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1、1临床药师与合理用药临床药师与合理用药吕迁洲吕迁洲复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院2目目 录录12合理用药的概念合理用药的概念临床药师与合理用药的关系临床药师与合理用药的关系3临床药师促进合理用药的实践临床药师促进合理用药的实践3WHOWHOWHOWHO的合理用药标准（的合理用药标准（的合理用药标准（的合理用药标准（1987198719871987）开具处方的药物应适宜开具处方的药物应适宜在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应应正确地调剂处方正确地调剂处方以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物
2、确保药物质量安全有效确保药物质量安全有效4WHOWHOWHOWHO和美国卫生管理中心（和美国卫生管理中心（和美国卫生管理中心（和美国卫生管理中心（MSHMSHMSHMSH）提出合理用）提出合理用）提出合理用）提出合理用药七项生物学标准：药七项生物学标准：药七项生物学标准：药七项生物学标准：（1997199719971997）药物正确无误药物正确无误用药指征适宜用药指征适宜药物疗效、安全性、使用及价格对病人适宜药物疗效、安全性、使用及价格对病人适宜剂量、用法、疗程妥当剂量、用法、疗程妥当用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小药品调配及提供给病人的药品信息无误药品调配
3、及提供给病人的药品信息无误病人遵医嘱情况病人遵医嘱情况5合理用药合理用药合理用药合理用药rational use of drugrational use of drugrational use of drugrational use of drugrational administration of drugrational administration of drugrational administration of drugrational administration of drug合理用药的概念合理用药的概念 是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择是指根据疾病种类、患者状况和药理
4、学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。剂量，按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到剂量，按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标。预期的治疗目标。谢惠民主编，合理用药，人民卫生出版社，20076合理用药的目标和理想合理用药的目标和理想合理用药的基本要素合理用药的基本要素 有效性有效性 经济性经济性 安全性安全性 7合理用药的重要性合理用药的重要性合理用药的重要性合理用药的重要性世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)调查指出，全球的患者有调查指
5、出，全球的患者有1 1/3/3 是死于不合理用药，而不是疾病本身。是死于不合理用药，而不是疾病本身。我国医院的不合理用药情况也相当严重。我国医院的不合理用药情况也相当严重。不合理用药不仅对患者的身体健康构成威胁，同不合理用药不仅对患者的身体健康构成威胁，同时大大增加了患者费用负担，是直接导致医疗费时大大增加了患者费用负担，是直接导致医疗费用过快增长的主要原因之一，成为群众对医疗机用过快增长的主要原因之一，成为群众对医疗机构不满意的焦点问题之一。合理用药问题是这次构不满意的焦点问题之一。合理用药问题是这次新医改的一个重要方面。新医改的一个重要方面。8目目 录录123合理用药的概念合理用药的概念临
6、床药师与合理用药的关系临床药师与合理用药的关系临床药师促进合理用药的实践临床药师促进合理用药的实践9临床药学含义临床药学含义临床药师含义临床药师含义临床药学服务含义临床药学服务含义临床药师因合理用药需求而产生临床药师因合理用药需求而产生临床药师因合理用药需求而产生临床药师因合理用药需求而产生合理用药合理用药10临床药学（临床药学（临床药学（临床药学（Clinic PharmacyClinic PharmacyClinic PharmacyClinic Pharmacy）是药师利用药学专业的知识、理论、技术、是药师利用药学专业的知识、理论、技术、方法及仪器和药师特有的专业思维、判断方法及仪器和药
