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1、女性盆底功能检测及康复治疗女性盆底功能检测及康复治疗三穗县妇幼保健院妇女保健部康复科课件 主讲人：代小敏PFDPFD康复治疗的定义及意义康复治疗的定义及意义女性盆底康复治疗（女性盆底康复治疗（PFR）系指在整体理论的指导下，施行对）系指在整体理论的指导下，施行对盆底支持结构的训练、加强及功能恢复。盆底支持结构的训练、加强及功能恢复。意义意义 预防盆底支持结构的缺陷与损伤。预防盆底支持结构的缺陷与损伤。改善与治疗粪尿失禁、盆腔脏器脱垂，亦可治疗某些尿改善与治疗粪尿失禁、盆腔脏器脱垂，亦可治疗某些尿 急、尿频、夜尿症、排空异常、性功能障碍及盆腔疼痛急、尿频、夜尿症、排空异常、性功能障碍及盆腔疼痛
2、等。等。巩固手术治疗或其他治疗的疗效。巩固手术治疗或其他治疗的疗效。PFD是影响人类生活质量的是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一五大慢性疾病之一女性盆底功能障碍性疾病女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）o盆腔器官脱垂（盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POPpelvic organ prolapse,POP）o尿失禁尿失禁(urinary incontinence,UI(urinary incontinence,UI)o粪失禁（粪失禁（fecal incontinence,FIfecal incontinence,FI）o
3、性功能障碍（性功能障碍（sexual dysfunctionsexual dysfunction）PFD的诊断步骤 在进行康复治疗各种技术前，必须进行系统的病史询问，了解在进行康复治疗各种技术前，必须进行系统的病史询问，了解病因、症状、患者的生活方式、病因、症状、患者的生活方式、卫生方式、孕产史、家庭生活、患卫生方式、孕产史、家庭生活、患者需解决的问题及对治疗的期待值，进行相应的系统检查，以明确者需解决的问题及对治疗的期待值，进行相应的系统检查，以明确盆底功能障碍的类型。盆底功能障碍的类型。1 1确定有无尿失禁确定有无尿失禁 2 2确定有无盆腔器官脱垂确定有无盆腔器官脱垂 3 3了解肛门、括约
4、肌功能状况了解肛门、括约肌功能状况 4 4了解盆底神经功能状况了解盆底神经功能状况 5.5.疼痛诊断疼痛诊断（一）病史询问（一）病史询问 1 1应详尽询问病史，并重视病人的主诉；也可采用问卷的方式，应详尽询问病史，并重视病人的主诉；也可采用问卷的方式，以提高问诊的客观性和准确性。询问应该尽可能地全面和详细，以提高问诊的客观性和准确性。询问应该尽可能地全面和详细，同时应该注意如下要点：同时应该注意如下要点：注意有无慢性呼吸系统疾患、习惯注意有无慢性呼吸系统疾患、习惯性便秘、肥胖等腹压增高和认知能力下降情况；性便秘、肥胖等腹压增高和认知能力下降情况；既往孕产史，既往孕产史，分娩方式、难产情况、最大
5、胎儿体重分娩方式、难产情况、最大胎儿体重。出现的症状的病程长出现的症状的病程长短、与分娩的关系。短、与分娩的关系。生活方式和卫生方式。生活方式和卫生方式。有无盆腔手术有无盆腔手术史，及与盆底功能障碍的关系。史，及与盆底功能障碍的关系。盆底疾病的病史采集及体格检查盆底疾病的病史采集及体格检查（一）病史询问（一）病史询问2 2阴道肿物脱出的症状、伴阴道排液、有无反复发作的泌尿系感染、排阴道肿物脱出的症状、伴阴道排液、有无反复发作的泌尿系感染、排尿困难、排便困难等。尿困难、排便困难等。3 3有无会阴部疼痛。有无会阴部疼痛。4 4性功能状况：有无性交困难、性高潮丧失或缺乏、性交疼痛等，性生性功能状况：
6、有无性交困难、性高潮丧失或缺乏、性交疼痛等，性生活质量问卷。活质量问卷。5 5连续连续3 3天的排尿日记可证实患者的症状和改善程度。天的排尿日记可证实患者的症状和改善程度。临床体格检查临床体格检查 通过体检、盆底肌电诊断、盆底功能检测进一步诊断和鉴通过体检、盆底肌电诊断、盆底功能检测进一步诊断和鉴别诊断及判定程度。别诊断及判定程度。1 1正常盆底：会阴中心腱张力良好；肛门反射存在；外阴阴毛正常盆底：会阴中心腱张力良好；肛门反射存在；外阴阴毛分布正常；尿道口无红肿；阴道通畅，黏膜红润，白色分泌物分布正常；尿道口无红肿；阴道通畅，黏膜红润，白色分泌物量少，阴道口紧闭；宫颈正常大小，光滑，无赘生物；
7、子宫正量少，阴道口紧闭；宫颈正常大小，光滑，无赘生物；子宫正常大小，无压痛；附件未扪及异常。常大小，无压痛；附件未扪及异常。2 2有关尿失禁的体格检查及特殊检查：通过体格检查进一有关尿失禁的体格检查及特殊检查：通过体格检查进一步确定是否存在尿失禁；体检时应在不同膀胱容量、不步确定是否存在尿失禁；体检时应在不同膀胱容量、不同体位、腹压增加、体力活动下观察；注意尿失禁的量同体位、腹压增加、体力活动下观察；注意尿失禁的量及方式（如滴状、喷射状、排尿状）；重视泌尿生殖系及方式（如滴状、喷射状、排尿状）；重视泌尿生殖系统的解剖和神经系统阳性体征；测定残余尿及尿常规检统的解剖和神经系统阳性体征；测定残余尿
