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1、L O G O第二十三章第二十三章 调血脂药与抗动脉粥调血脂药与抗动脉粥样硬化药样硬化药概述概述u1.血脂：血脂：血浆和血清中所含的脂类，包括胆固醇（血浆和血清中所含的脂类，包括胆固醇（CH)、三酰、三酰甘油（甘油（TG）、磷脂（）、磷脂（PL）和游离脂肪酸）和游离脂肪酸(FFA）等。）等。u2.调血脂药：调血脂药：通过调节血浆脂质和脂蛋白紊乱，治疗高血脂症通过调节血浆脂质和脂蛋白紊乱，治疗高血脂症及产生抗动脉粥样硬化作用。及产生抗动脉粥样硬化作用。u3.3.动脉粥样硬化动脉粥样硬化(AS)AS)：是心脑血管病的主要病理基础。：是心脑血管病的主要病理基础。ASAS主要主要发生在大及中动脉，特别
2、是冠状发生在大及中动脉，特别是冠状A A、脑、脑A A和主和主A A。此时，动脉壁。此时，动脉壁硬化，内膜增厚，脂质沉着、纤维组织增生、可形成脂肪条纹硬化，内膜增厚，脂质沉着、纤维组织增生、可形成脂肪条纹及斑块、使管腔狭窄、阻塞甚至形成栓塞。及斑块、使管腔狭窄、阻塞甚至形成栓塞。动脉弹性减弱易动脉弹性减弱易于破裂而造成出血于破裂而造成出血,可能发展为急性心脑血管事件。防治动脉可能发展为急性心脑血管事件。防治动脉粥样硬化则是防治心脑血管疾病的重要措施，纠正病人脂代谢粥样硬化则是防治心脑血管疾病的重要措施，纠正病人脂代谢异常具有重要意义。异常具有重要意义。第一节第一节 调血脂药调血脂药常用药分类：
3、常用药分类：v1.1.羟甲基戊二酰辅酶羟甲基戊二酰辅酶A A还原酶抑制药（他汀类调血脂药）：如还原酶抑制药（他汀类调血脂药）：如洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀、美伐他汀等；洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀、美伐他汀等；v2.2.苯氧酸类药（即贝特类调血脂药）：如吉非贝特、苯扎贝特、苯氧酸类药（即贝特类调血脂药）：如吉非贝特、苯扎贝特、非诺贝特、环丙贝特非诺贝特、环丙贝特v3.3.胆汁酸结合树脂：盐酸及烟酸衍生物、普罗布考等。胆汁酸结合树脂：盐酸及烟酸衍生物、普罗布考等。调血脂药的分类调血脂药的分类v调血脂药调血脂药v抗氧化剂抗氧化剂v多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类v血管内皮保护药血管内
4、皮保护药主要降低总胆固醇（主要降低总胆固醇（CH)和低密度脂蛋白（和低密度脂蛋白（LDL）的药；）的药；主要降低三酰甘油主要降低三酰甘油(TG）和极低密度脂蛋白（）和极低密度脂蛋白（VLDL）的药；）的药；其他调血脂药其他调血脂药一、他汀类一、他汀类 洛伐他汀洛伐他汀(Lovastatin)辛伐他汀辛伐他汀(simvastatin)普伐他汀普伐他汀(pravastatin)氟伐他汀氟伐他汀(fluvastatin)阿伐他汀阿伐他汀(atorvastatin)美伐他汀美伐他汀（MevastatinMevastatin）目前治疗高胆固醇症的主要药物目前治疗高胆固醇症的主要药物一、他汀类一、他汀类【
