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1、课堂引入电视剧中常常有这样的场景：病人心脏突然不跳动了，急救医生拿两个像熨斗样的东西，放在病人胸前，说360焦耳，让开，发射打击，大家知道这是什么设备吗？这是什么治疗？目的是什么？在什么情况下进行这种治疗？概念概念:心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。有效方法。包括电复律和电除颤。用于
2、转复各种快速心律时称为电复律。用于转复各种快速心律时称为电复律。用于消除心室颤动时称为电除颤。用于消除心室颤动时称为电除颤。心脏电复律术的原理心脏电复律术的原理 利用高能量的脉冲电流，在瞬间通过心利用高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，消除折返除极，从而抑制异位兴奋性，消除折返途径，使具途径，使具 最高自律性的窦房结发出冲最高自律性的窦房结发出冲动，恢复窦性心律。动，恢复窦性心律。电复律的进展电复律的进展 1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，
3、世界上第一台除颤器使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生。诞生。1956年到年到60年代德国医生朱尔（年代德国医生朱尔（ZOLL）证明电）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。击还可以用于室颤以外的其他心律失常。80年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效的方法。的方法。电复律分类电复律分类 根据电极安放位置可分为胸内与胸外根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。复律。胸内除颤：打开胸腔直接电击心脏胸内除颤：打开胸腔直接电击心脏胸外复律：胸外复律：将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律
4、时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。根据放电形式可分为交流与直流电转复根据放电形式可分为交流与直流电转复交流电转复：由于难以控制发放电量反易损伤心脏交流电转复：由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。目前已不采用。直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充电，储直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充电，储存安全剂量的最大电能，然后在数秒钟内突然向心脏存安全剂量的最大电能，然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控释放，使之复律。由于其电压、电能、
5、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。制在一定范围内，故比较安全。根据脉冲发放与根据脉冲发放与R波关系可分为同步波关系可分为同步与非同步与非同步 同步电复律：同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以波群，以病人心电中病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在电发生在R波的下降支或波的下降支或R波开始后波开始后30毫秒以内，毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在上性、室性心动过速。功率可设在50200焦焦耳。耳。非同步电复律：非同步电复律
6、：无须用无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在室扑。功率可设在200400焦耳。焦耳。电复律应用的适应症电复律应用的适应症1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）心室颤动心室颤动 心室扑动心室扑动 2、同步直流电复律适应症（选择适应症）、同步直流电复律适应症（选择适应症）心房颤动心房颤动 心房扑动心房扑动 室上性心动过速室上性心动过速 室性心动过速室性心动过速室颤，是心室出现多灶性局部兴奋的结果，致使心脏完全失去排血功能，心电图表现为：QRST波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规
7、则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200-500次/分。室扑室扑心脏停搏心脏停搏室颤室颤 室室 扑扑 心脏停搏心脏停搏 室室 颤颤 概述室颤发生后，部分心室肌已经复极，另一部分心室肌仍处于不应期，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的，因此，任何时候（时间）高压强电流通过心脏，都足以使全部心肌纤维同时除极。异位心律暂时消失，中断折返，环行、反复等机制，有利于自律性最高的窦房结恢复其主导地位，这称为非同步电除颤。除颤器的工作原理 使除颤器的高压电容器充电至选定的能量，按住电击开关的瞬间，将储存在高压电容器的能量，通过机内阻抗和人体胸廓放电，产生足够的电流，达到除颤的目的。心脏电复律指在严重