8、及尿常规检查；查；3.3.盆底器官脱垂的检查分以下四步盆底器官脱垂的检查分以下四步 第一步：了解有无阴道前、后、侧壁及阴道顶端损伤及程度；第一步：了解有无阴道前、后、侧壁及阴道顶端损伤及程度；第二步：了解阴道后壁损伤的部位，区别肠疝和高位直肠膨出；第二步：了解阴道后壁损伤的部位，区别肠疝和高位直肠膨出；第三步：了解子宫是否脱垂及其程度；第三步：了解子宫是否脱垂及其程度；第四步：第四步：POPPOP评分评分 Fgure-1 Six site(point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vagi
9、nal length(TVL)used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q)Reproduced with permission from Bump RC,et al:The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction,Am J Obstet Gynecol 75:10,1996 POP-Q评估指示点及范围评估指示点及范围注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0 参照点参照点解剖描述解剖描述定位范
10、围（定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘阴道前壁中线距处女膜缘3cm处处-3+3BaAa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3+TVLC子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVLD未切除子宫者的阴道后穹窿未切除子宫者的阴道后穹窿（子宫切除术无宫颈者，（子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，点无法测量，D点点用于鉴别宫颈延长的程度）用于鉴别宫颈延长的程度）+/-TVLAp阴道后壁中线距处女膜缘阴道后壁中线距处女膜缘3cm处处-3+3BpAp点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处点以后
11、阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3+TVLgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值无限定值pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值无限定值tvl当当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值无限定值 POP-Q分度标准分度标准POP-Q 具具 体体 标标 准准分度分度 解剖描述解剖描述 定位描述定位描述0无脱垂无脱垂 Aa、Ap、Ba、Bp均在均在3cm处，处，C点点或或D点位置在点位置在 tvl（tvl2）cm处。处。范围大于范围大于0级，脱垂的最远端在处女级，脱垂的最远端在处女
12、膜缘内侧，距处女膜缘膜缘内侧，距处女膜缘1cm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于1cm脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘距处女膜缘1 cm，但小于（，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于+1cm（tvl2）cm全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘缘（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于（阴道全长（阴道全长2）cm4 4会阴中心键：弹性、疤痕情况会阴中心键：弹性、疤痕情况5 5特殊诊断试验：如诱发试验、膀胱颈抬举试验、棉枝试验及护特殊诊断试验：如诱发试验、膀胱颈抬举试验、棉枝试验及
