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1、膝关节骨性关节炎置换术前工作流程 病史(bn sh)(bn sh)询问与体格检查西南(xnn)医院关节外科中心第一页，共三十三页。膝关节骨性关节炎l膝关节OA：慢性、进展性关节疾病，病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘(binyun)和软骨下骨反响性增生。l严重影响患者活动，造成下肢负重困难和肢体残疾。第二页，共三十三页。膝关节OA治疗(zhlio)原那么退变初始阶段(jidun)非手术治疗 措施包括 口服解热镇痛药、金属蛋白酶抑制剂、抗氧化剂、骨吸收抑制剂；关节腔内注射药物、皮质类固醇；关节腔冲洗疗法；退变中晚期 非手术治疗无效，考虑手术治疗，手术 方式包括：关节腔清理、微骨
2、折术；截 骨术；人工关节置换术第三页，共三十三页。膝关节骨性关节炎置换(zhhun)(zhhun)指征l严重关节炎症引起疼痛l关节严重退变l关节功能毁损l膝关节畸形l除外其他(qt)引起疼痛的因素：源于脊椎疾病的根性疼痛、同侧髋关节的牵涉痛第四页，共三十三页。病史询问(xnwn)(xnwn)要点l性别 50岁以前男性发病率高于女性；50岁 l 以后女性高于男性；l年龄 总的趋势是随年龄发病率升高(shn o)l膝关节外伤史 外伤导致膝关节根底病变l 对继发性骨性关节炎发病的影响l职业 背负重物、蹲姿、跪姿工作l肥胖 与骨性关节炎发病率有密切关系第五页，共三十三页。病史(bn sh)(bn sh
3、)询问要点1、病症的部位 孤立 内侧 外侧 髌股关节 弥散 受累关节 受累的顺序程度 临床上常见膝关节骨性关节炎以内侧胫股面75%髌股关节50%单独或者(huzh)联合受累最多。外侧胫股面25%受累相对较少。骨性关节炎容易受累部位：指间关节、腕掌关节、髋、膝、颈腰椎等。第六页，共三十三页。病史询问(xnwn)(xnwn)要点2、病症的类型(lixng)疼痛 始发为轻到中度间歇性钝痛、逐渐加重为持续性 撕裂样、针刺样疼痛；后期休息痛、夜间痛；肿胀 关节肿大，提示骨赘的形成和关节积液、滑膜炎症关节僵硬 关节发紧和活动缓慢，可独立存在于疼痛出现 之前，晨起或静止后出现，持续时间30分钟以内 摩擦音
4、膝关节活动时出现响声、摩擦音。关节畸形 常见为内翻畸形，伴膝关节半脱位、脱位 活动障碍 关节无力、活动不便、活动度下降、交锁、假性交锁 第七页，共三十三页。病史(bn sh)(bn sh)询问要点3、病症持续的时间和恶化或者改善因素疼痛 早期负重(fzhng)、活动后出现、休息后缓解；进行性加重，与活动程度、体重正相关；严寒、潮湿气候加重；晚期为持续性，无明显缓解关节僵硬 持续15-30分钟；随关节病变进行性加重；气压降低、湿度增加等情况下加重；活动后减轻关节肿胀 急性炎症期明显，慢性炎症期进行性加重功能障碍 与受累关节的病变程度、受累关节数量、病变持续时间、严重程度、病人对病症的耐受能力多个
5、因素成正相关第八页，共三十三页。病史(bn sh)(bn sh)询问要点 作为膝关节骨性关节炎对患者造成的终末影响，功能障碍是病史中最重要的局部。应详细记录膝关节活动度；目前功能状况，包括走平路、步态、上下楼梯、蹲坐马桶、坐椅子、进出(jnch)汽车等日常生活最常见环节；畸形描述；肌力描述；肌肉萎缩测量。第九页，共三十三页。病史询问(xnwn)(xnwn)要点4、病症的干预和反响 康复理疗情况：针灸镇痛效果肯定；须注意手术区域内因针灸、艾炙等方式造成的皮肤破损、感染情况。非甾体类抗炎药：迅速缓解疼痛肿胀、改善功能；但不能阻断OA的发生与进展，停药后迅速复发(f f)；副作用包括过敏反响、支气管
6、痉挛、凝血功能障碍，胃肠道损害，水钠潴留，肝功能损害 激素的使用：类固醇性关节病、全身吸收反响、局部泄漏等 关节内注射：壳多糖、透明质酸、几丁糖等 外科手术治疗：关节腔清理术、截骨术、融合术、神经切除术 支具的使用：第十页，共三十三页。病史询问(xnwn)(xnwn)要点5、内科病史 消化道溃疡 上消化道出血 冠心病 心衰史 高血压史 肺部病史 肾病史 肝脏疾病史 糖尿病史 绝经后妇女的激素水平 慢性皮肤病史 特殊慢性疾患 软骨钙化病 甲状腺疾病 应用抗凝药物(yow)情况 口服激素情况第十一页，共三十三页。病史询问(xnwn)(xnwn)要点l了解(lioji)患者今后对于手术疗效的需求 1
