临床常见危重症患者抢救流程.pdf

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1、 目 录 第一章 内科部分 第一节 呼吸衰竭抢救程.(1)第二节 急性呼吸窘迫综合征抢救流程.(2)第三节 上消化道大出血抢救流程.(3)第四节 急性左心衰抢救流程.(4)第五节 心律失常抢救流程(5)第六节 心肌梗死抢救流程(6)第七节 急性肾功能衰竭抢救流程.(7)第八节 弥散性血管内凝血抢救流程(8)第九节 脑出血抢救流程（9）第二章 外科部分 第一节 烧伤抢救流程（10）第二节 脑疝抢救流程（11）第三节 气胸抢救流程（12）第四节 主动脉夹层动脉瘤抢救流程（13）第五节 肝破裂抢救流程（14）第六节 脾破裂抢救流程（15）第七节 急性腹膜炎抢救流程（16）第八节 胃、十二指肠溃疡穿孔

2、抢救流程（17）第九节 肠梗阻抢救流程（18）第十节 急性胆囊炎抢救流程（19）第十一节 急性胰腺炎抢救流程（20）第十二节 股骨骨折抢救流程（21）第十三节 创伤性截瘫抢救流程（22）第三章 妇产科部分 第一节 妊娠高血压综合征抢救流程（23）第二节 胎儿窘迫抢救流程.（24）第三节 妊娠合并心脏病抢救流程（25）第四节 产后出血抢救流程（26）第五节 子宫破裂抢救流程（27）第六节 羊水栓塞抢救流程（28）第四章 儿科部分 第一节 新生儿窒息抢救流程（29）第二节 新生儿缺血缺氧性脑病抢救流程（30）第三节 新生儿颅内出血抢救流程（31）第四节 新生儿败血症抢救流程（32）第五节 新生儿呼

3、吸窘迫综合症抢救流程（33）第六节 急性出血性坏死性小肠炎抢救流程（34）第七节 小二惊厥抢救流程（35）第五章 五官科部分 第一节 原发性闭角型青光眼抢救流程（36）第二节 急性化脓性中耳炎抢救流程（37）第三节 鼻出血抢救流程（38）第四节 喉阻塞抢救流程（39）第五节 面部疖痈抢救流程（40）第六章 皮肤科部分 第一节 荨麻疹抢救流程（41）第二节 大疱性皮肤病抢救流程（42）第七章 感染性疾病科部分 第一节 流行性乙型脑炎抢救流程（43）第二节 狂犬病抢救流程.（44）第三节 霍乱抢救流程（45）第四节 伤寒抢救流程（46）第五节 流行性脑脊髓膜炎抢救流程（47）第十章 急诊科部分 第

4、一节 高热抢救流程（48）第二节 昏迷抢救流程 （49）第三节 咯血抢救流程 （50）第四节 溺水抢救流程（51）第五节 中署抢救流程（52）第六节 休克抢救流程（53）第七节 哮喘持续状态抢救流程（54）第八节 有机磷农药中毒抢救流程（55）第九节 糖尿病酮症酸中毒抢救流程.（56）第十节 低血糖昏迷抢救流程（57）第一章 内科部分 第一节 呼吸衰竭抢救流程 第二节 急性呼吸窘迫综合征抢救流程 评估：呼吸困难；紫绀；精神神经症状；血压下降、心律失常等；动脉血氧分压（pao2）小于 8kpa（60mmHg）和（或）二氧化碳分压（paco2）初步判断 呼吸衰竭 立即通知医生 紧急处理：评估：多在

5、基础疾病发生后 12-72h 出现；突发呼吸窘迫（大于 35 次/分），进行性紫绀，伴烦躁、焦虑、出汗等；两肺大量散在湿罗音；pao2 小于 8kpa（60mmHg），paco2 通常小于 4.7kpa（35mmHg）初步判断 急性呼吸窘迫综合症立即通知医生 第三节 上消化道大出血抢救流程 第四节 急性左心衰抢救流程 第四节 心律失常抢救流程 第六节 心肌梗死抢救流程 第七节 急性肾功能衰竭抢救流程 第八节 弥散性血管内凝血抢救流程 评估：上消化道大出血（数小时内出血量大于1000mL）；面色苍白，皮肤湿冷；心率加快、血压下降；呕血、黑便、头昏、心悸、乏力、口渴、腹初步判断 上消化道大出血 立

6、即通知医生 紧急处理：平卧，头偏向一侧；迅速建立有效的静脉通道；吸氧、心电监测；立即配血；禁食；心里安慰 确认有效医嘱并执行：用制酸、止血药；输血；补充足够的液体；必要时做好内镜下止血或手术前准备 监测：命体征及意识水平；呕血、黑便的性质和量；肠鸣音保持舒适：口腔护理；保持呼吸道通畅；及时清理污物；饮食指导；心理支持 评估：出现急性肺水肿表现，突发胸闷、呼吸急促、端坐呼吸、紫绀、咳嗽、咳痰、咳粉红色泡沫样痰、面色苍白、大汗淋漓；心前区压迫感或疼痛；初步判断 衰竭 紧急处理：立即停止输液，保持静脉通路；端坐卧位，双腿下垂；高流量吸氧、酒精湿化；心电监护；必要时四肢轮扎 确认有效医嘱并执行：镇静剂

