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1、 心脏心脏检查检查1内容提要检查应具备的基检查应具备的基本条件本条件视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊2检查应具备的基本条件包括：检查应具备的基本条件包括：1、安静环境，以利于听诊、安静环境，以利于听诊2、适适当当光光线线，最最好好来来自自患患者者的的左左侧侧，便便 于视诊于视诊3、被检者取卧位，医生站在其右侧、被检者取卧位，医生站在其右侧4、有一付适耳的听诊器。、有一付适耳的听诊器。3视视 诊诊一一：心前区隆起与凹陷：心前区隆起与凹陷：正常人前正常人前胸左右对称，异常情况有以下几种：胸左右对称，异常情况有以下几种：1、常常见见原原因因为为先先天天性性法法洛洛四四联联症症、肺肺动动脉瓣脉瓣 狭窄
2、或风湿性二尖瓣狭窄。狭窄或风湿性二尖瓣狭窄。2、大大量量心心包包积积液液时时心心前前区区隆隆起起以以致致外外观观显得饱满。显得饱满。3、鸡胸、漏斗胸、鸡胸、漏斗胸4 二二：心心尖尖搏搏动动（apical impulse）主主要要代代表表左左室室搏搏动动，心心脏脏收收缩缩时时，心心尖尖向向前前冲冲击击前前胸胸壁壁相相应应部部位位，使使肋肋间间软软组组织织向向外外搏动而形成心尖搏动。搏动而形成心尖搏动。1、正正常常心心尖尖搏搏动动 位位于于第第五五肋肋间间，左左锁锁骨骨中中线线内内0.51.0cm，搏搏动动范范围围以以直直径径计计算为算为2.02.5cm，通常明显可见。通常明显可见。52、心尖搏动
3、移位、心尖搏动移位 心脏疾病心脏疾病（1）左室增大：心尖搏动向左下移位。）左室增大：心尖搏动向左下移位。（2）右室增大：心尖搏动向左移位。）右室增大：心尖搏动向左移位。（3）左右室增大：向左下及两侧。）左右室增大：向左下及两侧。（4）体位改变的影响）体位改变的影响胸部疾病胸部疾病腹部疾病腹部疾病63、心尖搏动强度与范围的改变。、心尖搏动强度与范围的改变。生生理理情情况况：胸胸壁壁肥肥厚厚或或肋肋间间窄窄，波波动动较较弱弱范范围围小小。运运动或激动波动增强。动或激动波动增强。病病理理情情况况：高高烧烧，贫贫血血，甲甲亢亢可可使使波波动动加加强强。心心包包炎炎，心心梗梗，心心包包积积液液等等可可使
4、使波波动动减减弱弱。心心功功能能不不全全一一般般心心尖搏动较弥散，范围增大。尖搏动较弥散，范围增大。4、负负性性心心尖尖搏搏动动（inward impulse）。心心脏脏收收缩缩心心尖尖搏搏动动内内陷陷称称负负性性心心尖尖搏搏动动。常常见见于：粘连性心包炎于：粘连性心包炎 7（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动1、胸胸骨骨左左缘缘第第3-4肋肋间间搏搏动动 当当心心脏脏收收缩缩时时在在上上述述部部位位出出现现强强有有力力而而较较持持久久的的搏搏动动，可可持持续续至至第第二二心心音音开开始始，为为右右心心室室持持久久的的压压力力负负荷荷增增加加所所致致的的右右心心室室肥肥大大象征。象征。2、
5、剑剑突突下下搏搏动动 该该搏搏动动可可能能是是右右心心室室收收缩缩期期搏搏动动，也也可可由由腹腹主主动动脉脉搏搏动动产产生生。前前者者可可见见于于肺肺气气患患者者或或右右心心室室肥肥大大者者，后者常由腹主动脉瘤引起。后者常由腹主动脉瘤引起。83，心心底底部部异异常常搏搏动动 胸胸骨骨左左缘缘第第2肋肋间间（肺肺动动脉脉瓣瓣区区）收收缩缩期期搏搏动动，多多见见于于肺肺动动脉脉扩扩张张或或肺肺动动脉脉高高压压，也也或或见见于于少少数数正正常常青青年年人人在在体体力力活活动动或或情情绪绪激动时。激动时。9触触 诊诊心心脏脏触触诊诊的的主主要要内内容容是是检检查查心心尖尖搏搏动动和和心心前前区区异异常