7、师特有的专业思维、判断能力，在药物治疗的各个环节为医师、护能力，在药物治疗的各个环节为医师、护师及病人提供帮助的综合性应用学科。师及病人提供帮助的综合性应用学科。病人用药更加病人用药更加安全、有效、经济安全、有效、经济、合理合理。11ACCPACCPACCPACCP对临床药学的定义对临床药学的定义对临床药学的定义对临床药学的定义ACCP ACCP 美国临床药学协会美国临床药学协会 American College of Clinical American College of Clinical PharmacyPharmacy 定义：关于定义：关于合理用药合理用药方面的科学研究与实方面的科学研
8、究与实践的药学领域践的药学领域http:/ Pharmacist)Clinic Pharmacist)Clinic Pharmacist)Clinic Pharmacist)临床药师的职业是运用系统临床药学专业知识，临床药师的职业是运用系统临床药学专业知识，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床药物治疗和药学指导与用药教育等相关的参与临床药物治疗和药学指导与用药教育等相关的药学技术工作。与医生、护士合作，共同发现、解药学技术工作。与医生、护士合作，共同发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促
9、进药物药物的合理使用的合理使用；与患者交流，尽力维护患者免受或减；与患者交流，尽力维护患者免受或减轻、减少与用药有关的损害，维护患者公平、轻、减少与用药有关的损害，维护患者公平、合理合理使用药品使用药品权益，促进权益，促进药物合理应用药物合理应用和保护患者用药和保护患者用药安全的药学专业技术人员。安全的药学专业技术人员。13ACCPACCPACCPACCP对临床药师的定义对临床药师的定义对临床药师的定义对临床药师的定义在卫生保健的体系中，临床药师在卫生保健的体系中，临床药师 是药物治疗专家。是药物治疗专家。他们的日常工作是向病人和医疗工作者提他们的日常工作是向病人和医疗工作者提供药物治疗评估和
10、建议。供药物治疗评估和建议。在在安全安全、合理合理和和经济经济的药物使用中，临床的药物使用中，临床药师是科学有效的信息和建议的第一手资药师是科学有效的信息和建议的第一手资料的提供者。料的提供者。http:/ pharmacy clinical pharmacy clinical pharmacy clinical pharmacy service,CPSservice,CPSservice,CPSservice,CPS）临床药学服务是指医院药师运用系统临临床药学服务是指医院药师运用系统临床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护等相关药学专业技术服务
11、，发现、和药学监护等相关药学专业技术服务，发现、解决、预防潜在的或者实际存在的用药问题，解决、预防潜在的或者实际存在的用药问题，优化治疗方案，保护患者免受或减少、减轻优化治疗方案，保护患者免受或减少、减轻与用药有关的伤害，维护患者与用药有关的伤害，维护患者合理用药合理用药权益权益。15临床药师与合理用药密切相关临床药师与合理用药密切相关临床药师工作核心是促进合理用药临床药师工作核心是促进合理用药合理用药是临床药师核心价值的体现合理用药是临床药师核心价值的体现16不合理用药的后果不合理用药的后果不合理用药的后果不合理用药的后果不良反应增加不良反应增加医疗费用上升医疗费用上升医疗资源浪费医疗资源浪
12、费疗效降低疗效降低医护工作量增加医护工作量增加临床药师临床药师能否有做作为？能否有做作为？17事实证明临床药师能够促进合理用药事实证明临床药师能够促进合理用药事实证明临床药师能够促进合理用药事实证明临床药师能够促进合理用药有研究表明，临床药师能：有研究表明，临床药师能：缩短平均住院日；缩短平均住院日；降低死亡率；降低死亡率；减少患者医疗费用，减少患者医疗费用，提高患者生命质量；提高患者生命质量；降低药品不良反应及不良药物相互作用发生比率；降低药品不良反应及不良药物相互作用发生比率；减少药物差错、事故。减少药物差错、事故。C.A.Bond.Interrelationships among Mor
13、tality Rates,Drug Costs,Total Cost of Care,and Length of Stay in United States Hospitals:Summary and Recommendations for Clinical Pharmacy Services and StaffingJ.Pharmacotherapy.2001;21(2):129-4118目目 录录123合理用药的概念合理用药的概念临床药师与合理用药的关系临床药师与合理用药的关系临床药师促进合理用药的实践临床药师促进合理用药的实践19不合理用药的原因不合理用药的原因不合理用药的原因不合理用药