7、；扩血管药；强心、利尿；平喘及减低肺泡表面张力；激素 监测：生命体征、尿量；痰的颜色、性质及量；输液量及速度；保持舒适：口腔护理；保持呼吸道通畅；取舒适体位；心理支持 评估：黑朦、头晕、心悸、呼吸困难；心律失常、心电图异常；低血压或血压测不到；意识丧失、抽搐、休克 初步判断 心律失常 立即通知医生 紧急处理：绝对卧床休息；如出现室颤应进行心前区叩击、胸外按压；心电监护；开放两条以上的静脉通道；吸氧；做好电复律准备 确认有效医嘱并执行：如室颤、室速，协助进行电复律；药物复律（利多卡因、胺碘酮）；协助使用抗心律失常的药物；使用镇静药 监测：评估：胸痛；发热、恶心、呕吐和上腹胀痛；心律失常；休克；心

8、力衰初步判断 心肌梗死 紧急处理：绝对卧床休息；吸氧；心电监护；开放两条以上的静脉通道；做好电复律准备 确认有效医嘱并执行：镇静止痛；再灌注心肌（溶栓、冠脉介入治疗）；消除心律失常（利多卡因、电复律）；治疗心力衰竭（强评估：尿量减少；恶心、呕吐、食欲减退和腹泻；氮质血症；水、电解质、酸碱平衡紊乱；高血压、心律失常、心力衰竭等 初步判断 急性肾功能衰竭 紧急处理：卧床休息；吸氧；心电监护；抽血急查肾功能、留尿标本等；建立静脉通道，控制入量 确认有效医嘱并执行：防治高血钾；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；抗感染；透析疗法 监测：生命体征；准确记录测量 24 小时出入量；观察有无心律失常、低血压、上消

9、化道出血先兆；监测水、电解质、酸碱平衡保持舒适：保持环境安静，减少探视；注意保暖；严格控制输液速度及输液总量；高热量、必需氨基酸、低蛋白饮食，根据评估：全身不同部位出血；呼吸困难、少尿、意识障碍等；血压下降；黄疸、血红蛋白尿 紧急处理：卧床休息；吸氧；心电监护；抽血急查凝血时间；第九节 脑出血抢救流程 第二章 外科部分 第一节 烧伤抢救流程 第二节 脑疝抢救流程 监测：生命体征；准确测量、记录尿量；观察出血部位、出血量；观察高凝、栓塞、黄疸、溶血症状；血小板计数、凝血保持舒适：保持环境安静，减少探视；穿刺后应在压迫局部后加压包扎止血；注意安全防护；应避免摄入刺激性食物、过敏性药物以及坚硬食物，

10、有消化道出血患者应禁食，出血停止评估：头痛、呕吐舌麻；肢体瘫痪；血压升高；意识障碍、瞳孔不等大；初步判断 脑出血 紧急处理：取平卧位，头偏向一侧；保持呼吸道通畅，吸氧；心电监护；建立静脉通道；确认有效医嘱并执行：控制脑水肿，使用 20%甘露醇降低颅内压；控制血压；维持呼吸功能，根据病情使用口咽通气导管或呼吸机；抽搐、躁监测：意识、瞳孔、生命体征；准确测量、记录24 小时出入量、尿量及颜色；手术治疗者监测引流情况；观察患者有无脑疝先保持舒适：保持环境安静，减少探视，绝对卧床休息4 周；加强基础护理，预防压疮等并发症；注意安全防护；清醒着低盐低脂饮食、昏迷者 72h 后鼻饲；保持蛋白通畅；心理支持

11、 评估：局部皮肤发红、肿胀、疼痛，烧伤创面渗液；张口呼吸、声哑、肺部啰音、紫绀甚至窒息；意识障碍；口渴、血压下降、脉搏细弱、少尿；初步判断 烧伤 立即通知医生 紧急处理：轻度烫伤部位清水冲洗半小时；重度取平卧位，头偏向一侧；保持呼吸道通畅，吸氧；心电监护；建立静脉通确认有效医嘱并执行：遵医嘱大量补液、给予升压药、止痛剂；处理创面，清除血迹、污物；维持呼吸功能；给予抗生素预防感染；如需保持舒适：环境适宜，减少探视，尽量少搬动患者；给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时给予鼻饲和静脉营养；保持床单位清洁，干燥，平整，无渣；预防压疮；康复指导；心评估 初步判断 小脑幕切迹疝 立即通知医紧急处理：建

12、立通畅的气道（有效咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、多饮水及吸痰，对于舌根后坠者可采用仰头抬颏的手法确认有效医嘱并执行：使用呼吸兴奋剂；改善气体输送条件（纠正低血容量，纠正低心排出量，纠正低蛋白血症）；减少机体监测：生命体征及意识水平；血气分析；肺部体征；枕骨大孔疝 初步诊断 颈枕部疼痛或肌肉强直；呼吸抑制、缓慢或不规则；意识清除但烦躁不安；四肢肌张力减弱；意识障碍；一侧瞳孔先小后大；呼吸脉搏减慢，血压升高；对侧肢体瘫痪，或四肢肌张力减弱；第三节 气胸抢救流程 第四节 主动脉夹层动脉瘤抢救流程 第五节 肝破裂抢救流程 保持舒适：保持病室安静，空气清洁；预防交叉感染，减少探视；床上完成生活需要，加强基础

13、护理；补充营养和水分；提供健康教育（正确呼吸、咳嗽排痰 等；评估：胸痛、气急、憋气和（或）外伤史；表情紧张、胸闷、甚至心律失常；紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至呼吸衰竭、意识不清；血气胸，出现失初步判断 气胸 立即通知医生 紧急处理：保持呼吸道通畅；配合医生紧急行胸壁加压包扎固定或牵引固定；血压平稳者取半坐卧位；建立静脉通路；吸氧；确认有效医嘱并执行：遵医嘱用祛痰药及雾化吸入；给予止痛剂；需手术者做好围手术期护理；胸腔闭式引流护理；预防感染 监测：监测生命体征、意识、瞳孔；胸部、腹部体征及肢体活动情况；咳嗽、咳痰呼吸幅度及吸氧症状；中心静脉压；保持舒适：持病室安静，空气清洁；取舒适体位，协助生活护