6、常搏搏动动、震震颤颤及及心心包包摩擦感。摩擦感。（一一）心心尖尖搏搏动动及及心心前前区区搏搏动动 用用触触诊诊确确定定心心尖尖搏搏动动的的位位置置较较视视诊诊更更为为准准确确，触触诊诊感感知知的的心心尖尖搏搏动动冲冲击击胸胸壁壁的的时时间间即即心心室室收收缩缩的的开开始始，有有助助于确定第一心音。于确定第一心音。10（二二）心心包包摩摩擦擦 在在心心前前区区以以胸胸骨骨左左缘缘第第4肋肋间间为为主主，于于心心动动周周期期的的收收缩缩期期和和舒舒张张期可触及双相的粗糙摩擦感。期可触及双相的粗糙摩擦感。（三三）震震颤颤 震震颤颤（thrill）为为触触诊诊时时手手掌掌感感到到的的一一种种细细小小震
7、震动动感感，与与在在猫猫喉喉部部到到的的呼呼吸吸震震颤颤类类似似，又又称称猫猫喘喘，为为心心血血管管器质性病变的体征。器质性病变的体征。11心前震颤的临床意义心前震颤的临床意义部部 位位时时 相相常常 见见 病病 变变胸胸骨骨右右缘缘第第二二肋间肋间胸胸骨骨左左缘缘第第二二肋间肋间胸胸骨骨左左缘缘第第34肋间肋间胸胸骨骨左左缘缘第第二二肋间肋间心尖区心尖区心尖区心尖区收缩期收缩期收缩期收缩期 收缩期收缩期 连续性连续性 舒张期舒张期收缩期收缩期主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄（风风湿湿性性、先天性、老年性）先天性、老年性）肺动脉瓣狭窄（先天性）肺动脉瓣狭窄（先天性）室间隔缺损（先天性）室间隔缺损（先天
8、性）动脉导管未闭（先天性）动脉导管未闭（先天性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）重重度度二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全（风风湿性与非风湿性）湿性与非风湿性）12叩叩 诊诊 定义：运用叩诊法确定心蜀大小及其形定义：运用叩诊法确定心蜀大小及其形状称心脏叩诊。状称心脏叩诊。（一一）叩叩诊诊方方法法：左左手手中中指指为为叩叩诊诊板板指指，平平置置于于心心前前区区拟拟叩叩诊诊部部位位，当当受受检检者者坐坐位位时时板板指指于于肋肋间间垂垂直直，若若受受检检者者平平卧卧则则板板指指于于肋肋间间平平行行，以以右右手手中中指指藉藉右右腕腕关关节节活活动动叩叩击击板板指指，以以听听到到声声音音有有清清变变浊
9、浊来确定心浊音界。来确定心浊音界。13（二二）叩叩诊诊顺顺序序 通通常常的的顺顺序序是是先先叩叩左左界界，后后右右界界，由由下下而而上上，由由外外向向内内。左左侧侧在在心心尖尖搏搏动动外外23cm处处开开始始，逐逐个个肋肋间间向向上上，至至第第2肋肋间间。右右界界先先叩叩出出肝肝上上界界，然然后后于于其其上上一一肋肋间间由由外外向向内内，逐逐个个肋肋间间向向上叩诊，至第上叩诊，至第2肋间。肋间。（三三）正正常常心心浊浊音音界界 正正常常心心左左界界自自第第2肋肋间间起起向向外外逐逐渐渐形形成成一一外外凸凸弧弧形形，直直至至第第5肋间。肋间。14（四四）心心浊浊音音界界各各部部的的组组成成 心心
