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1、无创通气的临床应用12021/7/27 星期二定 义 无创机械通气（noninvasive ventilation）是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气。22021/7/27 星期二无创通气的类型正压通气正压通气 经鼻经鼻(面面)罩压力控制、容量控制、罩压力控制、容量控制、压力支持通气等压力支持通气等负压通气负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、铁肺、胸甲式、茄克衫式等）茄克衫式等）高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气32021/7/27 星期二无创通气和有创通气的区别l
2、两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点42021/7/27 星期二无创呼吸机与有创呼吸机的区别无创呼吸机高流量低压力，漏气补偿能力较好监测报警系统简单通气模式少多无空-氧混合器常为单管路有创呼吸机低流量高压力，漏气补偿能力较差监测报警系统完善通气模式多多有空-氧混合器常为双管路52021/7/27 星期二创伤性病人依从性差高感染率：呼吸机相关肺炎（VAP)、鼻窦炎并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作呼吸机依赖费
3、用昂贵有创通气所面临的挑战62021/7/27 星期二72021/7/27 星期二无创通气对机械通气治疗的影响l机械通气治疗地点的变化从ICU扩展至普通病房l机械通气治疗时机的变化正压通气更早期介入呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳轻中度呼衰82021/7/27 星期二NIPPV:临床效果92021/7/27 星期二NIPPVNIPPV治疗目的：治疗目的：102021/7/27 星期二无创通气的模式及参数112021/7/27 星期二双水平气道正压通气（Bilevel positive airway pressureBilevel positive airway pressure，BiPAPBiPAP）
4、IPAPIPAP：吸气相正压吸气相正压EPAPEPAP：呼气相正压呼气相正压 BiPAP在一定程度上可以看成是PSV（PCV）+PEEP PS=IPAP-EPAP EPAP=PEEP122021/7/27 星期二lCOPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。lPSV:为患者的自主呼吸提供压力支持，其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。132021/7/27 星期二支持压力与潮气量750 850 1000750 850 1000PS=+6PS=+6PS=+12
5、PS=+12PS=+9PS=+9142021/7/27 星期二持续正压通气（持续正压通气（CPAPCPAP）：）：是特殊的BiPAP，即IPAP=EPAP时的BiPAP 没有支持压，不提供呼吸支持，不能增加潮气量 自主呼吸时的CPAP就是控制/辅助呼吸时的PEEP 主要用于睡眠呼吸暂停的病人。152021/7/27 星期二lauto-CPAP是20世纪90年代中期在常规CPAP的基础上结合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变CPAP的水平，从而更有效地改善SAS病人的通气状况，改善患者对无创
6、通气的依从性，降低无创通气的副作用。162021/7/27 星期二无创通气的实无创通气的实施标准与适应施标准与适应证证 172021/7/27 星期二行无创通气的基本条件1)神志清楚，合作治疗2)无需气道保护（气道分泌物、误吸）3)血流动力学稳定4)无影响使用鼻/面罩的面部损伤5)合适的鼻/面罩182021/7/27 星期二无创通气的适应证1 1、任何、任何轻中重度急性呼衰轻中重度急性呼衰（PHPH大于大于7.257.25）2 2、慢性呼衰慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气康复治疗，家庭机械通气3 3、预防呼衰：如外科术后支持、预防呼衰：如外科术后支持4 4、各种呼衰拒绝有创通气者、各种呼衰拒绝有
7、创通气者5 5、无禁忌证者、无禁忌证者192021/7/27 星期二1)呼吸心跳停止2)自主呼吸微弱、昏迷3)合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳4)面部创伤/术后/畸形5)误吸的可能性极高6)不合作无创通气的禁忌症绝对禁忌症202021/7/27 星期二1)严重低氧血症（PO2 45mmHg）2)严重酸中毒（PH 7.20）3)气道分泌物多/排痰障碍4)严重感染5)极度紧张6)严重肥胖7)上气道机械性阻塞无创通气的禁忌症相对禁忌症212021/7/27 星期二 行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是