8、快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。除颤的基础知识电击能量以焦尔为单位来测量J=A(电流)x V(电压)x Sec(时间)电极种类体外手柄体内电极电极片除颤监护起搏手动除颤手动除颤完全依靠使用者分析心律准备工作设置能量充电将电极片置于病人的胸壁上或将带有导电糊的电极手柄置于病人的胸壁上放电能量设置范围广泛（2-360J)手动除颤手动除颤自动体外除颤自动体外除颤(Auotmatde Exetmal Defib
9、rlliator，简称AED)AED主要是供未具备高级心脏病人救护训练的初级救护人员使用 自动分析病人的心律如果需要建议使用者自动给予电击小,轻使用方便简单使用“1-2-3”快速除颤概念“Saving a Life Is As Simple As 1-2-3”AED10除颤波形单相波单相波该技术应用了40年之久电击是单向传递 从“A”到“B”一个大的能量一次性穿过病人的心脏研究表明单相波能造成患者心肌损伤双相波双相波双相电流的通过电击的方向是从“A”到 “B”然后返回”A”利用这项技术可以大大减小通过心脏的电流量利用双相波技术可以减少心肌组织的损伤ABAB除颤仪操作规程首先用心电图确定心室颤动
10、。准备进行除颤把除颤仪接上电源，机器也可用电池驱动，但电池一定要充电充足选择合适除颤能量用导电膏完全覆盖电极板整个表面，注意不能涂到操作者的手上；或垫48层生理盐水纱布，注意两电极板间距离要大于10cm按下充电按钮进行充电，等待除颤仪提示充电完成把电极板放在病人胸前正确位置（心底部胸骨右缘第二肋间心尖区左锁骨中线第五肋间），施加1012Kg压力适度调节电极安放位置和施加压力确认没有其他人员和病人有身体接触，没有形成电流回路确认心电监护示室颤，按下除颤电极上的两个“除颤”按钮立即CPR观察除颤效果。使用完成后将电源设定在“OFF”档电极板位置1前尖位前尖位一块电极板放在胸骨右缘23肋间（心底部）
11、，另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应10cm。用力按紧，放电结束之前不能松动，以保证较低的阻抗，利于除颤成功，并应尽量避开胸骨。2前后位前后位一块电极板放在左背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘34肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。3尖后位尖后位一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于右胸部装有永久起搏器者。除颤能量传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二次和第三次除颤能量可仍是200J或者提高到360J。小儿：2J-4J-6J
12、/KG。现在：360J心房颤动转复的推荐能量为100200J胸内：成人20100J，儿童525J除颤流程1.开始开始CPR给予氧气连接监护仪/除颤仪2.可电击心律？可电击心律？室颤/室扑3.电击4.CPR2分钟分钟建立静脉给药通路5.可电击心律？可电击心律？电击6.CPR2分钟分钟每3-5分钟给予肾上腺素考虑建立高级气道7.可电击心律？可电击心律？电击CPR2分钟分钟胺碘酮治疗可逆性病因如果室颤为细颤，可静注肾上腺素，使之变为粗颤，然后电击。肾上腺素增加室颤波的振幅，使心肌对电击的反应性增加，可每3-5分钟重复一次；溴苄胺可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率。在电击的间歇期，不可终止人工呼吸与心
13、脏按压。胸内电击除颤：步骤与上述相同，电击铲置于心脏前后壁，除颤能量应从5J开始，最大不超过50J。电击除颤注意事项操作者必须操作熟练电极位置必须正确注意保护操作者注意保护患者皮肤电击除颤成功的原因时间：越早越好电极位置：必须是心脏介于两电极之间经胸阻抗：电极接触界面、压力除颤波形：双相波优于单相波同步电复律步骤步骤：1、本人或家属签知情同意书。2、当日晨禁食，1-2小时服镇静药、吸氧。3、建立V通道，备好各种抢救器械和药品。4、病人卧硬板床，无金属接触。同步电复律5、复律前记ECG。备对照及再次确认指证。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。6、选R波高的导联，测试同步性。7、静注安定，至睫毛反射消失。8、充电9、放电。如不成功，可增加能量，再次电击10、成功后监测T、R、P、BP。电复律并发症电复律并发症心律失常：室颤或心动过缓心律失常：室颤或心动过缓心肌酶升高心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗治疗 皮肤烧伤：皮肤烧伤：局部皮肤灼伤，多与电击板与皮肤接触局部皮肤灼伤，多与电击板与皮肤接触不良有关。不良有关。低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关关 心肌损伤心肌损伤