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1、医学质量管理制度医学质量管理制度1 一、我科医务人员在医疗活动中,严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,恪守医疗服务职业道德。 二、依据侵权责任法、病历书写基本规范、抗菌药物临床应用指南、处方管理方法及各级卫生行政部门规定和要求,书写和妥当保管病历资料。病历资料担当医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行核心制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量,保障医疗平安。 四、依据卫生部关于医疗技术准入有关规定,规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为,执行医院的授权管理制度等有关规定。 五、成立科室质量与平安管理小组,科主任为第一责任人,
2、制定科室质量与平安管理工作方案并实施,各质控人员需认真履行自已的责任与义务,并做好工作记录,定期召开会议,提出整改措施。体现医疗质量持续改进。 六、敬重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言,将患者病情、医疗措施、医疗风险等照实告知患者或家属,准时解答其询问;并避开对患者产生不利后果。要让病人对各种检查(治疗)同意书条款,新开展技术项目及某些特殊规治疗项目风险了解清楚,并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。 七、发生或者发觉医疗过失行为,当班医务人员及科室主任、护士长应立刻实行有效措施,避开或者减轻对患者身体健康的损害,防止损害扩大。 八、发生或者发觉医疗事故,可能引起医疗事故的医疗过失行
3、为或者发生医疗争议时,应当立刻向科室负责人报告,科室负责人准时向医院相关职能部门报告,职能部门接报后,应立刻进行调查、核实,将有关状况照实向主管院长报告,并按规定向市卫生局报告。 九、科室负责人及相关医务人员要乐观做好患者或亲属的解释,化解冲突,并主动协作医院处理善后工作。 医学质量管理制度2 1、把医疗工作质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量把握理论学问，使之成为每个工作人员的自觉行动。全面加强技术质量管理。 2、配有兼职人员负责质管工作。负责制定方案、并检查、总结，做出效果评价及反馈信息。 3、开展室内质量把握，并有操作记录，发觉失控要准时订正，未订正前停发检验报告，订正后再重检、报告
4、。 4、加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或修理后仪器经校正合格后，方可用于检测标本。 5、准时把握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序保证医疗工作正常运转。 6、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。 7、做好新技术的开发和业务技术的保密工作。 8、乐观参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。 9、制订技术进展方案与工作方案，并组织实施、检查。 医学质量管理制度3 一、目的： 建立康复医学科医疗质量与平安管理体系，接受PDCA循环原理，制定科室医疗质量与平安管理方案并组织实施，持续改进医疗质量与平安，保障患者得到优质、
5、合理、高效得康复服务。 二、医疗质量与平安管理组得设立及职责： 设立医疗质量与平安管理组，科主任为组长，就是康复医学科医疗质量与平安管理得决策人与领导人，准备科室医疗质量与平安管理得方案与实施方案，持续改进科室得医疗质量与平安。 医疗质量与平安管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗平安不良大事管理小组、护理质量与平安管理组，科主任为第一责任人，各小组得设立及职责如下： 1、临床诊疗组 （）小组职责： 完成本诊疗小组得医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员得病情及疗效；查瞧各种关心检查得结果并分析；查瞧诊断就是否正确、治疗方案就是否妥当、 完成每日
6、查房。 完成急、危、重、疑难病例得抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度得诊疗技术操作。 对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例准时报告科主任，提出会诊申请或组织科内争辩，支配人员做好记录、 做好医患沟通，发觉医疗缺陷、医疗不良大事及医疗纠纷立刻报告科主任，并乐观处理，避开事态扩大。 完成病历得质量把握。按病历书写基本规范准时、精确地完成病历书写，准时审签，按时归档，确保甲级病历达100，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理方法及书写规范，确保处方合格率达100。 乐观参加院内组织得各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内得上级医师做好对下级医师得“帮、带
7、、教”工作，不断提高本诊疗小组得医疗技术水平；制定小组得业务学习方案、科研工作，担当相应得专题讲座、 （2）小组人员设立及职责： 组长：组长为科主任，负责主持相关工作。 小组成员：康复医师，负责完成相关工作。 2、医院感染管理组 （1）小组职责：负责开展科室得医院感染管理工作，依据实际状况制定科室医院感染得预防与把握措施，培训、考核本科各类工作人员得医院感染相关学问与技能，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。 （2）小组人员设立及职责： 组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室得医院感染管理工作及相关任务