8、绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善。222021/7/27 星期二无创呼吸机无创呼吸机操作技巧操作技巧232021/7/27 星期二无创通气的应用经 常 是“用 不 好”而 不 是“不 好 用”242021/7/27 星期二（一）充分了解和熟悉机器（一）充分了解和熟悉机器v了解和熟悉机器原理及操作v无创通气治疗预案v强烈建议医务人员亲自体会252021/7/27 星期二（二）选 择 合 适 的 病 人l适合行NIPPV的患者l可以尝试NIPPV的患者l不宜行NIPPV的患者262021/7/27 星期二正确选择病人正确选择病人v早期发现患者辅助通气的潜在需
9、求v神志清楚，能够配合的患者v痰量不多，可自主有效咯痰患者v血流动力学稳定v掌握BiPAP呼吸机的早期上机指征272021/7/27 星期二（三）NIPPV的操作-要点与患者充分交流与患者充分交流适应性连机适应性连机参数调节参数调节监测监测282021/7/27 星期二NIPPV的操作-与患者充分交流与患者充分交流 讲明接受讲明接受NIPPV的必要性的必要性 消除不良心理因素（恐惧、紧张）消除不良心理因素（恐惧、紧张）叫患者平静放松呼吸叫患者平静放松呼吸 面罩时尽量不用口吸面罩时尽量不用口吸 鼻罩时要闭口呼吸鼻罩时要闭口呼吸 行行NIPPV后可能出现的问题及相应措施后可能出现的问题及相应措施
10、漏气漏气、压迫疼痛压迫疼痛等，解释等，解释漏气口漏气口的作用的作用 尽可能长时间行尽可能长时间行NIPPV，不能因，不能因NIPPV而影响排痰而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩教会患者和家属如何迅速摘下面罩292021/7/27 星期二耐心的病人辅导1530分钟！302021/7/27 星期二NIPPV的操作-适应性连机312021/7/27 星期二连机前准备连机前准备体位：半卧位或坐位检查呼吸机是否能正常运转检查联接管，避免漏气选择合适的鼻面罩#开机，初始初始通气参数的设置：EPAP：最低位置，IPAP：812 cmH2O联接氧气联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右322021/
11、7/27 星期二 豪华型硅胶鼻罩 Contour Deluxe 可塑形硅胶鼻罩 Profile Lite 最小型硅胶鼻罩 Simplicity 口鼻面罩 Full Face Mask 全面罩 Total Face Mask不同鼻（面）罩的特点332021/7/27 星期二凝硅胶鼻梁垫双层硅胶膜特点：质量轻不压迫鼻梁罩壁柔软，密闭性好自带漏气口好处：避免鼻梁皮肤磨损不必佩戴过紧免接漏气接头，管道转动灵活342021/7/27 星期二352021/7/27 星期二362021/7/27 星期二NIPPV的操作-参数调节逐渐增加IPAP 每次13cmH2O，不得超过30cmH2O 26min增加1次
12、直至呼吸平稳，达到目标潮气量目标潮气量逐渐增加EPAP至47cmH2O IPAP随EPAP同步增加根据SaO2或PaO2调节氧流量 氧流量不宜过大低 高、逐步调节372021/7/27 星期二 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 调节EPAP 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善通气效果判断NIPPV的操作-上机后的监测382021/7/27 星期二 通气2小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（PCO2下降 16%，PH 7.30，PO2 40mmHg）出现呕吐、消化道出血气道分泌物增多，引流困难出现低血压，严重心律失常等循环系统
13、异常的表现原有的神智障碍应用无创通气30分钟无改善，或因缺氧出现烦躁不安中止无创通气的参考标准392021/7/27 星期二呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重的常见原因的常见原因精神紧张、恐惧EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它解决方法：n 加强病人辅导和训练n 仔细查体排除禁忌征n 适当调整呼吸机参数402021/7/27 星期二EPAP过低IPAP过低，使得监测到的潮气量过低吸气时间？氧流量或吸入氧浓度？氧源？分泌物？低氧血症改善不明显的常见原因解决方法：n适当提高EPAP水平，同时提高IPAPn提高吸入氧流量n延长吸气时间n调整其它治疗措
14、施412021/7/27 星期二IPAP过低，使得监测到的潮气量过低死腔气量大EPAP过低吸气时间过低分泌物？CO2潴留改善不明显的常见原因解决方法：增大压差（增加IPAP)，增加潮气量适当增大漏气量，增加死腔冲刷：打开鼻面罩的所有开口或适当松动鼻罩 在鼻面罩处接入4-5L/min的氧流量 采用PEV排气阀适当提高EPAP，抵消PEEPi降低吸气时间鼓励患者咳嗽排痰422021/7/27 星期二无创通气总结l有创通气的补充l临床适应征非常广泛l特别适用于早期/慢性呼衰l早期介入辅助通气，使插管率明显降低l早期拔管成为现实，插管时间明显减少432021/7/27 星期二442021/7/27 星期二