14、理；给予高蛋白、高热量、丰富维生素C 饮食；提供健康教育（指导腹式呼吸、有效咳嗽排痰、早期下床活动评估：胸、背、腹部刀割样、撕裂样疼痛，放射至颈、肩部；皮肤苍白、出汗、周围性紫绀；血压高于正常或休克、脉搏减弱 初步判断 主动脉夹层动脉瘤 立即通知医生 紧急处理：保持呼吸道通畅；平衡医生紧急行胸壁加压包扎固定或牵引固定；取平卧位；建立静脉通路；吸氧 确认有效医嘱并执行：遵医嘱给予药物降低血压；给予止痛剂；病情稳定后立即进行主动脉造影术；需手术者做好围手术期护理；行胃肠减监测：监测生命体征；严密监测心电图、中心静脉压、肺微嵌呀、肺动脉压；24 小时液体出入量；抗凝治疗者有无出血倾向及栓塞；伤口敷料

15、及胸腔引流液、胃肠减压引流液的性保持舒适：持病室安静、清洁，预防感染；绝对卧床休息，协助生活护理；躁动时加强安全防护；高营养、高热量、高维生素饮食；提供健康教育（指导有效咳嗽、排痰和深呼吸，保持大便评估：外伤史；血压下降、烦躁不安、表情淡漠；腹痛和腹膜刺激征；呕血、黑便 初步判断 肝破裂 立即通知医生 紧急处理：禁食；需手术者紧急行手术前准备；取平卧位；建立静脉通路；吸氧；紧急采血、备血 监测：监测生命体征、意识；腹部体征；血红蛋白及红细胞压积；尿量、中心静脉压；伤口敷料及腹腔引流物的性质、保持舒适：持病室安静、清洁，预防感染；绝对卧床休息，协助生活护 第六节 脾破裂抢救流程 第七节 急性腹膜

16、炎抢救流程 第八节 胃、十二指肠溃疡穿孔抢救流程 第九节 肠梗阻抢救流程 评估：外伤史；血压下降、烦躁不安、表情淡漠；腹痛和腹膜刺激征；呕血、黑便 初步判断 脾破裂 立即通知医生 紧急处理：禁食；需手术者紧急行手术前准备；取平卧位；建立静脉通路；吸氧；紧急采血、备血 确认有效医嘱并执行：协助腹腔穿刺、腹腔灌洗、协助X 线、B 超、CT、腹腔镜检查；遵医嘱给予抗菌素预防感染；需手术者做好围手术期护监测：监测生命体征、意识；腹部体征；血红蛋白及红细胞压积；24h 液体出入量，中心静脉压；伤口敷料及腹保持舒适：持病室安静、清洁，预防感染；绝对卧床休息1-2 周，协助生活护理；硬膜外麻醉术后平卧 6h

17、，清醒后血压、评估：阑尾炎或十二指肠溃疡病史；腹痛、腹胀，压痛、肌紧张、反跳痛；发热、恶心、呕吐、出汗、口干等不适；生命体征改变 初步判断 急性腹膜炎 立即通知医生 紧急处理：禁食；休克取平卧位，无休克取半卧位；需手术者紧急行手术前准备；建立静脉通路，必要时紧急采血、备血 确认有效医嘱并执行：协助腹腔穿刺、腹腔灌洗、协助 X 线、B 超、CT 检查，抽出液细菌培养；遵医嘱给予抗菌素预防感染；需手术者做好围手监测：监测生命体征；腹部体征；血红蛋白及红细胞压积；24h液体出入量，中心静脉压，血气分析；伤口敷料及腹腔引流物保持舒适：持病室安静、清洁，预防感染；加强基础护理；硬膜外麻醉术后平卧 6h，

18、清醒后血压、脉搏平则改为半卧位；饮食护理；健康教育（早期下床活动，防止肺部并发症及腹腔脓评估：上腹剧烈疼痛伴冷汗、恶心、呕吐；表情痛苦、面色苍白、脉快、血压下降；板状腹、全腹压痛、反跳痛、肌紧张；溃疡病史 初步判断 胃、十二指肠溃疡立即通知医生 紧急处理：禁食；取半卧位；紧急行术前准备；建立静脉通路，必要时紧急采血、备血 确认有效医嘱并执行：协助腹腔穿刺、腹腔灌洗、协助 X 线、B 超检查；遵医嘱给予抗菌素预防感染；做好围手术期护理；行胃肠减压 监测：监测生命体征、意识变化；腹部体征；水、电解质平衡；24 小时液体出入量；伤口敷料及腹腔引流物的性质、颜色和保持舒适：持病室安静、清洁，预防感染；

19、绝对卧床休息，协助生活护理；硬膜外麻醉术后平卧 6h，清醒后血压、脉搏平则改为半卧位；饮食护理；健康教育（早期下床活动，深呼吸，预防腹评估：阵发性腹部绞痛；呕吐；腹胀；停止排便、排气 第十节 急性胆囊炎抢救流程 第十一节 急性胰腺炎抢救流程 第十二节 股骨骨折抢救流程 肠梗阻 立即通知医生 紧急处理：禁食；血压平稳时取半卧位；紧急行术前准备；建立静脉通路、紧急采血、留呕吐物和粪便化验 监测：心电监护，动态监测心率、呼吸、血压变化，血氧饱和度监测；腹部体征；水、电解质；24h 液体出入量；伤口保持舒适：持病室安静、清洁；加强基础护理；全麻醉未清醒者取平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后去半卧位；饮食护