5、体内过程体内过程】口服吸收迅速，除氟伐他汀生物利用度稍高外，多数药口服吸收迅速，除氟伐他汀生物利用度稍高外，多数药物首关消除作用明显。物首关消除作用明显。洛伐他汀和辛伐他汀均为前体药物，需在肝脏内转化后洛伐他汀和辛伐他汀均为前体药物，需在肝脏内转化后才有活性。才有活性。洛伐他汀、普伐他汀口服吸收不完全，易受食物的影响。洛伐他汀、普伐他汀口服吸收不完全，易受食物的影响。本类药物大部分经肝脏肝药酶代谢转化，主要经胆汁从本类药物大部分经肝脏肝药酶代谢转化，主要经胆汁从粪便排泄，少量经肾脏排泄。粪便排泄，少量经肾脏排泄。一、他汀类一、他汀类v【药理作用药理作用】u1.调节血脂作用机制调节血脂作用机制：
6、v（1）竞争性抑制）竞争性抑制HMG-COA还原酶活性，使肝脏胆固醇合成还原酶活性，使肝脏胆固醇合成受阻；受阻；v（2）使细胞内胆固醇库耗竭；）使细胞内胆固醇库耗竭；v（3）肝脏低密度脂蛋白）肝脏低密度脂蛋白(LDL)受体代偿性合成增加，促血浆受体代偿性合成增加，促血浆低密度脂蛋白低密度脂蛋白(LDL)、中间密度脂蛋白、中间密度脂蛋白(IDL)被摄入肝脏，降被摄入肝脏，降低血浆低密度脂蛋白低血浆低密度脂蛋白(LDL)、中间密度脂蛋白、中间密度脂蛋白(IDL)水平；水平；v（4）胆固醇减少，极低密度脂蛋白（）胆固醇减少，极低密度脂蛋白（VLDL）合成减少，极）合成减少，极低密度脂蛋白（低密度脂蛋
7、白（VLDL）、减少又可间接引起高密度脂蛋白）、减少又可间接引起高密度脂蛋白（HDL）的升高。的升高。一、他汀类一、他汀类v【药理作用药理作用】u2.非调节血脂作用非调节血脂作用v（1）抑制血小板聚集和提高纤溶活性；）抑制血小板聚集和提高纤溶活性；v（2）改善血管内皮功能、提高血管内皮对扩血管物质的反应性；）改善血管内皮功能、提高血管内皮对扩血管物质的反应性；v（3）抑制血管平滑肌细胞增殖、迁移和凋亡；）抑制血管平滑肌细胞增殖、迁移和凋亡；v（4）降低血浆）降低血浆C反应蛋白、减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应；反应蛋白、减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应；v（5）减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成等
8、作用，使动脉粥）减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成等作用，使动脉粥样硬化斑块稳定和缩小。样硬化斑块稳定和缩小。一、他汀类一、他汀类v【临床应用临床应用】v用于原发性高胆固醇血症、杂合子家族性和非家族性用于原发性高胆固醇血症、杂合子家族性和非家族性IIa、IIb和和III型高脂血症、多基因性高胆固醇血症。型高脂血症、多基因性高胆固醇血症。v对病情严重者可与胆汁酸结合树脂配伍使用。对病情严重者可与胆汁酸结合树脂配伍使用。v也可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄、预防心脑血管急也可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄、预防心脑血管急性事件、治疗骨质疏松症及缓解器官移植后的排异反应。性事件、治疗骨质疏松
9、症及缓解器官移植后的排异反应。2型糖尿病及肾病综合征引起的高脂血症首选药型糖尿病及肾病综合征引起的高脂血症首选药一、他汀类一、他汀类【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】u副作用很少而轻。副作用很少而轻。u大剂量可出现大剂量可出现胃肠道反应、胃肠道反应、头痛、皮肤潮红或皮疹。头痛、皮肤潮红或皮疹。u偶有无症状性转氨酶升高，极个别致肌酸磷酸激酶偶有无症状性转氨酶升高，极个别致肌酸磷酸激酶（CPKCPK）增高）增高,停药停药 2 23 3个月可恢复。个月可恢复。u4.4.偶有横纹肌溶解症偶有横纹肌溶解症 以辛伐他汀、西立伐他汀（以辛伐他汀、西立伐他汀（拜斯亭拜斯亭拜斯亭拜斯亭）多见。）多见。表现