13、护垫试验等垫试验等6 6腰骶部检查：腰骶部检查：A A肛门括约肌静息张力肛门括约肌静息张力 B B肛门主动收缩肛门主动收缩 C C会阴皮肤灵敏度检查会阴皮肤灵敏度检查 D D腰骶神经根检查（如肛门反射和球海绵体反射）腰骶神经根检查（如肛门反射和球海绵体反射）E.E.骶尾关节检查骶尾关节检查 7 7肌肉检测肌肉检测：盆底深层肌肌力测试：盆底深层肌肌力测试盆底肌肉肌力分级盆底肌肉肌力分级用口令叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级。用口令叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级。IC级：手指感觉不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩力还是级：手指感觉不到肌肉收缩动作，但不能区
14、分完全无收缩力还是病人不懂收缩。病人不懂收缩。1 级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续。级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续。2 级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续两秒。并能完成两次。级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续两秒。并能完成两次。3 级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到三秒。能级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到三秒。能完成三次。完成三次。4 级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达四秒。能级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达四秒。能完成四次完成四次5 级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达五秒或以上。完成五级：肌肉收缩有力，
15、能持续对抗手指压力达五秒或以上。完成五次以上次以上实际操作实际操作o医师将中指和食指放在阴道内后穹窿，后退医师将中指和食指放在阴道内后穹窿，后退1.5cm处处6点钟位置，使用手指按压盆底深层肌肉群的方式，促点钟位置，使用手指按压盆底深层肌肉群的方式，促进肌肉收缩和放松，以利于肌肉苏醒进肌肉收缩和放松，以利于肌肉苏醒盆底肌纤维类型盆底肌纤维类型o类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳n耻骨耻骨-阴道肌和耻骨阴道肌和耻骨-直肠肌直肠肌70%n耻骨耻骨-尾骨肌尾骨肌90%n髂骨髂骨-尾骨肌尾骨肌68%o类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳类纤维：阶段性收缩，快速短暂
16、，易疲劳na类纤维和类纤维和b类纤维：浅层肌类纤维：浅层肌o盆底深层肌纤维盆底深层肌纤维n类肌力类肌力的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体位性持续漏尿位性持续漏尿n类肌力类肌力的表现：咳嗽、大笑、运动、运动等动作的表现：咳嗽、大笑、运动、运动等动作时的漏尿时的漏尿o盆底浅层肌纤维盆底浅层肌纤维类肌力类肌力n表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿急、尿频尿急、尿频盆底肌肌力下降的临床表现盆底肌肌力下降的临床表现电诊断：电刺激+生物反馈：测定两侧和深浅肌力、疲劳度、压力张力计：测定肌肉压力和张力程度盆底功能康复
17、技术盆底功能康复技术o盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegel训练）训练）o生物反馈辅助的盆底肌肉训练生物反馈辅助的盆底肌肉训练o低频电刺激低频电刺激o膀胱训练（行为治疗）膀胱训练（行为治疗）o家庭功能康复器家庭功能康复器盆底肌康复训练的要点盆底肌康复训练的要点o学习识别并有意识地控制盆底肌肉学习识别并有意识地控制盆底肌肉o掌握正确的方法（避免腹肌收缩）掌握正确的方法（避免腹肌收缩）o根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性、个体化的训练和类型）进行有针对性、个体化的训练o循序渐进、适时适量、持之有恒循序渐进、适时适量、持之有恒盆底肌肉训练（盆
18、底肌肉训练（kegel训练）训练）1948年由年由Arnold Kegel 首次提出首次提出有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量力量可用手法操练可用手法操练为最传统的非手术治疗方法为最传统的非手术治疗方法 盆底肌肉训练方法（盆底肌肉训练方法（kegel训练）训练）o做缩紧肛门阴道的动作做缩紧肛门阴道的动作o每次收紧不少于每次收紧不少于3秒后放松秒后放松o连续做连续做15-30分钟分钟o每日进行每日进行2-3次，或每日做次，或每日做150-200次次o6-8周为周为1个疗程个疗程o4-