20、理；健康评估：右上腹阵发性绞痛、压痛、肌紧张；恶心、呕吐；发热；Murphy 征阴性 初步判断 急性胆囊炎 立即通知医生 紧急处理：禁食；取舒适体位；手术者行术前准备；建立静脉通路；高热者给予物理降温 确认有效医嘱并执行：协助 B 超、胆囊造影检查；遵医嘱给予抗生素等相关药物预防感染、解痉、止痛、纠正水和电解质酸碱失衡，使用维生素K和止血药物；手术者做好腹腔镜胆囊切除术等围手术期护理；监测：监测生命体征；腹痛部位及伴随症状；伤口敷料及T 管引保持舒适：持病室安静、气清洁，预防感染；根据麻醉情况取适当卧位，病情稳定后取半卧位；饮食护理；健康教育（早期下床评估：突发左上腹剧痛，向左肩、腰背部放射；

21、腹胀、腹膜刺激征；休克、发热、黄疸；左上腹囊性肿块 初步判断 急性胰腺炎 立即通知医生 紧急处理：禁食；吸氧；取舒适体位；手术者行术前准备；建立静脉通路，迅速补充水及电解质；采血、备血 确认有效医嘱并执行：协助腹腔穿刺，B 超、CT、腹部 X 线平片检查；遵医嘱给予止痛、抑制胰酶、抑制分泌药物，抗菌素预防感染，激素治疗，纠正水、电解质酸碱失衡；行胃肠减压；保持舒适：持病室安静、清洁，预防感染；根据麻醉情况取适当卧位；饮食护理，营养支持治疗；饮食护理；健康教育（戒烟，评估：屈髋、屈膝及外旋畸形；髋部疼痛；肿胀、功能障碍；患肢短缩 初步判断 股骨骨折 立即通知医生 紧急处理：取舒适体位；固定肢体，

22、松紧适宜；建立静脉通路 确认有效医嘱并执行：协助做好骨牵引；遵医嘱给予抗感染治疗；手术者做好围手术期护理；第十三节 创伤性截瘫抢救流程 第三章 妇产科部分 第一节 妊娠高血压综合征抢救流程 第二节 胎儿窘迫抢救流程 第三节 妊娠合并心脏心脏病抢救流程 监测：监测生命体征；监测末梢血运、皮温、感觉运动情况；观察皮肤受压情况；伤口敷料及负压引流液的性质、状态、量 保持舒适：持病室安静、清洁；饮食护理；预防压疮护理；健康教育（功能锻炼、预防便秘、保持功能位）；定期复查；心里评估：外伤史，如高处坠落、重物打击、交通事故等；局部剧痛、腹胀、腹痛、便秘等；腰背部活动受限、肌痉挛；神经损伤症状：损伤一下的感

23、初步判断 创伤性截瘫 立即通知医生 紧急处理：体位应按“ABCS”顺序进行，并测定 BP、P、等生命指征；制动稳定；建立静脉通路 确认有效医嘱并执行：协助做好骨牵引；遵医嘱给予抗感染治疗；手术者做好围手术期护理；高热时给予对症处理 监测：严密观察患者生命体征及四肢感觉、运动情况，测量体温，每天 4 次并记录；注意截瘫平面有无改变；观察皮肤受压情况 保持舒适：持病室安静、清洁；饮食护理；预防压疮护理，卧海绵垫硬板床；饮食护理；健康教育（功能锻炼、训练大小便功评估：妊娠 20 周以后；血压升高、恶心、呕吐；水肿、蛋白尿；头痛、抽搐、昏迷 初步判断 妊娠高血压综合征 紧急处理：取左侧卧位、抬高肢体；

24、保持呼吸道通畅，吸氧防止舌咬伤；心电监护；建立静脉通道；昏迷者禁食 确认有效医嘱并执行：助做眼底、超声波检查，留取血、尿标本送检；给予解痉（硫酸镁）、降压、镇静（安定）治疗；合理扩容，必要时利保持舒适：保持环境安静，避免声、光刺激，加护栏；加强基础护理，预防压疮、肺炎等并发症；注意安全防护；清醒者进行“三评估：胎心率大于 160 次/分，或胎心率小于 120 次/分，出现胎心晚期减速、变异减速或（和）基线缺乏变异；羊水胎粪污染；胎动异常；酸中毒 初步判断 胎儿窘迫 立即通知医生 紧急处理：取左侧卧位或半卧位，胎膜早破者太高床脚；保持呼吸道通畅，吸氧；胎心监护；迅速结束分娩，行剖腹产手术的患保持

25、舒适：保持环境安静，新生儿所处环境的室温必须保持在30-32；加强基础护理，预防并发症；孕产妇饮食调理；心理支持 评估：妊娠 32-43 周；心慌、胸闷、气短，脉搏在 110 次/分以上，呼吸在 24次/分以上，肺底部可听到少量持续性湿啰音等；咳嗽、咯血及粉红色泡沫 第四节 产后出血抢救流程 第五节 子宫破裂抢救流程 第六节 羊水栓塞抢救流程 第四章 儿科部分 第一节 新生儿窒息抢救流程 监测：密切监测生命体征；观察心功能；监测胎心、胎动情况；观察产后阴道出血情况 保持舒适：保持环境安静；适当休息与活动，避免劳累；合理饮食、预防便秘；选择合适的喂养方式；心理支持 评估：产后阴道流血过多（24h