10、脏脏左左界界自自第第2肋肋间间起起，依依次次为为第第2肋肋间间处处相相当当于于肺肺动动脉脉段段，第第3期期间间为为左左心心耳耳，第第4，5肋肋间间为为左左心心室室。右右界界第第2肋肋间间相相当当于于繁繁荣荣昌昌盛盛主主动动脉脉和和上上腔腔静静脉脉，第第3肋间以下为右心房肋间以下为右心房。15（五）心浊音界改变及其临床意义。（五）心浊音界改变及其临床意义。1、心脏移位：如大量胸水或气胸等、心脏移位：如大量胸水或气胸等2、心脏本身病变、心脏本身病变（1）左左心心室室增增大大：心心浊浊音音界界向向左左下下增增大大，心心腰腰加加深深，心心界界似似靴靴形形。常常见见于于主主动动脉脉瓣瓣病病变变或或高血压
11、性心脏病。高血压性心脏病。（2）左左、右右心心室室增增大大：心心浊浊音音界界向向两两侧侧增增大大，且且左左界界向向左左下下增增大大称称普普大大型型。常常见见于于扩扩张张型型心心肌病、克山病等。肌病、克山病等。16（3）右右心心室室增增大大：轻轻度度增增大大时时仅仅使使绝绝对对浊浊音音界界增增大大，而而相相对对浊浊音音界界无无明明显显改改变变。显显著著增增大大时时，叩叩诊诊心心界界向向左左右右两两侧侧增增大大，由由于于同同时时有有心心脏脏顺顺时时钟钟向向转转位位，因因此此向向左左增增大大显显著著，但但虽虽向向左左却却不不向向下下增增大大；常常见见于于肺肺心心病病或或单单纯纯二二尖尖瓣瓣狭窄等。狭
12、窄等。（4）左左心心房房增增大大或或合合并并肺肺动动脉脉段段扩扩大大：左左房房显显著著增增大大时时，胸胸骨骨左左缘缘第第3肋肋间间心心浊浊音音界界增增大大，使使心心腰腰消消失失。当当左左房房与与肺肺动动脉脉段段均均增增大大时时，胸胸骨骨左左缘缘第第2、3肋肋间间心心浊浊音音界界增增大大，心心腰腰更更为为丰丰满满或或膨膨出出，心心界界形形如如梨梨，常常见见于于二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，故又称二尖瓣型心（图故又称二尖瓣型心（图2-5-25）。）。17（5）心心包包积积液液：心心界界向向两两侧侧增增大大且且随随体体位位改改变变。坐坐位位时时心心浊浊音音界界呈呈三三角角形形烧烧瓶瓶样样，卧卧位位时时心心底
13、底部部浊浊音音界界增增宽宽，为为心心包包积积液液的的特性体征。特性体征。（6）升升主主动动脉脉瘤瘤或或主主动动脉脉扩扩张张：示示胸胸骨骨右右缘缘第第1、2肋肋间间浊浊音音界增伴收缩期搏动界增伴收缩期搏动。18听听 诊诊一一）心心脏脏瓣瓣膜膜听听诊诊区区 心心脏脏各各瓣瓣膜膜开开放放与与关关闭闭时时所所产产生生的的声声音音传传导导至至体体表表最最易易听听清清的的部部位位称称心心脏脏瓣瓣膜膜听听诊诊区区，与与其其解解剖剖部位不完全一致。部位不完全一致。传传统统的的有有5个个听听诊诊区区。它它们们分分别别为为：二二尖尖瓣瓣区区：位位于于心心尖尖搏搏动动量量强强点点，又又称称心心尖尖区区；肺肺动动脉脉
14、瓣瓣区区：在在胸胸骨骨左左缘缘第第2肋肋间间；主主动动脉脉瓣瓣区区：位位于于胸胸骨骨右右缘缘第第2肋肋间间；主主动动脉脉瓣瓣第第二二听听诊诊区区：在在胸胸骨骨左左缘缘第第3肋肋间间，又又称称Erb区区；三三尖尖瓣瓣区区：在在胸胸骨骨下下端端左左缘缘，即即胸胸骨骨左左缘缘第第4、5肋肋间。间。19（二二）听听诊诊顺顺序序 通通常常从从心心尖尖区区开开始始至至肺肺动动脉脉瓣瓣区区，再再依依次次为为主主动动脉脉瓣瓣区区、主主动动脉脉瓣瓣第第二二听听诊区和三尖瓣区。诊区和三尖瓣区。（三三）听听诊诊内内容容 包包括括心心率率、心心律律、心心音音和和额额外心音、杂音以及心包摩擦音。外心音、杂音以及心包摩擦