7、 消除、明显缓解疼痛 2 顺利蹲坐马桶、椅子、进出汽车等 3 上下楼梯、平地行走等第十二页，共三十三页。物理检查1体形 身高 体重2下肢力线 膝内翻 膝外翻3 步态 痛性跛行 膝屈曲畸形 膝反屈畸形 代偿情况 内收外展活动 内外(niwi)八字足4膝关节松弛 前后不稳 内外不稳：假性不稳、真性不稳 旋转不稳5活动范围 髌股关节 倾斜度、内外侧缘、髌骨软化、髌骨稳定性5相关部位检查 脊柱、髋关节、踝关节6下肢血管、神经、肌力检查 重点在于腘动脉、腓总、胫神经第十三页，共三十三页。力线异常力线异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)膝外翻程度可通过(tnggu)严重膝内翻 测量
8、胫股角确定第十四页，共三十三页。力线异常力线异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)l外翻畸形(jxng)第十五页，共三十三页。步态步态(b ti)(b ti)(b ti)(b ti)异常异常步态不稳 受累膝关节因疼痛而降低(jingd)了活动范围，行走时小幅度摆动，更多的作为支撑脚，而把完成行走的更多步幅交由健侧肢体完成，从而出现明显跛行。第十六页，共三十三页。屈曲屈曲(q q)(q q)(q q)(q q)畸形畸形膝关节处于屈曲位，不能完全伸直，在充分伸直膝关节的过程(guchng)中无弹性阻滞感，而是明显的僵硬阻滞感。第十七页，共三十三页。屈曲屈曲(q q)(q q)
9、(q q)(q q)畸形畸形l屈曲挛缩(lun su)畸形30l屈曲(q q)受限l30-80第十八页，共三十三页。反屈畸形反屈畸形(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)膝关节过伸超过180，抬起小腿的同时按压髌骨，观察膝反屈角度，提示(tsh)有高位髌骨、髌骨脱位、前交叉韧带断裂，内侧副韧带损伤。第十九页，共三十三页。内翻不稳内翻不稳(b wn)(b wn)(b wn)(b wn)首先完全伸直膝关节，然后屈曲30进行(jnxng)关节内翻检查，双侧比照，检查外侧韧带是否存在松弛、损伤第二十页，共三十三页。外翻不稳首先检查内侧韧带股骨附着点和内侧关节间隙压痛；完全伸直膝关节，施以外(
10、ywi)翻力量，检查膝关节内侧有无空隙和外翻，释放外翻力量能否感觉明显撞击感；假设不确定可屈曲膝关节20重复上述检查。第二十一页，共三十三页。内外(niwi)(niwi)翻不稳测试意义l首先明确内外侧副韧带的功能状况，是否存在松弛、断裂，明确术中使用普通(ptng)后稳定性假体还是限制型假体。l其次比照内外侧应力大小，是否一致，为术中有针对性的松解内外侧软组织提供依据。第二十二页，共三十三页。活动活动(hu dng)(hu dng)范围范围正常活动范围至少(zhsho)在0135之间，方法有量角器测量、臀部至脚跟距离1cm1.5严重骨性关节炎患者具有固定屈曲畸形角度和进一步屈曲角度受限特征，准
11、确的角度测量为软组织松解、ROM恢复提供依据。第二十三页，共三十三页。腓总神经功能检查(jinch)(jinch)检查患者能否背屈足部 注意腓总神经感觉纤维确认腓总神经运动功能 支配区域有无(yu w)感觉障碍第二十四页，共三十三页。肢端血运情况肢端血运情况(qngkung)(qngkung)检查肢端温度、肿胀情况，评估下肢血运膝暖脚凉提示动脉阻塞下肢肿胀，软组织坚实提示静脉回流受阻(shu z)，侧枝循环建立欠佳第二十五页，共三十三页。查查 体体l股骨(gg)髁内旋畸形第二十六页，共三十三页。查查 体体l髌骨外侧半脱位(tu wi)Q角变小第二十七页，共三十三页。查查 体体l骨缺损、硬化(y
12、nghu)？第二十八页，共三十三页。其他(qt)(qt)评估指标l其他(qt)关节病变，手术顺序选择l髋、踝，再膝l患者心理第二十九页，共三十三页。重视潜在(qinzi)(qinzi)感染因素l应用免疫抑制剂、激素药品l慢性皮肤炎症、皮肤破损l口腔咽喉部位感染l泌尿系统感染l呼吸系统(h x x tn)感染l消化道感染l原有其他部位感染灶第三十页，共三十三页。向上级医师向上级医师(ysh)(ysh)(ysh)(ysh)汇报汇报l严重内外(niwi)翻畸形l股骨弓形畸形l明显骨缺损 植骨可能第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结膝关节骨性关节炎置换术前工作流程 病史询问与体格检查。后期休息痛、夜间痛。激素的使用：类固醇性关节病、全身吸收反响、局部泄漏等。关节内注射：壳多糖、透明质酸、几丁糖等。提示有高位髌骨、髌骨。首先检查内侧韧带股骨附着点和内侧关节间隙压痛。隙和外翻，释放外翻力量能否感觉明显撞击感。正常活动范围至少(zhsho)在0135之间，方法有量角器测。者具有固定屈曲畸形角度和进一步屈曲角度受限特征，。谢谢第三十三页，共三十三页。