26、 内阴道流血量超过 500mL）；休克、贫血；并发感染；血不凝，不易止血 初步判断 产后出血 紧急处理：采取平卧位，下肢略太高；吸氧；保暖；静脉留置注射，两路输液；留置导尿管；需紧急手术者做好术前准确认有效医嘱并执行：根据医嘱准确采集各种标本，及时送检；根据产后出血的部他原因，给予不同的止血措施；遵医嘱使用抗生素；遵医嘱监测：严密监测生命体征、神志变化；观察皮肤、黏膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温度及尿量；密切注意子宫复旧情况；密保持舒适：保持环境清洁、安静；保持会阴部清洁，产后10d 内禁止坐浴，预防感染；饮食调理，保证睡眠，早期活动；心理支持 评估：产妇下腹撕裂样剧痛，烦躁不安、呼叫、脉搏加

27、快；排尿困难、血尿；产程延长、胎儿先露部下降受阻，出现病理缩复环；胎心率改变或听不初步判断 子宫破裂 立即通知医生 紧急处理：采取平卧位下肢略抬高；吸氧；保暖、包扎腹部；静脉留置注射，两路输液；留置导尿管；需紧急手术者做好术确认有效医嘱并执行：先兆子宫破裂立即给以抑制子宫收缩药物（肌注哌替啶100 每mg，或静脉全身麻醉），快速行剖宫产结束分娩；遵医嘱使用抗生素；有腹腔引流管者做好引流护理；做好围手术期护理 监测：保持舒适：保持环境清洁、安静；保持会阴部清洁，预防感染；增加产妇营养，以利术后康复，计生指导；产后遵医嘱到医院做产评估：产妇分娩过程中突然出现寒战、烦躁不安、排尿困难、血尿；咳嗽、咳

28、粉红色泡沫痰、心率快、气急、紫绀、呕吐；全身出血倾向；尿少、尿初步判断 羊水栓塞 立即通知医生 紧急处理：半卧位或抬高头肩部；吸氧；静脉留置注射，两路输液；留置导尿管；需紧急手术者做好术前准备 保持舒适：保持环境安静、清洁；保持伤口清洁，预防感染；增加产妇营养，以利术后康复，计生指导；产后遵医嘱到医院做产后 第二节 新生儿缺血缺氧性脑病抢救流程 第三节 新生儿颅内出血抢救流程 第四节 新生儿败血症抢救流程 评估：呼吸浅表无规则或无呼吸；皮肤青紫、患儿无力；刺激反应较差，喉反射存在或消失；心率正常或稍慢 初步判断 新生儿窒息 立即通知医生 紧急处理：建立通畅的气道（清理呼吸道，吸出分泌物）；拍足

29、底刺激呼吸，必要时复苏器加压给氧或气管插管；胸外心脏按压；确认有效医嘱并执行：遵医嘱给予纠正酸中毒，肾上腺素强心治疗，异丙肾上腺素、氨茶碱得百分解除血管及肺支管痉挛；给予抗生素预防感监测：严密观察患儿生命体征、面色及血氧饱和度；观察神志及末梢神经反射、哭声、肌张力变化、精神状态；呕吐、腹胀、大保持舒适：保持病室安静、清洁，室内温度24-26，体温偏低者用热水袋保温，直到体温升至 36以上，根据情况置于暖箱；用热水袋注意防烫伤，暖箱温度和湿度要适宜，保持相对湿度在55%-评估：意识淡漠、嗜睡；出现惊厥、肌阵挛、下颌抖动、肌张力减退、瞳孔缩小或不对称、周期性呼吸伴心动过缓；低血压、呼吸不规则或暂停

30、，去大初步判断 新生儿缺血缺氧性脑病 立即通知医生 紧急处理：患儿仰卧，肩背部垫高 2-23cm，使颈部稍向后伸，保持呼吸道通畅；吸氧；保暖；建立静脉通路 确认有效医嘱并执行：遵医嘱给予升压药维持血压；纠正代谢紊乱；控制惊厥；控制脑水肿；给予抗生素预防感染 监测：监测生命体征；观察并记录大便的次数、性质、颜色及量，及时正确地留取大便标本送检；观察呕吐物的性质、颜色和保持舒适：保持病室安静、清洁，室内温度24-26，患儿体温维持在36.5-37，置于暖箱；喂养时患儿头高脚低位，少量多次，必要时鼻饲；严格执行无菌操作，做好室内、温箱及工作人员评估：呼吸浅表不规则或暂停；气急、鼻翼扇动和三凹征；烦躁

31、不安、呻吟、拒乳、抽搐、肌张力低下、两侧瞳孔大小不等及对光反射消失、昏迷 初步判断 新生儿颅内出血 立即通知医生 紧急处理：患儿仰卧，抬高上半身 15-30降低颅内压；保持呼吸道通畅；吸氧；保暖，保持正压呼吸机；建立静脉通路；必要时备血及人工呼吸机辅助呼吸 确认有效医嘱并执行：评估：呼吸窘迫；心率增快、青紫、低血压、发热或体温不升；酸中毒、呕吐、腹泻腹胀、纳差、黄疸；活动减弱或嗜睡、烦躁不安、呻吟，哭声初步判断 新生儿败血症 立即通知医生 紧急处理：保持呼吸道通畅；吸氧；保暖；建立静脉通路；体温过高时，应给予物理降温和药物降温 确认有效医嘱并执行：遵遗嘱给予抗生素治疗；维持水、电解质平衡；镇静