15、音。1、心心率率（heart rate）指指每每分分钟钟心心搏搏次次数数。正正常常成成人人心心率率范范围围为为60100次次/分分，女女性性稍稍快快，老老年年人人偏偏慢慢，儿儿童童偏偏快快，3岁岁儿儿童童在在100次次/分分以上。以上。2、心律（、心律（cardiac rhythm）指心脏跳动的节律指心脏跳动的节律。203、心音（、心音（cardiac sound）心音共有心音共有4个，个，按其在心动周期中出现的先后，依次命按其在心动周期中出现的先后，依次命名为第一心音（名为第一心音（S1），），第二心音（第二心音（S2），），第三心音（第三心音（S3）和第和第4心音（心音（S4）。）。（1）
16、第一心音：出现在心室的等容收缩期，即心室）第一心音：出现在心室的等容收缩期，即心室收缩的开始，约在心电图收缩的开始，约在心电图QRS波群开始后波群开始后0.020.04s。（2）第第二二心心音音：出出现现在在心心室室的的等等容容舒舒张张期期，标标志志心心室室舒张的开始，约在心电图舒张的开始，约在心电图T波的终末或稍后。波的终末或稍后。（3）第第三三心心音音：出出现现在在心心室室快快速速充充盈盈期期之之末末，距距第第二二心音后约心音后约0.120.18s，为低频低振幅的振动。为低频低振幅的振动。（4）第第四四心心音音：出出现现在在心心室室舒舒张张末末期期，约约在在第第一一心心音音前前0.1s（收
17、缩期前）。收缩期前）。214、心音的改变及其临床意义、心音的改变及其临床意义（1）心心音音强强度度改改变变：除除胸胸壁壁厚厚度度、肺肺含含气气量量多多少少等等心心外外因因素素外外，影影响响心心音音强强度度的的主主要要因因素素还还有有心心室室收收缩缩力力与与心心排排血血量量，瓣瓣膜膜位位置置的的高高低低，瓣瓣膜膜的的活活动动性性及及其其与与周周围围组组织织的的碰碰击击（如如人人工工瓣与瓣环或支架的碰撞）等。瓣与瓣环或支架的碰撞）等。1）第第一一心心音音强强度度的的改改变变：S1增增强强：常常见见于于二二尖瓣狭窄、尖瓣狭窄、P-R间期缩短及心动过速等。间期缩短及心动过速等。2）第第二二心心音音强强
18、度度的的改改变变：主主动动脉脉、肺肺动动脉脉内内的压力，半月瓣的完整性和弹性等。的压力，半月瓣的完整性和弹性等。22（2）心心音音性性质质改改变变：心心肌肌严严重重病病变变时时，第第一一心心音音失失去去原原有有的的低低钝钝性性质质且且明明显显减减弱弱，第第二二心心音音也也弱弱，S1S2极极相相似似，可可形形成成“单单音律音律”。23（3）心心音音分分裂裂（splitting of heart sounds）：S1或或S2的的两两个个主主要要成成分分之之间间的的间间距距距距延延长长，导导致听诊时闻及其分裂为两个声音即称心音分裂。致听诊时闻及其分裂为两个声音即称心音分裂。1）S1分分裂裂：当当左左
19、、右右心心室室收收缩缩明明显显不不同同步步时时，S1的两个成分相距的两个成分相距0.03s以上时，可出现以上时，可出现S1分裂。分裂。2）S2分裂：临床较常见，可有下列情况：分裂：临床较常见，可有下列情况：生理性分裂（生理性分裂（physiologic splitting）；）；通常通常分裂（分裂（general splitting）；）；因定分裂；因定分裂；反反常分裂。常分裂。245、额额外外心心音音（extra cardiac sound）指指在在正正常常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同。（1）舒张期额外心音）舒张期额外心音1）奔马律。）奔马律。