10、为肌痛、肌酸激酶表现为肌痛、肌酸激酶(CPK,(CPK,CPKCPK升高是升高是RLRL的标志的标志)严重者可因横纹肌溶解而致急性肾衰，甚至死亡。严重者可因横纹肌溶解而致急性肾衰，甚至死亡。注意注意 定期血清和尿中肌红蛋白，有助于定期血清和尿中肌红蛋白，有助于RLRL的早期诊断的早期诊断 ；肌痛应查肌痛应查CPKCPK；与贝特类、烟酸、环孢素、红霉素等慎合用。与贝特类、烟酸、环孢素、红霉素等慎合用。一、他汀类一、他汀类拜斯亭事件拜斯亭事件拜斯亭事件拜斯亭事件 2001 2001年年8 8月月8 8日，德国拜尔公司宣布停止销售拜斯亭（西立伐日，德国拜尔公司宣布停止销售拜斯亭（西立伐他汀钠），原因
11、是美国有他汀钠），原因是美国有3131例，其他国家有例，其他国家有2121例因服用该药导致横例因服用该药导致横纹肌溶解症而死亡。纹肌溶解症而死亡。横纹肌溶解症横纹肌溶解症(rhahdomyolysis(rhahdomyolysis，RL)RL)是指横纹肌细胞受损后使是指横纹肌细胞受损后使细胞膜的完整性发生改变，细胞内物质，如蛋白、离子、酶等释放细胞膜的完整性发生改变，细胞内物质，如蛋白、离子、酶等释放入血，最后从尿中排出。其临床特征是肌痛、肌紧张、肌肉注水感，入血，最后从尿中排出。其临床特征是肌痛、肌紧张、肌肉注水感，尿色异常尿色异常(黑红或可乐色黑红或可乐色)，血清肌酸激酶，血清肌酸激酶(C
12、K)(CK)显著增高，超过正常显著增高，超过正常1010倍以上，血、尿肌红蛋白阳性，甚至导致急性肾功能衰竭。倍以上，血、尿肌红蛋白阳性，甚至导致急性肾功能衰竭。二、胆汁酸结合树脂类二、胆汁酸结合树脂类常用药物：考来烯胺、考来替泊等常用药物：考来烯胺、考来替泊等【药理作用药理作用】u1.减低减低TC、LDL水平，且呈剂量依赖性，对水平，且呈剂量依赖性，对TG和和VLDL的影响较的影响较小；对小；对HDL无影响。无影响。u2.在肠道与胆汁酸络合，阻断胆汁酸的肝肠循环及肠道重吸收；在肠道与胆汁酸络合，阻断胆汁酸的肝肠循环及肠道重吸收；u3.使使HMC-COA还原酶活性增加，肝脏胆固醇合成增多，与还原
13、酶活性增加，肝脏胆固醇合成增多，与HMC-COA抑制药合用，可增强其降脂作用。抑制药合用，可增强其降脂作用。二、胆汁酸结合树脂类二、胆汁酸结合树脂类【临床应用临床应用】u1.IIa型高脂血症的首选药，对型高脂血症的首选药，对IIa型高脂血症需配合降低三酰甘油型高脂血症需配合降低三酰甘油的药物如氯贝丁酯、盐酸等；的药物如氯贝丁酯、盐酸等；u2.对纯合子家族性高脂血症无效。对纯合子家族性高脂血症无效。【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】v1.胃肠道反应：恶心、腹胀、便秘等胃肠道反应：恶心、腹胀、便秘等v2.长期应用，可导致高氯性酸血症和脂溶性维生素缺乏。长期应用，可导致高氯性酸血症和脂溶性维生