32、止痉药；降低颅内压；对于黄疸，给予照蓝光治疗；少量多次监测：抽血做血培养等检查；观察体温、面色、精神反应、食欲、第五节 新生儿呼吸窘迫综合征抢救流程 第六节 急性出血性坏死性小肠炎抢救流程 第七节 小儿惊厥抢救流程 第五章 五官科部分 第一节 原发闭角型青光眼抢救流程 评估：出生 6-12h 内出现呼吸困难，逐渐加重伴呻吟；面色灰白或青灰（青紫）；肌张力低下、鼻翼扇动；呼吸音减弱，吸气时可听到细湿啰音 初步判断 新生儿呼吸窘迫综立即通知医生 紧急处理：吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，头稍后仰，使气道伸直；吸氧（早起可用呼吸机 CPAP 即持续正压呼吸机吸氧或简易 CAPA 吸氧，必要时气管插

33、管给氧）；保暖；建立静确认有效医嘱并执行：遵遗嘱给予抗生素治疗；维持水、电解质平衡，纠正酸中毒；根据医嘱及时采集各种标本；遵医嘱关闭动脉监测：监测生命体征及血气；观察患儿面色，呼吸的频率、节律及深浅度；观察缺氧症状有无改善；观察记录24h 液体出入量 保持舒适：持病室清洁、安静，做好消毒隔离工作；合理喂养保证营养，少量多次，必要时给予鼻饲、静脉高价营养；新生儿最佳体温为 36.5-37，置于暖箱；对患儿家长进行心理支持以取评估：起病急，有不洁饮食史；腹痛、腹泻、便血；恶心、呕吐、发热；腹胀，脐周和上腹部有明显压痛 初步判断 急性出血性坏死性小肠炎 立即通知医生 紧急处理：禁食 7-14d，至腹

34、胀消失，大便隐血阴性；胃肠减压；吸氧；若患儿出现肠穿孔、肠梗阻、腹膜炎等需手术者紧急行术确认有效医嘱并执行：纠正水、电解质紊乱；抗休克；使用肾上腺皮质激素、抗毒血清可减轻中毒症状；给予抗生素预防感染；监测：监测生命体征；腹部体征；观察并记录大便的次数、性质、颜色及量，及时正确的留取大便标本送检；观察呕吐物的保持舒适：保持环境整洁、安静，患儿用具专用，餐具每日消毒；补充液体、维持营养，婴幼儿喂流食开始，逐渐过渡到正常饮食；新生儿喂养从水开始，至稀释奶逐渐增加浓度及奶量；加强口腔评估：头向后仰、双目凝视或眨动；双手紧握、四肢抽动或强直、意识障碍；口吐白沫、全身挺直呈角弓反张状，持续时间多为数秒钟或

35、数分钟；呼初步判断 小儿惊厥 立即通知医生 紧急处理：让患儿平卧，头偏向一侧，必要时吸痰，保持呼吸道通畅；吸氧；高热者给予物理降温或药物降温；准备好开口器、气管插管、气管切开包、人工呼吸机及急救药品 确认有效医嘱并执行：监测：监测生命体征；观察面色、心音、心率、意识、瞳孔等；保持舒适：持病室安静、清洁，减少刺激，保持室内空气流通；高热者应及时松解衣裤以利散热；注意安全，专人守护，防止发生骨折、舌咬伤、碰伤跌伤等意外事故；供给充足的热量和水分；评估：眼球胀痛；视力下降；剧烈头痛，伴恶心、呕吐、发热、寒战、便秘初步判断 原发性闭角型青光立即通知医生 紧急处理：让患者平卧，头部垫高；快速降低眼压；快

36、速止痛；做好术前准备 监测：观察血压、脉搏及全身情况；观察用药效果及安全；观察保持舒适：保持环境安静、清洁，减少刺激；协助患者生活，保证患 第二节 急性化脓性中耳炎抢救流程 -第三节 鼻出血抢救流程 第四节 喉阻塞抢救流程 第五节 面部疖痈抢救流程 评估：耳痛、耳漏和听力减退；发热、呕吐、腹泻；黏液性或脓性耳漏，有浓臭味 初步判断 急性化脓性中耳炎 立即通知医生 紧急处理：让患者平卧，头部垫高；止痛镇静处理；高热者给予降温处理；局部可用双氧水冲洗耳道脓液 确认有效医嘱并执行：遵医嘱使用抗生素控制感染；取脓液做细菌培养及药敏试验；鼻腔内滴 1%麻黄碱；用 2%典甘油滴耳，可消炎止痛；用0.3%泰

37、利必妥滴耳液滴耳，或用 0.25%-0.1%氯霉素液、复方利福监测：观察生命体征；观察用药效果；观察耳道分泌物的性质、保持舒适：持病室安静、清洁；卧床休息，大量饮水，选择营养丰富并易于消化的饮食，以增强机体抵抗力，保持大便通畅；哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；加强锻炼，提高身体素质，预防评估：血液多从前鼻孔流出；血液流入咽部，从口流出；脉搏快而细弱、烦躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷 初步判断 鼻出血 立即通知医生 紧急处理：给予半卧位或平卧位，头偏向一侧；凡士林纱条填塞止血；建立静脉通道；吸氧；严重出血做好术前准备，紧急备确认有效医嘱并执行：协助医生用明胶海绵、氧化纤维素、纤维蛋白绵浸入

38、凝血剂溶液后填塞；协助医生行血管阻断术；输血与输液；使用止监测：观察生命体征；观察鼻出血的量；监测血常规、出血时间 保持舒适：持病室安静、清洁；注意口腔清洁，每次进食后用呋喃西林液漱口，口唇干燥可兔润滑油，多饮水；饮食护理（鼓励进食，宜进温热半流质饮食，少食多餐，并保持大便通畅）；尽评估：吸气困难、犬吠样咳嗽；吸气性软组织凹陷、声音嘶哑；患者坐卧不安，出冷汗、面色苍白或紫绀、脉搏细弱、心率不齐、血压下降 初步判断 喉阻塞 立即通知医生 紧急处理：异物引起者现场可使用咳嗽法、腹部冲击法（海氏手法）、拍背法、手指掏取法；协助医生紧急行气管切开术；呼吸停保持舒适：持病室安静、清洁；卫生宣教：进食时不