20、2）开开瓣瓣音音（opening snap）：又又称称二二尖尖瓣瓣开开放放拍拍击击声声，出出现现于于心心尖尖内内侧侧第第二二心心尖尖后后0.07s，听听诊诊特特点点为为音音调调高高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样。历时短促而响亮、清脆，呈拍击样。3）心心包包叩叩击击音音（pericardial knock）：见见于于缩缩窄窄性性心心包包炎炎者者，在在S2后后约约0.1s出出现现的的中中频频、较较响响而而短短促促的的额额外外心音。心音。4）肿肿瘤瘤扑扑落落音音（tumor plop）：见见于于心心房房粘粘液液瘤瘤患患者者，在在心心尖尖或或其其内内侧侧胸胸骨骨左左缘缘第第3、4肋肋间间，在在S2后
21、后约约0.080.12s，出出现现时时间间较较开开瓣瓣音音晚晚，声声音音类类似似，但但音音调调较较低，且随体位改变。低，且随体位改变。25（2）收收缩缩期期额额外外心心音音：心心脏脏在在收收缩缩期期也也可可出出现现额额外外心心音音，可可分分别别发发生生于于收收缩缩早早、中或晚期，临床意义相对较小。中或晚期，临床意义相对较小。1）收收缩缩早早期期喷喷射射音音（early syatolic ejection sound）：又又称称收收缩缩期期喀喀喇喇音音（click），为为商商频频爆爆裂裂样样声声音音，高高调调、短短促促而而清清脆脆，紧紧接接于于S1之后约之后约0.050.07s，在心底部听诊最清
22、楚。在心底部听诊最清楚。2）收收缩缩中中、晚晚期期喀喀喇喇音音（mid and late systolic click）：为为高高调调、短短促促、清清脆脆，如如关关门门落落锁锁的的Ka-Ta样声音样声音。26（3）医医源源性性额额外外音音：由由于于心心血血管管病病治治疗疗技技术术的的发发展展，人人工工器器材材的的置置入入心心脏脏，可可导导致致额外心音。额外心音。1）人人工工瓣瓣膜膜替替换换术术后额外心音。后额外心音。2）安安置置人人工工起起搏搏器器后额外音。后额外音。276、心脏杂音、心脏杂音（1）杂杂音音产产生生的的机机制制：正正常常血血流流呈呈层层流流状状态态（luminar flow），
23、），不发出声音。不发出声音。1）血血流流加加速速：血血流流速速度度加加快快，就就越越容容易易产产生生旋旋涡涡，杂杂音也越响。音也越响。2）瓣瓣膜膜开开放放口口径径或或大大血血管管通通道道狭狭窄窄：血血流流通通过过狭狭窄窄处处会产生湍流而形成杂音，是形成杂音的常见原因。会产生湍流而形成杂音，是形成杂音的常见原因。3）瓣瓣膜膜关关闭闭不不全全：心心脏脏瓣瓣膜膜由由于于器器质质性性病病变变（畸畸形形、粘粘连连或或穿穿孔孔等等）形形成成的的关关闭闭不不全全或或心心腔腔扩扩大大导导致致的的相相对对性性关关闭闭不不全全，血血流流经经过过关关闭闭不不全全的的部部位位会会产产生生旋旋涡涡而出现杂音，也是产生杂
24、音的常见原因。而出现杂音，也是产生杂音的常见原因。4）异常血流通道；）异常血流通道；5）心腔异物或异常结构；）心腔异物或异常结构；6）大血管瘤样扩张）大血管瘤样扩张 28（2）杂杂音音的的特特性性与与听听诊诊要要点点：杂杂音音的的听听诊诊有有一一定定难难度度，应应全全神神贯贯注注、仔仔细细分分瓣瓣且分析有序且分析有序。1）最最响响部部位位和和传传导导方方向向：杂杂音音最最响响部部位位常常与与病病变变部部位位有关。有关。2）心心动动周周期期中中的的时时期期：不不同同时时期期的的杂杂音音反反映映不不同同的的病病变。变。3）性性质质：指指由由于于杂杂音音的的不不同同频频率率而而表表现现出出音音色色与
