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1、Part 21.糖尿病防治中的三级预防2.糖尿病教育和管理3.医学(yxu)营养治疗4.运动治疗5.戒烟 第一页，共四十六页。糖尿病防治(fngzh)中的三级预防 2010版1.三级预防概念2.一级预防策略(cl)3.二级预防策略4.三级预防策略第二页，共四十六页。一、三级预防的概念(ginin)预防2型糖尿病的发生预防糖尿病并发症的发生一级预防减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量二级预防三级预防第三页，共四十六页。二.一级预防的策略(cl)2型糖尿病的发生风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重程度采取分级(fn j)干预和高危人群优先干
2、预的策略第四页，共四十六页。2型糖尿病的危险(wixin)因素不可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群）种群超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病（GDM）史或巨大儿生产史饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境第五页，共四十六页。高危(o wi)人群的筛查高危(o wi)人群的发现主要依靠机会性筛查（如体检或其他疾病诊疗时）条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查如果筛查结果正常，3年后应重复检查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为
3、2型糖尿病第六页，共四十六页。1.有糖调节受损史2.年龄45岁3.超重、肥胖（BMI24 kg/m2,男性腰围90cm，女性腰围85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重4Kg）生产史7.高血压（血压140/90mmHg）或正接受降压治疗8.血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200 mg/dl）或正接受调脂治疗9.心脑血管疾病患者10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11.BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13.静坐生活方式高危(o wi)人
4、群的定义第七页，共四十六页。筛查方法(fngf)推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷(fh)后2小时血糖）进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖有漏诊的可能性第八页，共四十六页。强化生活方式(fngsh)干预预防2型糖尿病高危人群生活方式干预可显著延迟或预防高危人群生活方式干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生型糖尿病的发生研究研究例数例数人群人群年龄年龄相对危险度相对危险度降低（降低（%）DPS522IGT,BMI255558DPP2161IGT,BMI24FPG5.35158大庆577IGT4541第九页，共四十六页。干预(gny)措施饮食控制和运动定期检查血糖密切关注心血管病危险因素并适
5、当治疗吸烟高血压血脂紊乱(wnlun)其他第十页，共四十六页。干预(gny)目标使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少(zhsho)减少5%-10%至少减少每日饮食总热量400-500大卡（kcal）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250-300分钟/周第十一页，共四十六页。药物干预(gny)预防2型糖尿病研究例数人群药物相对危险度降低（%）DPP2151IGT,BMI24FPG5.3二甲双胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG5.6奥利司他360mg37DREAM5269年龄30,IGT和
6、/或IFG罗格列酮8mg60第十二页，共四十六页。尚无充分的药物干预长期有效性和卫生经济学的证据药物干预尚未在各国的临床(ln chun)指南中被广泛推荐鉴于目前我国的经济水平和与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全，本指南不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病第十三页，共四十六页。本指南建议在新诊断和处在糖尿病早期的2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险三.二级预防(yfng)的策略第十四页，共四十六页。本指南建议在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病
7、变的发生第十五页，共四十六页。四.三级预防的策略(cl)本指南建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略1.血糖(xutng)控制第十六页，共四十六页。2.血压(xuy)控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建议对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生第十七页，共四十六页。糖尿病教育(jioy)和管理1.基本原则2.目标和形式3.教育管理的落实(
8、lush)4.教育的内容5.初诊和随诊方案6.血糖监测7.其他心血管风险因子的监测第十八页，共四十六页。糖尿病是一种终身性疾病糖尿病的控制(kngzh)不是传统意义上的治疗，而是系统的管理第十九页，共四十六页。一、基本(jbn)原则通过控制高血糖和相关代谢紊乱消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命近期目标远期目标第二十页，共四十六页。二.糖尿病教育的目标(mbio)和形式目标(mbio)使患者充分认识糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大课堂式小组式个体化指导第二十一页，共四十六页。三.教育管理(gunl)的落实每个糖尿病管
9、理单位(dnwi)一名糖尿病教育护士定期开设教育课程糖尿病管理团队主要成员：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师建立定期随访和评估系统第二十二页，共四十六页。疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口
10、腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护四.教育(jioy)的内容第二十三页，共四十六页。五.初诊和随诊简要(jinyo)方案详细询问症状及病史确诊者做以下检查确定个体化治疗目标体格检查身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动化验检查空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能和肾功能特殊检查眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐初诊第二十四页，共四十六页。糖尿病初诊(chzhn)评估内容（1）年龄、起病特点（如有无
