生（洗澡、
15、更衣、剪指甲）、睡眠要求、避免受凉、禁烟护、个人卫生（洗澡、更衣、剪指甲）、睡眠要求、避免受凉、禁烟酒等并作好护理记录。酒等并作好护理记录。术前护理5 5、术前常规备皮、配血、询问药物过敏史，皮试阳性者除按规定记录外、术前常规备皮、配血、询问药物过敏史，皮试阳性者除按规定记录外应立即报告医生、病人及家属，并做好标志，女病人询问是否有月经应立即报告医生、病人及家属，并做好标志，女病人询问是否有月经来潮。来潮。6 6、术晨监测生命体征，如有异常应报告主管医师，执行术前各项医嘱。、术晨监测生命体征，如有异常应报告主管医师，执行术前各项医嘱。7 7、送病人去手术前，应查对床号、姓名、手术部位、术前医嘱
16、是否全部、送病人去手术前，应查对床号、姓名、手术部位、术前医嘱是否全部执行等，协助病人排空大小便，取下病人活动假牙、发夹及贵重物品执行等，协助病人排空大小便，取下病人活动假牙、发夹及贵重物品并交家属保管。并交家属保管。术后护理1 1、判断意识状态、监测生命体征并作好记录，视病情给予氧气吸入，同、判断意识状态、监测生命体征并作好记录，视病情给予氧气吸入，同时注意保暖。时注意保暖。2 2、抬高患肢，以利静脉回流，并注意处于功能位，并注意观察肢端颜色、抬高患肢，以利静脉回流，并注意处于功能位，并注意观察肢端颜色、皮温、血运、活动、感觉、肿胀情况并作好记录。皮温、血运、活动、感觉、肿胀情况并作好记录。
17、3 3、严密观察病情变化，注意术后并发症发生，注意伤口渗血情况，石膏、严密观察病情变化，注意术后并发症发生，注意伤口渗血情况，石膏、敷料松紧情况，如有异常，立即汇报医生并协助处理，作好记录。敷料松紧情况，如有异常，立即汇报医生并协助处理，作好记录。4 4、伤口疼痛护理，注意疼痛发生的时间、性质与活动的关系等，按医嘱、伤口疼痛护理，注意疼痛发生的时间、性质与活动的关系等，按医嘱使用止痛剂，提供安静环境，分散病人注意力并记录。使用止痛剂，提供安静环境，分散病人注意力并记录。5 5、根据麻醉方式及病情指导病人合理进食。根据麻醉方式及病情指导病人合理进食。6 6、适时指导病人进行功能锻炼。锻炼原则为循
18、序渐进。适时指导病人进行功能锻炼。锻炼原则为循序渐进。功能锻炼第1天 手指关节屈伸运动、握手第2天 肩关节自由活动第3、4天 腕关节主动伸屈活动和前臂旋转运动第710天 拆除石膏，恢复肘关节屈伸及前臂旋转功能。并发症（一）骨间背侧神经损伤 骨间背侧神经位于旋后肌最上部分，向外上髁顶部和内侧延伸走行。骨间背侧神经位于旋后肌最上部分，向外上髁顶部和内侧延伸走行。不同部位的骨间背侧神经损伤其临床表现也不相同，将前臂划分三个不同部位的骨间背侧神经损伤其临床表现也不相同，将前臂划分三个区，上区，上1/31/3段损伤，突出体征为拇不能外展，食指不能单独背伸，腕段损伤，突出体征为拇不能外展，食指不能单独背伸
19、，腕背伸力量弱，腕关节出现桡偏背伸力量弱，腕关节出现桡偏;中中1/31/3段损伤，仅表现拇不能外展，食段损伤，仅表现拇不能外展，食指不能单独伸直指不能单独伸直;下下1/31/3段损伤则只有食指不能单独背伸或背伸力减弱。段损伤则只有食指不能单独背伸或背伸力减弱。在伤后在伤后2 23 3个月恢复，应观察和保守治疗。个月恢复，应观察和保守治疗。（二）其他并发症 其他并发症如尺挠关节纤维或骨性连接，可采用其他并发症如尺挠关节纤维或骨性连接，可采用CTCT检查，手术切除检查，手术切除和脂肪填充隔离，但效果不佳，对旋转功能改善不明显。骨化性肌炎和脂肪填充隔离，但效果不佳，对旋转功能改善不明显。骨化性肌炎在孟氏骨折中极为少见，桡骨头再脱位者也极为少见。在孟氏骨折中极为少见，桡骨头再脱位者也极为少见。