14、素缺乏。v3.可引起可引起TG显著增高。显著增高。注意：注意：因其可引起因其可引起TG显著增高，严重高三酰甘油血症患者禁用。显著增高，严重高三酰甘油血症患者禁用。三、贝特类三、贝特类 氯贝丁酯（氯贝丁酯（clofibrate，安妥明，安妥明）易出现肝胆系统并发症，且不）易出现肝胆系统并发症，且不降低冠心病死亡率，少用。降低冠心病死亡率，少用。新型的新型的贝特类：贝特类：非诺贝特（非诺贝特（fenofibrate，立平脂，立平脂）苯扎贝特（苯扎贝特（bezafibrate，必降脂，必苯扎贝特脂，必降脂，必苯扎贝特脂）吉非贝齐（吉非贝齐（gemfibrozil，诺衡、吉非罗齐，诺衡、吉非罗齐）环丙
15、贝特（环丙贝特（ciprofibrate，环丙降脂酸，环丙降脂酸）三、贝特类三、贝特类【体内过程体内过程】v1.口服吸收快而完全；口服吸收快而完全；v2.代谢：肝脏（大部分）代谢：肝脏（大部分）v3.排泄：大部分经肾脏从尿中排泄，少量经消化道排泄。排泄：大部分经肾脏从尿中排泄，少量经消化道排泄。肝脏、肾脏和小肠细胞的浓度高于血浆浓度肝脏、肾脏和小肠细胞的浓度高于血浆浓度三、贝特类三、贝特类【临床应用临床应用】1.1.用于治疗以用于治疗以TG TG、VLDL VLDL 为主的高血脂症，如原发性为主的高血脂症，如原发性TGTG血症；血症；2.2.用于用于bb、型和混合型高脂蛋白血症；型和混合型高脂
16、蛋白血症；3.3.可用于伴可用于伴2 2型糖尿病的高脂血症。型糖尿病的高脂血症。吉非贝齐：吉非贝齐：主要用于主要用于型高脂蛋白血症。型高脂蛋白血症。非诺贝特：非诺贝特：为血清高为血清高TGTG血症的首选药，血症的首选药，可降低血尿酸水平，可用于可降低血尿酸水平，可用于伴有高尿酸血症的患者。伴有高尿酸血症的患者。环丙贝特：环丙贝特：bb、IVIV型和混合型高脂蛋白血症。型和混合型高脂蛋白血症。苯扎贝特：苯扎贝特：能改善糖代谢，可用于糖尿病伴高能改善糖代谢，可用于糖尿病伴高TGTG者。者。三、贝特类三、贝特类【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】v1.1.胃肠道反应（胃肠道反应（5%5%）：最常
17、见，但患者可以耐受。）：最常见，但患者可以耐受。v2.2.乏力、头痛、失眠、皮疹、视物模糊等。乏力、头痛、失眠、皮疹、视物模糊等。v3.3.轻度一过性转氨酶升高。轻度一过性转氨酶升高。v4.4.偶有肌痛、尿素氮偶有肌痛、尿素氮、转氨酶、转氨酶，停药可恢复。，停药可恢复。v5.5.氯贝丁酯不良反应多且严重，如胆襄炎、胆石症、氯贝丁酯不良反应多且严重，如胆襄炎、胆石症、v心律失常、增加胃肠肿瘤的发生率。心律失常、增加胃肠肿瘤的发生率。氯贝丁酯的氯贝丁酯的注意事项：注意事项：v肝肾功能障碍、妊娠、哺乳妇女、儿童禁用。肝肾功能障碍、妊娠、哺乳妇女、儿童禁用。v避免与他汀类合用（增加横纹溶解症的发生率）
18、避免与他汀类合用（增加横纹溶解症的发生率）v避免与口服抗凝药合用（增强抗凝活性避免与口服抗凝药合用（增强抗凝活性出血倾向）出血倾向）四、烟酸类及烟酸衍生物四、烟酸类及烟酸衍生物【药理作用药理作用】u1.调血脂作用：抑制脂肪组织中的脂肪分解、抑制肝脏调血脂作用：抑制脂肪组织中的脂肪分解、抑制肝脏TG酯化；酯化；u2.升高升高HDL。【临床应用临床应用】广谱调血脂药，对广谱调血脂药，对II、III、IV、V型高脂血症及低型高脂血症及低HDL血症均有血症均有效，也可用于心肌梗死。效，也可用于心肌梗死。与他汀类、贝特类或胆汁酸结合树脂合用作用更好。与他汀类、贝特类或胆汁酸结合树脂合用作用更好。与他汀类