14、的原因临床信息的收集、分析和处理临床信息的收集、分析和处理医药知识（尤其诊治指南、循证医学）医药知识（尤其诊治指南、循证医学）人文背景人文背景临床思维临床思维临床经验临床经验药学监护药学监护患者意愿患者意愿不合理用药的表现不合理用药的表现不合理用药的表现不合理用药的表现药物治疗的组成不当药物治疗的组成不当药物治疗的安排不当药物治疗的安排不当药物治疗的方案不当药物治疗的方案不当执行方案不当执行方案不当21临床药师促进合理用药的三个环节临床药师促进合理用药的三个环节药物治物治疗后后药物治物治疗中中药物治物治疗前前发现潜在的或实际发现潜在的或实际存在的用药问题。存在的用药问题。如药品不良反应监测，用
15、药咨询，特殊患者的药学监护，输液管理等解决实际发生的用药解决实际发生的用药问题。问题。如处方点评，患者用药教育，金额和数量前100位的药品的监测和分析等。防止潜在的用药问题防止潜在的用药问题发生。发生。如静脉药物配置中心审核医嘱，专科临床药师查房提出用药建议，抗菌药物分级管理等22临床药师促进合理用药的三个对象临床药师促进合理用药的三个对象临床药师促进合理用药的三个对象临床药师促进合理用药的三个对象处方点评、抗菌药物分级管理、专科临床药师会诊处方点评、抗菌药物分级管理、专科临床药师会诊用药教育，用药咨询用药教育，用药咨询输液安全管理、输液安全管理、ADRADR收集收集医医护护患患23临床药师促
16、进合理用药考虑的六个方面临床药师促进合理用药考虑的六个方面临床药师促进合理用药考虑的六个方面临床药师促进合理用药考虑的六个方面药物的选择药物的选择制剂的选择制剂的选择剂量的选择剂量的选择给药途径的选择给药途径的选择给药时间间隔、用药时给药时间间隔、用药时间及疗程的选择间及疗程的选择影响药物作用的机体因影响药物作用的机体因素素合合不不合合病病之之理理合合不不合合药药之之理理合合不不合合人人之之理理24临床药师促进合理用药的两种模式临床药师促进合理用药的两种模式针对针对疾病，药物疾病，药物群体模式群体模式如静脉药物配置中心医嘱审核，围手术期抗菌药物应用管理管理，处方点评等个体模式个体模式如专科临床
17、药师会诊，为患者提供用药教育，血药浓度监测等25群体模式与个体模式的关系群体模式与个体模式的关系群体模式与个体模式的关系群体模式与个体模式的关系有点有面，缺一不可有点有面，缺一不可 合理用药既是每一个患者的问题，也是整个医疗体系的问题点面结合，相互促进点面结合，相互促进 无论是由点及面，还是由面及点，两者都会相辅相成。根据具体情况有所侧重根据具体情况有所侧重26医疗机构药师工作职责医疗机构药师工作职责医疗机构药师工作职责医疗机构药师工作职责 医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定，中华人民共和国卫生部，中华人民共和国卫生部，20112011 （一）负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品
18、（一）负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中调配和医院制剂配制，指导病房调剂、静脉用药集中调配和医院制剂配制，指导病房(区区)护士请领、使用与管理药品；护士请领、使用与管理药品；（二）参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设（二）参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；（三）参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医（三）参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物
19、治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；（四）开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常（四）开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用；预警，促进药物合理使用；医疗机构药师工作职责医疗机构药师工作职责医疗机构药师工作职责医疗机构药师工作职责（五）开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的（五）开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告等工作；收集、整理、报告等工作；（六）掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药（六）掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传
