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1、无创呼吸机的使用(shyng)同济大学附属同济大学附属(fsh)(fsh)上海市肺科医院上海市肺科医院胸外科重症监护室胸外科重症监护室李玉萍李玉萍第一页，共三十三页。无创与有创通气有什么(shn me)区别？主要区别在于连接方式不同主要区别在于连接方式不同l无创通气通过鼻无创通气通过鼻/面罩等面罩等非侵入性非侵入性方式与病人连接方式与病人连接l有创通气通过气管插管与气管切开的有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性侵入性方式与病人方式与病人连接连接实质上实质上l有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对病人的肺形成相对密闭的回
2、路密闭的回路。利于呼吸道引流、取样。利于呼吸道引流、取样(qyng)(qyng)、镇静剂的使用等、镇静剂的使用等l无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路面罩、管路与病人之间形成的与病人之间形成的是是非密闭的回路非密闭的回路第二页，共三十三页。无创正压通气(tng q)（NPPV）第三页，共三十三页。NPPV的6种通气(tng q)模式S S模式：自主呼吸通气模式（相当于模式：自主呼吸通气模式（相当于PSV+PEEP）T T模式：后备模式：后备控制通气模式（相当于控制通气模式（相当于PCV+PEEP）S/TS/T模式：自主呼吸模式：自主呼吸/时间控制
3、自动切换模式时间控制自动切换模式CPAPCPAP：持续：持续(chx)(chx)气道正压模式气道正压模式PCPCV：压力控制模式：压力控制模式用于呼吸浅快、潮气量低、低氧血症的病人用于呼吸浅快、潮气量低、低氧血症的病人PAV(Proportional Assist Ventilation）：成比例辅助）：成比例辅助通气通气第四页，共三十三页。PAV通气(tng q)模式PAV是一种全新的机械通气(tng q)模式吸气时，让呼吸机给患者提供与吸气气道压成比例的辅助压力，而不控制病人的呼吸方式患者通过改变自己的呼吸用力，也可相应改变呼吸机提供呼吸功的大小，而呼吸功比例维持不变。PAV是为尚有自主呼
4、吸用力，但由于高阻力和低顺应性而呼吸功增加，需要给予通气辅助的病人提供的一种呼吸支持方式。第五页，共三十三页。PAV通气(tng q)模式优点1、病人(bngrn)舒适，人机协调性最好。2、病人的通气需要几乎完全可以满足。3、不会通气过度。4、可减少或避免应用镇静剂。5、气道压较低。6、除了呼气末正压和吸人氧流量，仅需设置容量辅助和流量辅助两个参数。缺点和局限性1、使用PAV时病人必须有自主呼吸。2、没有每分通气(tng q)量的基本保证。3、设置参数需知道阻力和顺应性，测定阻力和顺应性较困难，且会随分泌物、流量和病情而改变。4、如果VA和FA这两个参数设置不恰当，可能发生“脱逸”现象。5、导
5、管漏气可损害PAV的功能。第六页，共三十三页。PAV和和PSV模式(msh)的异同PAV和PSV均为可调性部分通气支持，病人的自主呼吸(hx)方式如潮气量、吸呼时比、吸气流速等均由自主控制；PSV 提供的吸气正压是预设的和恒定的，与患者的自主呼吸用力无关；PAV时提供的气道压是变化的，与患者的自主呼吸用力的大小成比例。第七页，共三十三页。NPPV相关(xinggun)名词解释BiPAP 双水平(shupng)气道正压 Bilevel Postive Airway Pressure IPAP 吸气相正压 EPAP 呼气相正压第八页，共三十三页。NPPV相关(xinggun)名词解释IPAP In
6、spiration Postive Airway Pressure 吸气相正压 压力(yl)值(4-25cmH2O)同PSV的作用第九页，共三十三页。NPPV相关(xinggun)名词解释EPAP Expiration Positive Airway Pressure 呼气相正压 压力值(4-20cmH2O)同PEEP功能,EPAP不能超过(chogu)IPAP 否则机器会锁住第十页，共三十三页。NPPV的应用(yngyng)指征急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段(shudun)合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可试用轻度ARDS患者早期试用NPPV原则：在没有绝对禁忌症的呼吸衰竭
