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1、液体复苏液体复苏陕中二附院陕中二附院前前 语语一、水的代谢一、水的代谢二、制定补液计划二、制定补液计划三、补液原则三、补液原则四、安全补液的监护指标四、安全补液的监护指标五、围术期液体需要量五、围术期液体需要量六、临床补液分析六、临床补液分析七、重危患者容量复苏的液体选择七、重危患者容量复苏的液体选择八、选用何种液体进行容量复苏八、选用何种液体进行容量复苏液体复苏的目的提供每日基础液体需要量提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压维持适当的血浆胶
2、体渗透压防止防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输保证足够的氧运输促进利尿促进利尿其他其他一、水的代谢一、水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外 1、肾排尿、肾排尿 2、皮肤的蒸发和出汗、皮肤的蒸发和出汗 3、肺呼出水份、肺呼出水份 4、消化道排水、消化道排水1、肾排尿：、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗、皮肤的蒸发和出汗每日从皮
3、肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗：则从皮肤丢失的水份更多，如有发热：体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份、肺呼出水份 正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。4、消化道排水、消化道排水 每日胃肠分泌消化液8200mL 其中绝大部分重吸收 只有：100mL左右从粪排出 胃液为酸性，其余为碱性 胃液内钾为血浆中的35倍生理需要量1.尿液：500mL2.皮肤蒸发(出汗除外)500mL3.肺呼出的水400mL4.消化道：100mL 每日最少排出：1500mL 通过各种途径排出
4、体外的水份总量约 20002500mL 不显性失水：一般是看不到的 皮肤蒸发(出汗除外)肺呼出的水 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。水份主要来自：1、饮水10001500mL 2、摄入的固态或半固态食物所含的水份 3、体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL 一个不能进食的成人，如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量二、制定补液计划二、制定补液计划 1、制定补液计划 2、补什么？3、怎么补？1、制定补液计划根据病人的临床表现和化验检查结果补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；
5、估计病人昨日丢失的液体量 呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量 (体温每升高1，应补35mL/KG)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意事项
6、 心、脑、肾功能障碍者补液应慢 补钾时速度应慢 抢救休克时速度应快 应用甘露醇脱水时速度要快三、补液原则 1、补液顺序 2、酸碱调整 3、先快后慢 4、量入为出1、补液顺序 1）、先盐后糖，见尿补钾。2）、为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。丢失体液的主要是胃肠液、血浆或血等，都是等渗的。3）、葡萄糖液体：虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。4）、脱水的病人的钾的总量是不足的。在缺水的情况下，血液浓缩，血钾不一定低，如额外补钾可致高钾血症。只有尿量达到 40ml/h时 钾的补充才是安全的。2、酸碱调整 除幽门梗阻以外
7、，几乎所有的脱水 -都伴有程度不等的酸中毒 常用5%碳酸氢钠来纠正。中度以上的脱水：通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。3、先快后慢 特别是治疗重度脱水的病人 -先快后慢 尤其重要 即：先快速输入盐水使血压回升至正常 再根据情况减慢输液速度。4、量入为出 就诊前的失水量：是根据脱水表现大约估计的，不很准确。就诊后的失水量：应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量：按记录的失水量损失多少，补充多少。四、安全补液的监护指标 1、中心静脉压(CVP)2、颈静脉充盈程度 3、脉搏 4、尿量 5、其他：1、中心静脉压(CVP)正常为:610cmH2OCVPBP提示提示处理处理血
8、容量不足血容量不足加快补液加快补液心功能不全心功能不全减慢补液减慢补液给强心药给强心药血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全补液试验补液试验补液试验 10min内 静脉注入 生理盐水 250mL BPCVP提示提示血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全2、颈静脉充盈程度 1）、平卧时颈静脉充盈不明显 -血容量不足 2）、若充盈明显甚呈怒张状态 -心功能不全 补液过多3、脉搏 1）、补液后脉搏逐渐恢复正常 -表示：补液适当 2）、若变快变弱 -预示：病情加重 发生：心功能不全4、尿量 尿量正常 每小时50mL 表示补液适当5、其他 1）、观察脱水状态有无缓解 2）、有无肺水肿发生 3）、有无
9、心功能不全表现五、围术期液体需要量 对围术期液体需要量的估计 应当从两个方面考虑：1、维持性液体治疗需要量 2、补偿性液体治疗需要量1、维持性液体治疗1）、定义：指术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失2）、分类：隐性失水和显性失水两部分。隐性失水:是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25用于隐性失水的散失。每 1 kcal能量消耗可引起0.5ml水分丢失。显性失水:主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。1)、机体每日能量消耗的估计有两种方法：以体重为单位计算方式：010kg -100kcalkgd；1120kg -50kcalkgd；20kg -20kcalkgd：以体表面积单位计算
10、:18002000kcalm2d。体重为60kg的病人，每日能量消耗大致为：10100 +1050 +4020 =2300 (kcald)那么，该病人的隐性失水量为：23000.5=1150(mld)2)、每100kcal能量的消耗 约可引起 65ml 水份丢失 体重为60kg的病人每日显性失水 估计为：0.652300=1495(m1)。3)、机体每消耗1kcal的能量 经生化反应产生 0.15ml 内生水 即：0.152300=345 (ml)故：每日维持性液体需要量总量为 1150+1495-345=2300(m1)即：相当于1mlkcald。2.补偿性液体治疗补偿性液体治疗：是指对由于
11、疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。术前液体损失量(即禁食禁饮)体重为：110kg -4mlkgh 1120kg -2mlkgh 20kg -1mlkgh 体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：104+102+401 =100 (mlh)对于特殊病人：包括：呕吐、腹泻、高热、异常引流量 麻醉和手术丢失量：小手术为：4mlkgh，中等手术为：6mlkgh，大手术为：8mlkgh：额外丢失量：主要为手术中出血量。3、围手术期液体量的估算 根据前面的叙述：体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，术中出血约400ml。其围术期输液量大致计算如下：230
12、0+(1008)+(6603)+400 =4580（ml）注意事项1、理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。2、在实际工作中，还应根据具体情况(病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等)和监测结果作出判断。3、在补液的过程中，要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、全血或成分血)和补液的时机和速度。4、根据输液的反应和监测结果，不断调整补液方案。5、这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。六、临床补液分析 对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为 25003000ml量 1、根据体重调整 2、根据体温调整：大于37 每升高