20、合理用药知识；学咨询服务，向公众宣传合理用药知识；（七）结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开（七）结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测；和新药上市后安全性与有效性监测；（八）其他与医院药学相关的专业技术工作。（八）其他与医院药学相关的专业技术工作。医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定，中华人民共和国卫生部，中华人民共和国卫生部，201120112728实践案例实践案例实践案例实践案例女性患者，女性患者，7272岁，因下肢静脉血栓形成使用华法林
21、岁，因下肢静脉血栓形成使用华法林2.5mg qd po2.5mg qd po抗凝抗凝治疗，同时给予复方维生素注射液（诺维）等支持治疗。之后逐步增加治疗，同时给予复方维生素注射液（诺维）等支持治疗。之后逐步增加华法林剂量华法林剂量5 mg/d 5 mg/d 3 d3 d、，、，7.5 mg/d 7.5 mg/d 4 d4 d，10 mg/d 10 mg/d 6 d6 d，监，监测凝血功能，仍未达到治疗目标。测凝血功能，仍未达到治疗目标。用药分析：用药分析：华法林在体内有对抗维生素华法林在体内有对抗维生素K K的作用，可以抑制维生素的作用，可以抑制维生素K K参与的凝血参与的凝血因子因子、在肝脏的
22、合成从而发挥抗凝作用。每在肝脏的合成从而发挥抗凝作用。每2ml2ml复方维生素复方维生素注射液（诺维）中含有注射液（诺维）中含有2mgVitK2mgVitK1 1，VitKVitK1 1与华法林存在药理学的拮抗作用，与华法林存在药理学的拮抗作用，造成华法林治疗不达标，建议停用诺维。造成华法林治疗不达标，建议停用诺维。知识点：药理学知识点：药理学29实践案例实践案例实践案例实践案例静脉药物配置中心医嘱静脉药物配置中心医嘱NS 250ml+NS 250ml+阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾2.4g2.4g，bidbid，ivgttivgttNS 100ml+NS 100ml+头孢曲松钠头孢曲松
23、钠1.0g1.0g，bidbid，ivgttivgtt用药分析：用药分析：阿莫西林克拉维酸钾为时间依赖型抗生素，阿莫西林克拉维酸钾为时间依赖型抗生素，t t1/21/2约约1 1小时，所以应小时，所以应一日分一日分3 34 4次给药为妥；建议每次次给药为妥；建议每次1.2g1.2g，加入，加入5050100ml100ml输液中，滴注输液中，滴注30min30min；头孢菌素类药为时间依赖性药物，多数药物半衰期比较短，应该头孢菌素类药为时间依赖性药物，多数药物半衰期比较短，应该分次给药，少数药物的半衰期长，如头孢曲松分次给药，少数药物的半衰期长，如头孢曲松t t1/21/2约约6 68 8小时，
24、可以每日小时，可以每日集中给药；建议改为集中给药；建议改为NS100ml+NS100ml+头孢曲松钠头孢曲松钠2.0g2.0g，qdqd，ivgttivgtt知识点：药动学知识点：药动学30实践案例实践案例实践案例实践案例男性患者，男性患者，4747岁，肝移植术后使用他克莫司抗排异。现因发热收治入岁，肝移植术后使用他克莫司抗排异。现因发热收治入院，腹腔引流管引流液培养发现烟曲酶院，腹腔引流管引流液培养发现烟曲酶+，凝固酶阴性葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌+治疗方案：治疗方案：伏立康唑片（威凡）口服（伏立康唑片（威凡）口服（200mg,bid200mg,bid）抗真菌治疗，同时给予替考）抗真菌治疗
25、，同时给予替考拉宁治疗。拉宁治疗。用药分析：用药分析：他克莫司主要经他克莫司主要经CYP3A4 CYP3A4 代谢，伏立康唑可抑制代谢，伏立康唑可抑制CYP3A4CYP3A4，两者合用时，两者合用时他克莫司的他克莫司的Cmax Cmax 和和AUCt AUCt 分别增高分别增高117 117 和和221221。建议他克莫司的剂量减至原来剂量的建议他克莫司的剂量减至原来剂量的1/3 1/3，并严密监测血药浓度。他，并严密监测血药浓度。他克莫司浓度增高可引起肾毒性。停用伏立康唑后仍需严密监测他克莫司克莫司浓度增高可引起肾毒性。停用伏立康唑后仍需严密监测他克莫司的浓度，如有需要可增大他克莫司剂量。的