19、、贝特类或胆汁酸结合树脂合用作用更好。与他汀类、贝特类或胆汁酸结合树脂合用作用更好。四、烟酸类及烟酸衍生物四、烟酸类及烟酸衍生物【不良反应不良反应】治疗量有明显副作用治疗量有明显副作用v1.可引起头、胸部皮肤潮红及瘙痒，与阿司匹林合用可减轻症状。可引起头、胸部皮肤潮红及瘙痒，与阿司匹林合用可减轻症状。v2.2.大剂量，引起大剂量，引起胃肠反应：如呕吐、腹胀、腹泻，甚至胃溃疡。胃肠反应：如呕吐、腹胀、腹泻，甚至胃溃疡。v3.可见血糖升高、尿酸增加。可见血糖升高、尿酸增加。注意：注意：消化道溃疡病、糖尿病、肝功能异常者禁用。痛风患者慎用。消化道溃疡病、糖尿病、肝功能异常者禁用。痛风患者慎用。第二节
20、第二节 抗氧化剂抗氧化剂 氧自由基是体内氧化代谢产物，可损伤血管内膜，使血管内皮氧自由基是体内氧化代谢产物，可损伤血管内膜，使血管内皮细胞功能障碍，可通过多个环节促进动脉粥样硬化的发生及发展：细胞功能障碍，可通过多个环节促进动脉粥样硬化的发生及发展：l损伤血管内皮细胞，促单核细胞、中性粒细胞粘附与转移；损伤血管内皮细胞，促单核细胞、中性粒细胞粘附与转移；l促进泡沫细胞形成，泡沫细胞是促进泡沫细胞形成，泡沫细胞是ASAS进程中最重要病理学标志；进程中最重要病理学标志；l促进巨噬细胞增殖、退化，进一步凋亡为泡沫细胞；促进巨噬细胞增殖、退化，进一步凋亡为泡沫细胞；l促血管内皮细胞、平滑肌细胞增生和移
21、行；促血管内皮细胞、平滑肌细胞增生和移行；l促血小板黏附、聚集、血栓形成；促血小板黏附、聚集、血栓形成；l促血管收缩；促血管收缩；l刺激炎症因子表达，加剧刺激炎症因子表达，加剧ASAS的炎症反应。的炎症反应。第二节第二节 抗氧化剂抗氧化剂普普罗布考布考【体内体内过程程】l口服吸收差，与食物同服可增加其吸收。l90%以原形从粪便排出。【药理作用】v抗氧化作v调血脂作用 v抗动脉粥样硬化作用 第二节第二节 抗氧化剂抗氧化剂普普罗布考布考【临床床应用】用】v主要用于型、特别是a型高脂蛋白血症治疗，也可以用于降低某些型高脂蛋白血症患者体内胆固醇的含量v对糖尿病、肾病继发高胆固醇血症也有效。【不良反【不
22、良反应】v主要为胃肠道反应v偶见嗜酸性粒细胞增多、血管神经性水肿、感觉异常、血糖升高、肝功能异常等。第三节第三节 多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类【临床应用临床应用】适用于高适用于高TGTG血症，对心肌梗死的患者的预后有改善作用。亦可血症，对心肌梗死的患者的预后有改善作用。亦可用于糖尿病并发高脂蛋白血症等。用于糖尿病并发高脂蛋白血症等。第四节第四节 血管内皮保护剂血管内皮保护剂【常用药物常用药物】v硫酸多糖（硫酸多糖（polysaccharide sulfatepolysaccharide sulfate）从动物脏器或藻类中提取）从动物脏器或藻类中提取肝素（肝素（heparinheparin）硫酸类肝
23、素（硫酸类肝素（heparan sulfateheparan sulfate）硫酸软骨素硫酸软骨素A A（chondroitin sulfate Achondroitin sulfate A）硫酸葡聚糖（硫酸葡聚糖（dextran sulfatedextran sulfate）第五节第五节 其他抗动脉粥样硬化药其他抗动脉粥样硬化药弹性性酶v是一种能溶解弹性蛋白的酶v临床常用于型、型高脂蛋白血症，也可用于治疗动脉粥样硬化和脂肪肝等泛硫乙胺泛硫乙胺v泛酸类似物，可参与体内辅酶A 的生成v能降低血浆TC、TG、VLDL和LDL水平，并能升高HDL-C和ApoA水平。v不良反应少见。糖糖酐酯钠v可增强脂蛋白酶活性，有抗凝和抗血栓作用。v用于型、型高脂蛋白血症等治疗。有出血倾向者慎用。