11、糖尿病症状、酮症、DKA）饮食、运动习惯、营养状况、儿童和青少年要了解生长发育情况是否接受过糖尿病教育复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、饮食和运动、血糖检测结果DKA发生史、发生频率、严重程度和原因低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因糖尿病相关并发症和合并症史病史第二十五页，共四十六页。糖尿病初诊评估(pn)内容（2）身高、体重、BMI、腰围、臀围血压眼底检查甲状腺触诊皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）体格检查第二十六页，共四十六页。糖尿病初诊(chzhn)评估
12、内容（3）HbA1c：如果没有23个月内的结果，需要测定在1年之内没有如下结果，需要测定血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝脏功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值血清肌酐和计算的GFR1型糖尿病、血脂异常症和年龄50岁的妇女需测定血清TSH实验室检查第二十七页，共四十六页。制定初诊治疗(zhlio)方案确定个体化的血糖控制的最初目标(mbio)帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟、限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测告诉患者下次随诊的时间及注意事项第二十八页，共四十六页。随 诊查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食
13、及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次对于高血压的患者每次随访(su fn)都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用第二十九页，共四十六页。监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高BMI血压空腹/餐后血糖HbA尿常规胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能心电图眼：视力及眼底足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查临床(ln chun)监测方案第三十页，共四十
14、六页。六.血糖(xutng)监测评价长期控制血糖的金指标（4%6%）治疗之初每3个月检测1次达到治疗目标可每3-6个月检查一次适用于所有糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1C）适用于无法监测血糖的情况任何时候尿糖均应为阴性自我血糖监测尿糖的自我监测第三十一页，共四十六页。血糖自我监测(jin c)时间点适用于注射餐时胰岛素和预混胰岛素的患者适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者餐前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者餐后2小时血糖监测用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时睡前血糖监测夜间血糖监测出现低血糖症状时剧烈运动前后第三十二页，共
15、四十六页。当血糖水平很高时应首先监测空腹血糖在空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不达标者，可检测餐后血糖来指导针对(zhndu)餐后高血糖的治疗第三十三页，共四十六页。血糖自我监测(jin c)方案每天监测4-7次根据需要血糖控制非常差或病情危重者每周监测2-4次空腹或餐后血糖或在就诊前的一周内连续监测三天7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）仅采用生活方式干预者根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测使用口服降糖药者使用胰岛素治疗者第三十四页，共四十六页。使用基础胰岛素的患者：监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 使用预混胰岛素者：监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前
16、胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量 使用餐时胰岛素者：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量使用胰岛素治疗者第三十五页，共四十六页。七.其他心血管病危险因子(ynz)的监测血压每次就诊时自我监测并定期记录血脂每年(minin)至少一次（LDL-C、总胆固醇、三酰甘油及HDL-C）用调脂药者定期评估第三十六页，共四十六页。2型糖尿病的医学营养(yngyng)治疗1.总则2.治疗(zhlio)目标3.营养素第三十七页，共四十六页。一、营养(yngyng)治疗总则糖尿病及糖尿病前期(qinq)患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入
17、，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者第三十八页，共四十六页。达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重二.医学营养(yngyng)治疗的目标第三十九页，共四十六页。三.营养素第四十页，共四十六页。供能不超过饮食总能量的30%饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸食物中胆固醇摄入量1416 mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、
18、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30 分钟中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖第四十四页，共四十六页。戒 烟第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结Part 2。采取分级干预和高危人群(rnqn)优先干预的策略。妊娠糖尿病（GDM）史或巨大儿生产史。使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%-10%。饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。2.血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用。若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐。低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因。确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案。尿白蛋白/尿肌酐a第四十六页，共四十六页。