26、浓度，如有需要可增大他克莫司剂量。知识点：药物代谢知识点：药物代谢/相互作用相互作用31实践案例实践案例实践案例实践案例女性患者，女性患者，6666岁，诊断：岁，诊断：出血性脑梗死，出血性脑梗死，高血压。高血压。治疗方案：治疗方案：拜新同拜新同30mg30mg，每次，每次1 1片，片，1 1次次/日，鼻饲给药日，鼻饲给药洛汀新洛汀新10mg10mg，每次，每次1 1片，片，1 1次次/日，鼻饲给药日，鼻饲给药用药分析：用药分析：患者神志欠清，需鼻饲给药，即药物需研磨成粉才能给药。拜新同患者神志欠清，需鼻饲给药，即药物需研磨成粉才能给药。拜新同为硝苯地平控释片，药物以零级速率释放，给药后血药浓度
27、按控制速率为硝苯地平控释片，药物以零级速率释放，给药后血药浓度按控制速率升高。如将拜新同研磨成粉则完全破坏其控释效果。升高。如将拜新同研磨成粉则完全破坏其控释效果。建议改用氨氯地平建议改用氨氯地平5mg5mg，1 1次次/日。氨氯地平为长效钙离子拮抗剂，起日。氨氯地平为长效钙离子拮抗剂，起效较慢，但降压作用平稳持久，即使研磨成粉，对其降压效果亦不会有效较慢，但降压作用平稳持久，即使研磨成粉，对其降压效果亦不会有明显影响。明显影响。知识点：药剂学知识点：药剂学/给药方式给药方式实践案例实践案例实践案例实践案例男性患者，男性患者，8787岁，岁，50kg50kg。临床诊断：尿路感染。临床诊断：尿路
28、感染治疗方案：治疗方案：左氧氟沙星左氧氟沙星400mg400mg，ivgttivgtt，qdqd。用药第一天晚上无睡意，吵闹不止。用药第一天晚上无睡意，吵闹不止。用药分析：用药分析：该患者出现的精神症状为左氧氟沙星导致的不良反应。左氧氟沙星该患者出现的精神症状为左氧氟沙星导致的不良反应。左氧氟沙星能够穿越血脑屏障，可干扰中枢能够穿越血脑屏障，可干扰中枢-氨基丁酸的功能，引起失眠或某些精氨基丁酸的功能，引起失眠或某些精神异常现象。左氧氟沙星通过肾脏以原型排泄，高龄患者，常有生理性神异常现象。左氧氟沙星通过肾脏以原型排泄，高龄患者，常有生理性肾功能减退，可致其血药浓度升高，更易发生不良反应，应监测
29、肾功能，肾功能减退，可致其血药浓度升高，更易发生不良反应，应监测肾功能，根据肌酐清除率调整用药剂量。建议停用左氧氟沙星，换用其他抗生素。根据肌酐清除率调整用药剂量。建议停用左氧氟沙星，换用其他抗生素。32知识点：药品不知识点：药品不良反应良反应/特殊人群特殊人群33实践案例实践案例实践案例实践案例男性患者，男性患者，5656岁，非小细胞肺癌，化疗用药：培美曲塞（力比岁，非小细胞肺癌，化疗用药：培美曲塞（力比泰）泰）875mg875mg，力比泰有两种规格，力比泰有两种规格100mg100mg和和500mg500mg，医生选择，医生选择100mg100mg4 4支支+500mg+500mg1 1支
30、，原因是比选择支，原因是比选择500mg500mg2 2支丢弃药物少（分别为支丢弃药物少（分别为25mg25mg和和125mg).125mg).用药分析：用药分析：力比泰力比泰500mg500mg价格为价格为11766.9411766.94元，元，100mg100mg价格为价格为34893489元，按照原元，按照原方案则总价为方案则总价为348934894+11766.94=25722.944+11766.94=25722.94。而。而500mg500mg2 2支价格为支价格为23533.8823533.88元。如果选择元。如果选择500mg500mg2 2支的方案则可以节约费用支的方案则可以
31、节约费用2189.062189.06元。元。知识点：药物经知识点：药物经济学济学/药品信息药品信息34临床药师促进合理用药的难点临床药师促进合理用药的难点临床药师促进合理用药的难点临床药师促进合理用药的难点临床药师的认证与培养临床药师的认证与培养现有医疗体制下临床药师的责任，权现有医疗体制下临床药师的责任，权力和义务力和义务合理与不合理用药的相对性合理与不合理用药的相对性35当前合理用药的重点工作内容当前合理用药的重点工作内容当前合理用药的重点工作内容当前合理用药的重点工作内容处方点评处方点评抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理围手术期抗菌药物预防性应用围手术期抗菌药物预防性应用金额和数量前金额和
32、数量前100100位的药品的监测和分析位的药品的监测和分析异常增量使用药品的专项处方点评异常增量使用药品的专项处方点评异常药物不良事件监测体系的建设异常药物不良事件监测体系的建设36展展展展 望望望望 以促进以以促进以合理用药合理用药为核心的临床药学为核心的临床药学的开展，可以合理使用有限的医药卫生资的开展，可以合理使用有限的医药卫生资源，大大节省医院和病人的药费开支。更源，大大节省医院和病人的药费开支。更重要的是，临床药师作为患者重要的是，临床药师作为患者合理用药合理用药的的监护者，将最大限度地维护患者利益，保监护者，将最大限度地维护患者利益，保护患者的健康和生命免受各种药害事件的护患者的健康和生命免受各种药害事件的损伤。损伤。37