39、要大声哭笑；儿童不要将针、钉、小玩具等含在口内嬉戏；食物中应避免混有鱼评估：皮肤出现红、肿、痛的小硬结，成锥形隆起，有触痛；局部发痒、烧灼感及跳痛；淋巴结肿大、压痛；胃寒、高热、食欲减退等 初步判断 确认有效医嘱并执行：遵医嘱给予大量有效抗生素治疗；急性期不可挑刺，不可热敷挤压，炎症消退后才可热敷；合并糖尿病者，同时治疗糖尿监测：监测生命体征，观察呼吸、腹痛、腹泻情况；观察药物副反 第六章 皮肤科部分 第一节 荨麻疹抢救流程 第二节 大疱性皮肤病抢救流程 第七章 感染疾病科部分 第一节 流行性乙型脑炎抢救流程 保持舒适：持病室安静、清洁；卧床休息；加强营养，不吃辛辣食物；严禁搔抓、挤压；按时复

40、诊，若有不适，可随时就诊；评估：皮肤迅速出现风疹块；局部发痒或有麻刺感；食欲不好，全身不适，头痛或发热；腹痛、腹泻，严重者血压下降甚至休克 初步判断 荨麻疹 立即通知医生 紧急处理：按过敏性休克抢救，停用药物或食物；取平卧位，保持呼吸道通畅；保暖；吸氧 确认有效医嘱并执行：遵医嘱给予抗组织胺药、肾上腺素、氨茶碱、钙剂、激素等；监测：监测生命体征，观察呼吸、腹痛腹泻情况；观察药物副反 保持舒适：保持全身皮肤清洁、不要搔抓皮肤，远离过敏原；饮食宜清淡，避免刺激及易致过敏食物，保持大便通畅；嘱患者戒烟评估：皮肤上出现薄壁松弛的大疱；破溃糜烂；全身不适、发热 初步判断 大疱性皮肤病 立即通知医生 紧急

41、处理：保护创面；取平卧位，保持呼吸道通畅；保暖；对于高热者行物理降温；清除坏死的痂皮 确认有效医嘱并执行：遵医嘱给予糖皮质激素；根据病情随时调整用药剂量；支持疗法；血浆置换疗法、大剂量静脉用丙种球蛋白；免疫抑保持舒适：置单人病房，裸体卧位，放置保护架，环境的温度和湿度适宜；给予高蛋白、高维生素、低盐饮食，忌刺激性食物及酒类，保持大便通畅；皮肤护理，口腔护理；健康指导（正评估：对某些客体或处境有强烈恐惧感，伴头晕、晕倒、心慌、颤抖、出汗等；回避恐怖对象，无法控制；预期性焦虑 初步判断 流行性乙型脑炎 立即通知医生 紧急处理：绝对卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅，高热者物理降温；虫媒隔离；建立静脉通

42、道；休克者迅速扩容，少尿者控制确认有效医嘱并执行：遵医嘱给予利尿剂、血透治疗；使用镇静止痉剂，如地西泮等，脑水肿者用 20%甘露醇快速静滴；呼吸衰竭者给予呼吸监测：监测生命体征及意识状态；观察充血、渗出及出血的表现；记录 24h 出入量，注意尿量、颜色、性状及尿蛋白的变化；第二节 狂犬病抢救流程 第三节 霍乱抢救流程 第四节 伤寒抢救流程 第五节 流行性脑脊髓膜炎抢救流程 保持舒适：保持病室清洁、安静；给予高热量、高纤维素的流质或半流质饮食，不能进食者给予静脉营养、鼻饲；加强皮质及黏膜的评估：猫、犬、鼠等咬伤史，发热、头痛、乏力、纳差、恶心、周身不适等；对痛、声、风、光、等刺激敏感，并有咽喉紧

43、缩感，甚至呼吸困难；极度恐惧、烦躁、抽搐；心率快，血压升高，瞳孔扩大，神志不清，甚至呼初步判断 狂犬病 立即通知医生 紧急处理：应立即彻底冲洗伤口；接触隔离，住单间；绝对卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅，对高热予以物理降温；禁食禁确认有效医嘱并执行：遵医嘱注射狂犬病疫苗和破伤风抗毒霉素预防针；使用镇静止痉剂，脑水肿者用 20%甘露醇快速静滴；对呼吸衰竭者给予监测：监测生命体征尤其是呼吸频率、节律；观察有无高度兴奋，恐水、恐风、怕光、怕声等表现；观察抽搐部位、发作次数及保持舒适：持病室安静，光线暗淡，避免风、声、光、水的刺激；绝操作集中进行，减少刺激；鼻饲流质饮食，必要时静脉营养；使用护栏，加强安

44、全管理；健康教育（加强犬、猫的管理及犬评估：腹泻、呕吐，大便次数增多；血压下降、脉搏微弱，血红蛋白及血浆比重显着增高，尿少甚至无尿；腓肠肌和腹直痉挛；声音嘶哑，皮肤干燥初步判断 霍乱 立即通知医生 紧急处理：就地隔离；立即上报；迅速建立静脉通道；吸氧；留取标本送检 确认有效医嘱并执行：迅速补充液体和电解质；痉挛可用局部热敷、按摩、针灸等方法止痛或按医嘱给予药物治疗；循环衰竭血压不升者给予升监测：严密观察生命体征；密切观察呕吐物、排泄物的量、颜色、保持舒适：保持病室安静，做好消毒隔离工作；饮食由禁食逐渐改为流质、半流质饮食；严格卧床休息；做好肛门周围皮肤的护评估：持续高热；表情淡漠；腹部不适、肝