13、一度，多补35ml/kg。3、特别的丢失：胃肠减压、腹泻、肠瘘、胆汁引流、各种引流管、呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）质1、糖：一般指葡萄糖，250300g 5%葡萄糖注射液 10%葡萄糖注射液 2、盐：一般指氯化钠，45g 0.9%氯化钠注射液：500ml：4.5g 3、钾：一般指氯化钾，34g 10%氯化钾溶液，10ml：1g 一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml4、一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。注意1、根据合并其他内科疾病，来调整补液的量和质，必要时请专科会诊。如：糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全。2、根据病人
14、的实际病情，对液体的需要，容量不足。如：低血压，尿量少，等低容量的情况。3、注意改善循环。4、根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。5、禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。6、糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1 因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b：糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI 4:1可完全抵消糖，如血糖还高，则按3：1可降糖。如果说拿不准的时候，请专科会诊。例：对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10GS 1500ml,5%G
15、NS 1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和前面讲的是否吻合）术后补液应按三部分计算1、生理需要量：完全禁饮食：按 2ml/kg/h计算 1）、其中1/5以等渗电解质液补充（生理盐水或平衡盐液）2）、其余以葡萄糖液补充2、当日丢失量：1）、各引流管及敷料的丢失量 2）、根据丢什么补什么的原则 3）、一般以平衡盐液补充3、累积损失量：根据病史、症状体征判断术前术中的累积损失量，酌情分数日补足。七、重危患者容量复苏的液体选择什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障碍：创伤 血流动力学不稳定失血 线粒体功能障碍休克 组织灌注不足烧伤 氧输送降低其他 器官衰竭微循环短路开放 血管
16、内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态容量不足急性应激状态急性应激状态突发打击重要脏器损伤或功能失调有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等休休克克 组织灌注和细胞氧合不足是组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病理生理问题急危重症患者的重要病理生理问题为了提高急危重症患者的生存率必须及时进行液体复苏 迅速迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏的目的液体复苏的目的液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注 可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少适当和足
17、够的血容量必不可少越早越好；在动态监测下进行；必要时放置漂浮导管监测；在复苏过程中不断评估并及时调整液体复苏的时机液体复苏的时机急危重病人增加灌注治疗目标心率 80 110 次/min尿量 30ml/minMAP 65mmHgCVP 8 12cmH2OHct 25 30%ScvO2 70%PAWP 5 12cmH2O八、选用何种液体 进行容量复苏？选用何种液体 进行容量复苏病因-有的放矢病情-晶胶兼顾病程-时机、速度等具体方案患者具体情况-个体化治疗其他生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液 贺斯万汶贺斯万汶 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血制品血及血制
18、品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体 白蛋白白蛋白液体复苏种类液体复苏种类 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准血血 制制 品品 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%30%单纯扩容，严禁使用血浆制品单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南卫生部输血指南”扩容效果不理想扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想，血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危
19、险性大并发危险性大 病原体传播：病原体传播：HCVHCV、HBVHBV、HIVHIV 免疫抑制免疫抑制 血制品不可单纯用于扩容血制品不可单纯用于扩容近近年年来来研研究究发发现现血血浆浆的的生生成成快快，红红细细胞胞的的生生成成慢慢，输输用用红红细细胞胞(氧氧载载体体)可可以以提提高高病病人人的的携携氧氧能能力力，而而很很少少增增加加病病人人的的循循环环负负荷荷，对对Hb70Hb4.5L/4.5L/（min.mmin.m2 2）氧供指数氧供指数600ml/600ml/（min.mmin.m2 2）氧消耗指数氧消耗指数170ml/170ml/（min.mmin.m2 2）液体复苏成功标准液体复苏成
20、功标准血乳酸血乳酸 新增指标-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标指标 2mmol/L。液体复苏成功标准液体复苏成功标准碱缺失碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L-15 mmol/L，则有生命危险，则有生命危险 -6mmol/L -6mmol/L，ARDSARDS、MOFMOF明显增加明显增加 新增指标-3液体复苏成功标准液体复苏成功标准胃粘膜内胃粘膜内pH(pHi)pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况反映内脏血管床的灌注和供氧情况
21、正常值：正常值：pHi7.30 新增指标-4液体复苏成功标准液体复苏成功标准 混和静脉血氧饱和度 静脉高碳酸血症 组织氧水平其他指标液体复苏成功标准液体复苏成功标准液体复苏失败的原因及处理ICU的液体复苏往往是延迟的的液体复苏往往是延迟的影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制问题往往是原发病没有得到有效的控制液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要进一步的抗休克治疗，控制原发病进一步的抗休克治疗，控制原发病同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择结语如何选择复苏方案：如何选择复苏方案：有的放矢有的放矢-“缺什么补什么缺什么补什么”。兼顾晶体及胶体兼顾晶体及胶体-注意两者的比例及顺序。注意两者的比例及顺序。羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一。羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一。白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变生根本的改变血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子（补充凝血因子（2004,126 2004,126 11 11；20002000卫生部输血指南卫生部输血指南)谢 谢