8、。 副组长：选取一名医生担当副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染得预防与把握措施，负责培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关学问与技能，记录相关资料。 小组成员：选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染得预防与把握措施；关心副组长培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关学问与技能；参与科室质量与平安管理活动。小组成员中还包括院感监控医生与院感监控护士，负责履行主管部门对其制定得职责。 3、病案质量管理组 （）小组职责：负责开展科室得病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程与方案，并严格依据流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主
9、管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室得病案质量。 （2）小组人员设立及职责： 组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。 副组长：选取一名高年资医生、护士长担当副组长，高年资医生负责科室医生书写得电子病历、纸质病历得病案质量管理，护士长负责护理病案质量得管理。 小组成员：设立医生组其她人员与一名护理组高年资人员作为小组成员，参与病案质量管理活动。各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进行质控、在医生组中再选取一名医生担当科室病历质控员，负责自查科室全部环节病历、终末病历，针对自查存在得问题及医院
10、主管部门反馈得问题通知责任医生准时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在得问题进行总结、分析，为小组得病案质量管理活动供应依据。 4、抗菌药物临床应用管理组 （1）小组职责：负责开展科室得抗菌药物合理应用管理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度，并严格依据制度执行，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室抗菌药物得合理应用。 （2）小组人员设立及职责： 组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用管理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用管理工作及相关任务、 副组长：选取一名医生担当副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关学问，自查
11、科室抗菌药物使用状况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结，为科室抗菌药物临床应用管理活动供应依据。 小组成员：设立医生组其她人员作为小组成员，参与抗菌药物合理应用管理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用状况。 5、医疗平安（不良）大事管理组 （1）小组职责：负责监督、自查科室医疗平安（不良）大事得上报，并对科室发生得医疗平安（不良）大事进行准时总结、分析，提出科室质量与平安得改进措施，促进科室医疗质量与平安得到持续改进。 （2）小组人员设立及职责： 组长：组长为科主任，负责主持召开科室医疗平安（不良）大事管理活动，组织落实医疗平安（不良）大事管理
12、工作及相关任务。 副组长：选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担当副组长。担当副组长得医师组人员负责监督医师组医疗平安（不良）大事得上报与登记；担当副组长得治疗师组人员负责治疗师组医疗平安（不良）大事得上报与登记；担当副组长得护理组人员负责护理组医疗平安（不良）大事得上报与登记； 小组成员：选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，关心副组长监督各组医疗平安（不良）大事得上报与登记并参与科室医疗平安（不良）大事管理活动。 、护理质量与平安管理组 （1）小组职责：负责科室各项护理工作质量得检查、分析、评价、反馈，持续改进护理质量与平安。 （2）小组人员设立与职责： 组长：组长为护士长，
13、在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与平安管理工作及相关任务、 成员：选取护理组部分人员担当成员。负责关心组进步行护理质量与平安得管理，记录相关资料。 三、医疗质量与平安管理得方法 遵循PDCA循环原理，即方案（Pan），D即实施（Do），C即检查（heck），A即改进（Action）。 P方案：在医院领导下，制定科室医疗质量与平安管理方案，确定科室医疗质量与平安管理指标及目标、 D实施：医疗质量与平安管理组各小组依据自己得职责与任务，按方案要求在工作中认真执行，并落实到具体得人员。 C检查：依据方案对监测项目进行数据收集、处理分析、发觉缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新得内