19、6周患者有改善周患者有改善o3个月明显效果个月明显效果盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegel训练）训练）o目的：加强盆底肌肉目的：加强盆底肌肉 改善尿道、肛门括约肌的功能改善尿道、肛门括约肌的功能o适应症：适应症：轻轻-中度尿失禁中度尿失禁 轻度子宫、膀胱、直肠脱垂轻度子宫、膀胱、直肠脱垂 术前术后的辅助治疗术前术后的辅助治疗 改善性生活质量改善性生活质量 产后盆底康复产后盆底康复o无副作用及并发症无副作用及并发症盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegel训练）训练）生物反馈治疗生物反馈治疗o采用模拟的声音或视觉信号采用模拟的声音或视觉信号o反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态反馈提示正常及异常的
20、盆底肌肉活动状态o患者或医生了解盆底锻炼的正确性患者或医生了解盆底锻炼的正确性o获得正确的、更有效的盆底训练方法获得正确的、更有效的盆底训练方法o有效率有效率60-70%生物反馈治疗生物反馈治疗o阴道直肠压力球囊阴道直肠压力球囊o阴道直肠肌电图探测仪阴道直肠肌电图探测仪电刺激作用电刺激作用（Electrostimulation）唤醒本体感受器唤醒本体感受器肌肉被动锻炼肌肉被动锻炼抑制膀胱逼尿肌收缩抑制膀胱逼尿肌收缩镇痛镇痛促进局部血液循环促进局部血液循环盆底电刺激原理及方法盆底电刺激原理及方法o原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性刺激或神经肌肉的直接
21、刺激，加强肌肉强度刺激或神经肌肉的直接刺激，加强肌肉强度o方法：每次方法：每次20-30分钟分钟 1周周2次次 6周为周为1疗程疗程盆底电刺激盆底电刺激o34%完全治愈，完全治愈，32%明显改善明显改善 Galloway NT，1999o治愈率为治愈率为30%-60%，改善率为，改善率为60%-90%Yasuda K，1999生物反馈生物反馈+盆底电刺激盆底电刺激o挪威挪威3198例报道：例报道：n家用电刺激仪与盆底肌肉训练相结合家用电刺激仪与盆底肌肉训练相结合n61%治愈，治愈，29%明显改善明显改善 Indpekvam S，et al.2001 电刺激与盆底肌肉训练结合电刺激与盆底肌肉训练
22、结合效果更佳，尤其绝经后的患者效果更佳，尤其绝经后的患者生物反馈生物反馈+盆底电刺激盆底电刺激治疗方案推荐治疗方案推荐o绝经前：每次绝经前：每次30分钟分钟 疗程疗程10次次 每周每周2次，共次，共5周周o绝经后：每次绝经后：每次60分钟分钟 疗程疗程20次次 每周每周2次，共次，共20周周盆底康复器（阴道哑铃）盆底康复器（阴道哑铃）盆底康复器是盆底康复器是19851985年年PlevnikPlevnik介绍的加强盆底肌的方介绍的加强盆底肌的方法，由带有金属内芯的医用材料塑料球囊组成，球囊的法，由带有金属内芯的医用材料塑料球囊组成，球囊的形状和体积相同，重量从形状和体积相同，重量从202070
23、g70g不等，或重量相同直径不等，或重量相同直径大小不等，尾部有一根细线，方便从阴道取出。盆底康大小不等，尾部有一根细线，方便从阴道取出。盆底康复器常分复器常分5 5个重量级，编号为个重量级，编号为1 1到到5 5，重量逐步增加。它具，重量逐步增加。它具有简单、方便、安全、有效、无副反应等特点，属初级有简单、方便、安全、有效、无副反应等特点，属初级的生物反馈。的生物反馈。选择一个适合患者盆底肌力重量的康复器，标准是：选择一个适合患者盆底肌力重量的康复器，标准是：患者收缩其患者收缩其盆底肌肉时，康复器不会从阴道内脱出盆底肌肉时，康复器不会从阴道内脱出。一般患者肌力是。一般患者肌力是1 1级，就级
24、，就用用1 1号的康复器，依次类推。训练时从最轻或直径最大的球囊开始，号的康复器，依次类推。训练时从最轻或直径最大的球囊开始，患者收缩盆底肌肉使康复器在阴道内保持患者收缩盆底肌肉使康复器在阴道内保持1min1min，逐渐延长保持的时，逐渐延长保持的时间，当患者可以保持间，当患者可以保持10min10min以上，在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍以上，在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍不脱出后，逐渐增加重量或改换直径较小的球。推荐的方案为每次不脱出后，逐渐增加重量或改换直径较小的球。推荐的方案为每次15min15min，每天，每天1 1次，持续次，持续3 3个月，个月，80%80%的患者可获成功。的患者可获成功。阴道哑铃如何增加治疗效果如何增加治疗效果o患者治疗的主观愿望患者治疗的主观愿望o使治疗更为方便使治疗更为方便-家用治疗仪家用治疗仪o医师、训练师的作用医师、训练师的作用n良好的沟通良好的沟通n适时的鼓励适时的鼓励n心理辅导心理辅导