25、与音音调调的不同。的不同。4）强强度度与与形形态态：即即杂杂音音的的响响度度及及其其在在心心动动周周期期中中的的变变化。化。5）体体位位、呼呼吸吸和和运运动动对对杂杂音音的的影影响响：体体位位改改变变；呼吸影响；呼吸影响；29（3）杂杂音音的的临临床床意意义义 杂杂音音的的听听取取对对心心血血管管病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断有有重重要要价价值值，但但杂杂音音并并非非诊诊断心脏的必备条件。断心脏的必备条件。1）收缩期杂音）收缩期杂音二二尖尖瓣瓣区区：功功能能性性：常常见见于于运运动动、发发热热、贫贫血血、妊妊娠娠与与甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进等等。相相对对性性：见见于于左左心心增增大大
26、引引起起的的二二尖尖瓣瓣相相对对性性关关闭闭不不全全，如如高高血血压压性性心心脏脏病病、冠冠心心病病、贫贫血血性性心心脏脏病病和和扩扩张张型型心心肌肌病病等等。器器质质性性：主主要要见见于于风风湿湿性性二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全、二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂综综合合征征等等。杂杂音音性性质质较较粗粗糙糙、吹吹风风样样、响响亮亮高高调调，强强度度在在3/6级级以以上上，持持续续时时间间长长，可可占占全全收收缩缩期期，甚甚至至遮遮盖盖S1，并向左腋下传导。并向左腋下传导。30主主动动脉脉瓣瓣区区：器器质质性；性；相对性。相对性。肺肺动动脉脉瓣瓣区区：功功能能性性；相相对对性性；器器质质性。性。三尖瓣区：
27、三尖瓣区：相对性：相对性：多见于右心室扩大的病多见于右心室扩大的病人如二尖瓣狭窄伴右衰人如二尖瓣狭窄伴右衰竭、肺心病心衰，因右竭、肺心病心衰，因右心室扩大导致三尖瓣相心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全。对性关闭不全。器质器质性：极少见，听诊特点性：极少见，听诊特点与器质性二尖瓣关闭不与器质性二尖瓣关闭不全类似，但不传至腋下全类似，但不传至腋下。312）舒张期杂音舒张期杂音二二尖尖瓣瓣区区：器器质质性性：主主要要见见于于风风湿湿性性二二尖尖瓣瓣狭狭窄。窄。3）连续性杂音：常见于先心病动脉导管未闭。）连续性杂音：常见于先心病动脉导管未闭。4）无无害害性性杂杂音音（innocent murmur）在在颈颈根根部部近近锁锁骨骨处处甚甚至至在在锁锁骨骨下下（尤尤其其是是右右侧侧）可可出出现现连连续续性性柔柔和和杂杂音音，系系颈颈静静脉脉血血液液快快速速回回流流产产生生，又称颈静脉营营声。又称颈静脉营营声。7。心心包包摩摩擦擦声声（pericadial friction sound）指指脏脏层层与与壁壁层层心心包包由由于于生生物物性性或或理理化化因因素素致致纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积而而粗粗糙糙，以以致致在在心心脏脏搏搏动动时时产产生生摩摩擦擦而出现的声音。而出现的声音。32谢谢 谢谢33