45、脾肿大和周围血像白细胞计数减少；部分出现玫瑰疹和相对缓脉，有肠出血、肠穿孔并发症 初步判断 伤寒 立即通知医生 紧急处理：就地隔离；迅速建立静脉通道；吸氧；高热给予物理降温；肠穿孔者做禁食、行胃肠减压等术前准备 确认有效医嘱并执行：保持舒适：保持病室安静，做好消毒隔离工作；给予营养丰富、清淡的流质饮食；严格卧床休息，做好基础护理；大小便均不宜用评估：胃寒、高热、头痛、呕吐、全身乏力；肌肉酸痛，皮肤瘀点、食欲不振、神志淡漠甚至昏迷；颈项强直，角弓反张；瞳孔散大、光反应消 第八章 急诊科部分 第一节 高热抢救流程 第二节 昏迷抢救流程 第三节 咯血抢救流程 紧急处理：隔离；保持呼吸道通畅；吸氧、吸

46、痰；迅速建立静脉通道；高热给予物理降温 评估：体温超过 39，伴头痛、疲乏、多汗、食欲不振，或出现发热、盗汗、体温减低等症状；烦躁不安；严重者出现惊厥、呼吸衰竭 初步判断 高热 立即通知医生 紧急处理：保持呼吸道通畅；取舒适卧位、保暖；建立静脉通道；确认有效医嘱并执行：遵医嘱给予药物降温；补充水和电解质；遵医嘱给予鼻饲；遵医嘱酌情使用氯丙嗪与异丙嗪；感染者使用抗生监测：定时测量体温，高热者应每 4 小时测量一次；观察呼吸、脉搏及血压的变化；观察尿量及治疗效果 保持舒适：保持病室安静、清洁，温度和湿度适宜，卧床休息，减少声光刺激；加强基础护理（皮肤护理、口腔护理）；给予高热评估：意识及随意运动丧

47、失，处于被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应；角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；生命体征不稳定，初步判断 昏迷 立即通知医生 紧急处理：取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；吸氧；留置导确认有效医嘱并执行：遵医嘱给予脱水剂降颅内压；使用抗生素预防感染；监测：观察生命体征、意识、瞳孔；观察皮肤黏膜状况；二便次 保持舒适：保持环境安静，减少探视，保暖；加强基础护理，预防压疮等并发症，加强口腔护理，角膜护理；躁动者注意安全防护，评估：喉头发痒，自觉有腥味；血随咳嗽而出，常与痰液混合，颜色是粉红色或鲜红色，有时带泡沫；量多可达 200-300mL；恐惧甚至昏倒 初步判断 咯血 立即通知医

48、生 紧急处理：取头低足高位（头部倾斜 40-6），引流；器械吸引，第四节 溺水抢救流程 第五节 中暑抢救流程 暴力性流产大出血休克抢救流程 第六节 哮喘持续状态抢救流程 保持舒适：保持环境安静、清洁，室内禁止吸烟；加强基础护理，预防压疮等并发症，加强口腔护理；进食营养丰富而易消化的温凉评估：溺水史；面部青紫、肿胀、双眼充血，口腔、鼻孔和气管充满血性泡沫；肢体冰冷、脉细弱，甚至抽搐，瞳孔散大、呼吸和心跳停止；初步判断 溺水 立即通知医生 紧急处理：将溺水者迅速救出水面；迅速清除溺水者呼吸道内的淤泥、杂草、呕吐物及口内假牙等；保持呼吸道通畅；倒水；心肺复苏；迅速转送医院，途中不断救护 确认有效医嘱

49、并执行：建立静脉通道，遵医嘱输入高渗糖、甘露醇、血浆等；放置胃管排除胃内容物，必要时行胃肠减压；遵医嘱早起使用抗生素预防感染，必要时行支气管镜下灌洗；及监测：监测体温、脉搏、呼吸、血压；注意意识、瞳孔及外伤情况；严密观察溺水者的心理状态及情绪变化；详细记录出入保持舒适：脱去湿衣裤，注意保暖、复温；患者复苏后禁食，待胃肠功能恢复后逐渐给予饮食，昏迷者应给予鼻饲；取舒适体位做好评估：高温环境接触史；头痛、不安、嗜睡、甚至昏迷；体温高于38、面色潮红、皮肤干燥、血压下降、呼吸急促、心率快 初步判断 中暑 立即通知医生 紧急处理：迅速脱离高温环境，将患者置于 20-25通风良好的房间，。头稍垫高、脱去

50、患者的衣裤；保持呼吸道通畅；吸氧；建立静脉通道 确认有效医嘱并执行：遵医嘱给予物理降温；使用保肝、保肾药物，早期使用皮质激素、极化液等；静滴 20%甘露醇溶液、速尿等；监测：保持舒适：让患者安静休息，翻身、拍背、吸痰，预防肺部感染和压疮；患者头部置冰袋或冷水敷料，按摩患者的四肢及躯干，促进散评估：精神紧张、兴奋或烦躁不安，严重时出现意识模糊、昏迷；皮肤苍白、四肢发冷、心跳及呼吸加快、尿量减少甚至无尿；全身各器官、各系统的初步判断 休克 紧急处理：迅速建立静脉通道；保持呼吸道通畅；取仰卧中凹位，保暖；吸氧；对于外伤者予以止血、包扎固定；留置导尿保持舒适：让患者安静休息；定时翻身拍背、预防压疮；加