7、患者中，应用NPPV治疗1-2小时，如果临床状况和血气好转，则继续应用NPPV，否则改为有创通气第十一页，共三十三页。应用NPPV具备(jbi)的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力；血流动力学稳定；良好(lingho)的配合NPPV的能力第十二页，共三十三页。NPPV的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高误吸可能性高合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭（血流（血流动力学不稳定、不稳定的心律失动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血常，消化道大出血/穿孔穿孔(chunkng)(chunkng)、严重脑部疾病等）、
8、严重脑部疾病等）面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形明显不合作明显不合作相对禁忌症相对禁忌症气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍严重感染严重感染极度紧张极度紧张严重低氧血症严重低氧血症PaOPaO2 245mmHg45mmHg严重酸中毒严重酸中毒pHpH7.207.20近期上腹部近期上腹部(f b)(f b)手术后手术后严重肥胖严重肥胖上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞13第十三页，共三十三页。NPPV前准备(zhnbi)事项亲自试机，体会呼吸机的工作性能亲自试机，体会呼吸机的工作性能平静平静(pngjng)(pngjng)正常呼吸正常呼吸快速呼吸快速呼吸呼吸机能否跟上呼吸机能否跟上制造窒
9、息制造窒息呼吸机能否按照后备通气频率提供机控呼吸呼吸机能否按照后备通气频率提供机控呼吸制造漏气制造漏气呼吸机送气压力是否稳定呼吸机送气压力是否稳定纠正漏气纠正漏气第十四页，共三十三页。进行进行(jnxng)(jnxng)NPPV前的准备工作前的准备工作充分做好病人的思想工作，以便配合(pih)使用用呼吸机进行治疗的目的解释呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用解释呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成病人的不适，纠正漏气后就会好转连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气第十五页，共三十三页。N
10、PPV注意事项注意事项避免皮肤损伤避免胃膨胀：避免吸气(x q)高压超过25cmH2O加强湿化，鼓励患者咳痰避免二氧化碳储留：面罩无效腔250ml；鼻罩150ml争取患者的配合严格掌握指征第十六页，共三十三页。NPPV参数设置（一）设置初始(ch sh)通气参数模式:S/TIPAP:10-25cmH2OEPAP:3-5 cmH2O后备频率（T）:10-20次/分吸气时间：0.8-1.2秒压力上升时间设置斜坡（RAMP）设置初始报警参数High Pressure高压：40cmH2OLow Pressure低压：10cmH2OLow P Time低压延迟报警：60秒Apnea窒息时间：20秒Low
11、 Min Vent低分钟通气量：3LHigh Rate高呼吸频率：35次/分Low Rate低呼吸频率：8次/分Disconnection面罩(minzho)脱落：On第十七页，共三十三页。设置(shzh)斜坡（Ramp）压力延迟上升功能压力延迟上升功能IPAPIPAP压力从压力从EPAPEPAP数值开始，每一次呼吸数值开始，每一次呼吸(hx)(hx)增加一定的数值增加一定的数值（根据设置），直至到达设定的治疗压力。每一次呼吸（根据设置），直至到达设定的治疗压力。每一次呼吸(hx)(hx)增加的压力数值可以在参数设置界面中进行调整增加的压力数值可以在参数设置界面中进行调整让病人逐渐适应机器的供
12、气和工作方式，提高治疗依从性。让病人逐渐适应机器的供气和工作方式，提高治疗依从性。第十八页，共三十三页。NPPV参数设置（二）原则原则(yunz)(yunz)：IPAP/EPAP均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到达满意的通气和氧合水平，或调至患者可以耐受的水平上调，直到达满意的通气和氧合水平，或调至患者可以耐受的水平。IPAP从4 8 cm H2O、EPAP从2 3 cm H2O 开始，经过5 20 min 逐渐增加到合适的治疗通气参数。不能在较高的吸气压力参数下将呼吸机管道面罩连接患者,连接过程中由于漏气而使患者感到明显的不适。第十九页，共三十三页
13、。床旁监护(jinh)面罩面罩(minzho)(minzho)舒适度，漏气，气道舒适度，漏气，气道分泌物分泌物情况情况，评估患者评估患者神志神志呼吸频率，血压呼吸频率，血压，心率，心率，定时血气分析定时血气分析有无胃胀气有无胃胀气、面部皮肤面部皮肤破损等破损等 6060分钟后配合良好可不需始终床旁监护分钟后配合良好可不需始终床旁监护第二十页，共三十三页。大小：用量鼻器测量大小：用量鼻器测量(cling)(cling)（包装袋或单独配备）（包装袋或单独配备）鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方 神志神志清楚、配合清楚、配合好好面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张面罩：鼻