14、容，并试执行、 A改进：依据检查结果，将成功得阅历加以确定，形成“标准”；对缺陷程度实行措施进行改进，并对遗留得问题转下一循环解决。 四、科室医疗质量与平安管理得监测项目 平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗平安（不良）大事、住院超过0天患者管理、传染病报告、输血管理、康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、技术差错率、住院患者跌倒坠床发生率及损害严峻程度、住院患者压疮发生率及损害严峻程度。 五、康复医学科保障医疗平安十大原则 1、严格把握入院指征不属于康复医学科诊治对象门诊患者，特别就是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。诊断依据不足者，不能草率
15、诊断，应待入院后经进一步检查再下诊断。 2、签署知情同意书入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师让患方签署康复治疗知情同意书。 3、医患沟通患者入院后，医患之间应保持良好得沟通，主管医师应急躁给患方讲解治疗或检查得意义与必要性，如患方照旧拒绝医师建议得治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签字。 4、爱惜患者隐私医师、治疗师、护士、进修生、实习生、争论生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时应严密爱惜患者隐私，不得泄露患者病情与隐私。 、先评定后治疗医师、治疗师与护士共同确立患者得主要功能障碍、康复治疗目标与治疗方案，先进行评定再确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院）、中（
16、住院时间大于2周）、末（出院）次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。 、疑难病例争辩对疑难病、诊断不清与疗效差得患者，各治疗组医师必需与相关治疗师一起，在组内、科内争辩，必要时请相关科室会诊 7、平安第一治疗师、护士、医师必需强化平安意识，对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必需要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必需由治疗师亲自接送、 8、岗前培训对新进员工、争论生、进修生、实习生与住院医师，各组组长应先进行病历书写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关得部门规范培训，经培训合格后方能上岗。 、医疗文书质控医师、治疗师、护士必需准
17、时、精确记录各类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。 10、医疗应急成立科室医疗应急小组、职责：处理科室发生得医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救与各种医疗应急；原则：风险共担、集思广益、冷静冷静、团结协作、准时正确应急、 六、康复医师医疗与质量平安管理规定 、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方与治疗单，介绍患者到相关治疗室治疗。住院部医师负责接待住院患者，与患者主管治疗师及主管护士确定患者康复方案，开医嘱，送交治疗单与支配患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字，协调患者每日治疗时间，并告之留意事项；主管医师因上课、门诊与休假不在
18、病房时由住院总医师或值班医师负责。 2、医疗平安制度医师必需向患者说明病情、诊疗方案及医保报销状况，签署自费协议书、授权托付书、康复治疗知情同意书；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者必需在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外状况发生；遵循医院得三级查房制度查房，各组医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院与疗效差患者得功能诊断、康复目标（出院目标）、康复治疗方案。 3、交班制度住院总医师、各医师与值班医师必需参加每日晨交班；值班医师必需在交班本上记录本班特殊状况并亲自移交给下一班值班医师。每日交班内容如下： （1）新入院患者。 （2）病情变化、治疗方案
19、变动交班。 （3）因故临时停止治疗患者交班。 （）上述（）、（）项交班对象就是主管治疗师。 4、修订医嘱制度各组医师完成每日查房后，依据病情需要修订医嘱，并准时通知护士与相关治疗师实施。 5、病情反馈制度生疏主管患者得病情，准时了解治疗后反应，并在病程记录中记录，准时将各种检查报告向患者与上级医师反馈并在病程记录中记录，疗效差者，组织当天评定，并修订治疗方案，于次日实施。 6、康复教育制度医师对出入院患者进行康复教育，交代出院留意事项。 7、医师质量保证基本程序 （）专题讲座日：每周至少次。 （2）定期康复评定：每周1次；各组住院个月与疗效差得患者每周次评定，具体时间依据状况准备；新入院患者4
20、小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、 （3）病历审核制度：科室病历质控员负责审核全科全部病历并通知责任医师准时整改。 、执行其它医疗核心制度相关规定。 七、康复治疗师医疗质量与平安管理规定 1、组工作制：治疗师与患者主管医生、护士共同制定患者得康复治疗方案/方案，确定患者出院目标。 2、治疗前平安宣教：治疗前告知患方：患者到治疗室必需由患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生；治疗期间患方要乐观协作治疗师实施康复治疗方案，全部治疗由治疗师进行或在治