14、梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张 配合不佳、配合不佳、易张口易张口呼吸呼吸选择(xunz)最合适的鼻/面罩第二十一页，共三十三页。充气(chn q)面罩第二十二页，共三十三页。一次性PVC鼻罩硅胶(u jio)鼻罩第二十三页，共三十三页。Image 3面罩(minzho)快速快速(kui s)搭搭扣扣安全翻片阀安全翻片阀当呼吸机停止工作当呼吸机停止工作时，可让病人直接时，可让病人直接(zhji)呼吸大气呼吸大气可脱卸鼻垫可脱卸鼻垫第二十四页，共三十三页。ComfortClassicTM可拆卸凝胶额垫可拆卸凝胶额垫两档高度两档高度(god)选择选择360度旋转度旋转(xunzhun)接口接口一体化
15、静音一体化静音(jn yn)漏漏气口气口双层硅胶鼻垫，增加双层硅胶鼻垫，增加稳固性和舒适性稳固性和舒适性压力监测口或接氧口压力监测口或接氧口第二十五页，共三十三页。ComfortSelectTM双层两点硅胶双层两点硅胶(u jio)额垫额垫多档可调额托，选择多档可调额托，选择(xunz)最合适的压力支最合适的压力支撑点撑点双层可脱卸双层可脱卸(tuxi)硅胶硅胶鼻垫鼻垫可脱卸快速搭扣可脱卸快速搭扣一体化静音漏气口一体化静音漏气口360度旋转接口度旋转接口第二十六页，共三十三页。头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽八角八角(bjio)头带头带一次性头带一次性头带第二十七页，共三十三页。头带、头
16、帽的使用(shyng)连接时有正反、上下方向连接时有正反、上下方向先比较松的连接，在摆正鼻先比较松的连接，在摆正鼻/面罩位置后收紧头带、面罩位置后收紧头带、头帽头帽保证鼻保证鼻/面罩的纵轴与面部平行面罩的纵轴与面部平行松紧度以鼻翼处能插入一手指为限松紧度以鼻翼处能插入一手指为限由于由于BiPAPBiPAP 呼吸机有漏气补偿功能，不要求鼻呼吸机有漏气补偿功能，不要求鼻/面面罩佩带很紧罩佩带很紧如有胃管，可直接从鼻如有胃管，可直接从鼻/面罩内引出面罩内引出(yn ch)(yn ch)解开时，仅需解开下侧一端的粘扣即可解开时，仅需解开下侧一端的粘扣即可均用热肥皂水清洗，晾干后待用均用热肥皂水清洗，晾
17、干后待用第二十八页，共三十三页。呼吸机管道(gundo)多次性灰管多次性灰管多次性黄管多次性黄管一次性白管一次性白管如使用如使用BiPAP 呼吸机，则需使用以上呼吸机，则需使用以上(yshng)(yshng)专用管道专用管道Auto-TrakTM机制保证触发灵敏，但柔软管路的抖动容易造成机制保证触发灵敏，但柔软管路的抖动容易造成误触发误触发第二十九页，共三十三页。漏气(lu q)接头一次性漏气一次性漏气(lu q)接头接头Whisper Swivel II静音静音(jn yn)漏气接头漏气接头PEV平台漏气阀平台漏气阀第三十页，共三十三页。漏气(lu q)接头使用注意事项连接BiPAP 呼吸机
18、时，至少要保证连接一个漏气接头(ji tu)静音漏气接头和PEV阀均有连接方向，千万不能反接使用前要向医生和病人解释漏气接头的作用，嘱咐在使用中千万不要堵住漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不要对着病人身体第三十一页，共三十三页。湿化器使用(shyng)注意事项正确连接，并使湿化器位置低于呼吸机送气温度用温度计测量注水注意限量标记(bioj)，最好使用无菌蒸馏水加水最好是在呼吸机关机状态下，开机时则尽量减少漏气，以防漏气补偿时高流速将水冲进呼吸机先开呼吸机，再开湿化器；先关湿化器，再关呼吸机不使用呼吸机时，要将湿化器管路脱开，以防水蒸汽进入呼吸机，引起呼吸机故障H2、HC100、HC150为30
19、以下呼吸机配用，加热温度一般低于35度MR410、MR730为Vision、Esprit配用，加热温度高且较精确Vision用于无创通气时，最好将湿化器的内芯拿去，以免影响触发第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结无创呼吸机的使用。无创与有创通气有什么区别。优点1、病人舒适，人机协调性最好。6、除了呼气末正压和吸人氧流量，仅需设置容量辅助和流量辅助两个参数。缺点和局限性1、使用PAV时病人必须有自主呼吸。避免胃膨胀：避免吸气高压超过25cmH2O。如使用BiPAP 呼吸机，则需使用以上专用管道。Auto-TrakTM机制保证触发灵敏，但柔软管路的抖动容易造成误触发。漏气接头的漏气方向(fngxing)朝向外面，千万不要对着病人身体第三十三页，共三十三页。