21、疗师得监护下进行，未经治疗师许可，患方不能擅自进行治疗或康复活动。 3、治疗师告知患者每日治疗时间；每日治疗前确认患者病情及所能承受力气，与患者说明当日训练内容及需留意事项，治疗过程中尽量与患者沟通。 4、交班：每日晨交班，交班内容如下： （1）新入院患者。 （2）因故临时停止治疗患者得交班。 （3）治疗方案变动得交班。 、生疏所治疗患者病情，准时了解治疗后反应，因病情变化或其她缘由需修改治疗方案，准时跟主管医生沟通，待医生开具医嘱后方可实施；治疗效果差者，晨交班时汇报，并与主管医生力争当天评定并修订治疗方案，并于当天实施、 、患者因故要求临时停止治疗，治疗师应向主管医生说明并记录、签字、 7
22、、对出入院患者进行康复教育，交代出入院留意事项。 8、定期康复评定：每周1次；各组住院1个月与疗效差得患者每周次评定，具体时间依据状况准备；新入院患者4小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、 9、治疗时留意爱惜患者隐私。 10、留意各种治疗设备及电源平安使用、 1、保持治疗室床、椅子得稳定，若有损坏，准时修理，以防患者摔倒。 12、治疗患者多时，易拥挤，易出意外，留意疏导患者有序治疗、 13、留意特殊患者得平安爱惜，并向家属或陪护作特别交代。 14、执行其
23、它医疗核心制度相关规定。 八、康复医学护士医疗与质量平安管理规定执行护理核心制度等相关规定。 医学质量管理制度4 一、全院医学设备的质量与平安管理实行医院医学装备管理委员会、装备处、各设备使用科室的设备质量与平安小组(由科主任、医学工程人员与具备资质的质量把握人员组成)三级管理,每台设备要指定专人管理,严格使用登记,认真检查保养,保持仪器设备处于良好状态,随时开机使用,并保证张卡物相符。 二、新进设备、仪器在使用前要由装备处医学工程人员负责参加验收、调试、安装,组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和培训,使之了解仪器结构、性能、工作原理和使用维护方法后,方可独立使用,凡初次独立操作者,必需在
24、生疏该仪器的同志的指导下进行,在未生疏该仪器操作前,不得连接电源,以免连接错误,造成损坏。 三、设备、仪器使用人员要严格按仪器的技术指标、说明书和操作规程进行操作,使用仪器前,应推断技术状态的确良好,使用完毕,应将全部开关手柄放在规定位置。 四、十万元以上的大型医疗设备要建立使用记录、修理保养记录本,每台设备的使用记录要由专人负责,准时记录设备的使用及修理保养状况,每月统计使用状况报装备处设备管理科,使用修理保养记录本用完后准时交到装备处领取新本,由装备处存档,装备处支配专人负责设备的专业性技术修理维护保养,并定期检查设备的使用运行状况和记录完整状况,以此作为二级质控的参考。 五、不准搬动的设
25、备不得任凭搬动,使用过程中,操作人员不得擅自离开,发觉设备工作特殊时,应立刻查找缘由,准时排解故障,必要时请装备处关心,严禁带故障和超负荷使用运转。如遇设备故障需要修理,科室应按规定填写科室购置配件、修理申请表,由责任医学工程技术人员支配修理,未经批准严禁将设备带出外地修理。 六、仪器设备(包括主机、附件、说明书)确定保存完整无缺,即使是故障元件,未经医学工程人员检验也不得任意丢弃。 七、应急调配及备用设备,科室间调剂使用时,确定经主管科室主任批准,仪器管理人员办理交接手续,使用完毕准时归还,验收后放回原处。 八、医学设备、仪器属于公用资产,应专管公用,任何人不准以私有财产垄断使用降低设备的使
26、用率。对于使用率过低或使用不当使设备不能充分发挥作用者,装备处上报医学装备管理委员会处理。 九、宝贵设备原则不能外借,特殊状况须经院长批准,方可借出。收回时由保管科室检查无误方可收下保管。 十、设备房间内应保持整齐、清洁,要经常留意门、窗、水、电的关闭。留意防水、防潮、防尘,设备房间内严禁放置与工作无关的物品,如无特殊要求,医疗设备房间温度应把握在10-30摄氏度,相对湿度把握在40-60%,如达不到要求,科室应申请安装空调或除湿机等设备。 十一、依据不怜悯况,设备要定时开机,运行,避开长时间停机受潮造成设备不必要的损坏。 十二、若发觉设备损坏或发生意外故障,应立刻查明缘由和责任,若系违章操作
27、所致,要立刻报装备处,视情节轻重进行赔偿惩处或进一步追究责任。 1、一般事故:未按操作规程使用,造成万元以下设备损坏,尚能修复,不致影响工作者,按一般事故处理。 2、责任事故:未按操作规程操作,造成万元以上的设备损坏而不能修复者,按责任事故处理。 3、重大事故:因工作责任心不强、顽固职守造成万元以上设备损坏而不能修复者,或虽能修复但设备事故损失费(修复费+停机损失费)在万元以上者,按重大责任事故处理。 4、无论任何事故发生后,都要立刻组织事故分析。一般事故分析会由装备处组织使用、修理等人员参加,重大事故分析会报请院领导主持。 5、事故分析会的主要内容是针对事故缘由、事故责任进行分析,总结阅历教
28、训以及制定防范措施,要做到事故缘由不明、责任不清不放过;事故责任者不受教育不放过;防范措施不落实不放过。 十三、对发生的医学设备/器械不良大事(指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用状况下发生的,导致或者可能导致人体损害的各种有害大事)应当立刻向装备处、医务处报告,准时填写可疑医疗器械不良大事报告表向医疗器械不良大事监测技术机构报告。其中,导致死亡的大事于发觉或者知悉之日起5个工作日内,导致严峻损害(是指有下列状况之一者:危及生命;导致机体功能的永久性损害或者机体结构的永久性损伤;必需实行医疗措施才能避开上述永久性损害或者损伤)、可能导致严峻损害或死亡的大事于发觉或者知悉之日起15个工作日内报告。发觉突发、群发的医疗器械不良大事,应当立刻向湖北省食品药品监督管理部门、卫生行政主管部门和医疗器械不良大事监测技术机构报告,并在24小时内填写并报送可疑医疗器械不良大事报告表。17