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1、IGA肾病的诊治进展肾病的诊治进展成都市第二人民医院肾内科 郑茗丹目录目录概述概述诊断诊断传统治疗传统治疗治疗新进展治疗新进展概述概述定义定义IgA肾病是指以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎，临床、病理表现多样原发继发系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、类风湿性关节炎概述概述流行病学流行病学原发性IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)是世界上最常见的原发性肾小球肾炎在亚洲该病占所有原发性肾小球疾病的30-35我国约占肾活检患者的30%-40起病后，每10年约20%发展到终末期肾病，是我国ESRD的首要原因概述概述IGA肾病进展的危险因素肾病进展的危险因素大量
2、蛋白尿高血压肾功能减退肾小球硬化肾间质纤维化诊断诊断临床证据临床证据上呼吸道感染同时或短期内出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失/减轻典型畸形红细胞尿，伴/不伴蛋白尿血清IgA升高诊断诊断病理诊断病理诊断肾穿刺活检Lee氏分级牛津分类法传统治疗传统治疗ACEI/ARB肾脏病诊疗指南-肾脏病学分册（2010）尿蛋白大于1.0g，首选ACEI/ARB血尿伴尿蛋白0.5g-1.0g，可以选用传统治疗传统治疗ACEI/ARBKDIGO（2012）尿蛋白大于1.0g，推荐长期口服ACEI/ARB（1B）尿蛋白小于1.0g，建议使用（2D）日本IgA肾病诊疗指南（2015）尿蛋白大于1.0g，GFR大于4
3、5ml/min.1.73m2，强烈推荐使用(A)尿蛋白0.5g-1.0g，推荐使用（C1）传统治疗传统治疗激素激素肾脏病诊疗指南-肾脏病学分册（2010）最大耐受剂量ACEI/ARB使用后，蛋白尿仍1g/d，宜加用糖皮质激素强的松0.6-1.0mg/kg/d 4-8周后减量 总疗程6-12个月大量蛋白尿合并以下肾活检病理改变需联合糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗明显的炎细胞浸润、系膜细胞增生、细胞性新月体形成传统治疗传统治疗激素激素KDIGO（2012）3-6个月优化治疗（ACEI/ARB、血压控制）后尿蛋白1.0g/d，eGFR50ml/min（2B）无推荐方案传统治疗传统治疗激素激素日本Ig
4、A肾病诊疗指南（2015）尿蛋白0.5-1.0g/d eGFR60ml/min（C1）高剂量激素口服尿蛋白1.0g/d eGFR60ml/min （B1）每天强的松0.8-1.0mg/kg，口服2月，然后减量，总疗程6月隔月甲强龙1.0g冲击治疗3天，强的松0.5mg/kg隔日口服，总疗程6月传统治疗传统治疗激素激素临床表现为肾病综合征病理表现为微小病变的IgA肾病按照微小病变肾病综合征治疗新月体型IgA肾病，使用激素联合免疫抑制剂，方案类似ANCA相关性血管炎传统治疗传统治疗激素激素德国 STOP研究（2015.12）-NEJM激素与RAS阻断剂相比，在降低尿蛋白、GFR下降速率方面无明显差
5、异严重副作用意大利 IgA肾病Meta分析（2016.4）-CJSN所有CKD分期及病理类型中，激素对进展性IgA肾病降低尿蛋白均有益肾功能正常患者使用激素副作用发生率低北京大学第一附属医院 TESTING研究中期报告（2016.5）-欧洲肾脏病年会激素改善IgA肾病尿蛋白水平，改善预后激素使用组不良反应明显升高传统治疗传统治疗其他其他其他免疫抑制剂控制血压抗血小板聚集鱼油扁桃体切除戒烟降体重（日本指南A级证据推荐）限盐IGA肾病的发病机制肾病的发病机制半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1）生成过多是IgAN发病的始动因素血清Gd-IgA1水平升高的IgAN患者，其预后更差小肠Peyers淋巴
6、结的B淋巴细胞可产生Gd-IgA1，它们在循环系统中可形成大量的免疫复合物。这些免疫复合物使得肾小球系膜细胞增生，释放炎症介质，从而导致蛋白尿、肾小球纤维化等，最终是肾小球失去功能治疗新进展治疗新进展布地奈德靶向释放剂布地奈德靶向释放剂新型的口服靶向释放药-布地奈德（TRF-布地奈德）阿基米德 TARGIT药物输送技术TRF-布地奈德靶向作用于远端回肠的Peyer淋巴结部位，阻止B淋巴细胞活化产生IgA1治疗新进展治疗新进展2017.3.28 瑞典乌普萨拉大学的研究团队在The Lancet（柳叶刀）发表了一篇专门针对IgA肾病靶向治疗的研究目前最大的IgA肾病随机双盲对照试验之一，现处于临床
7、2b期2012.12-2015.6欧洲10个国家，62个肾脏病医院，150例活检确诊原发性IgA肾病患者年龄均大于18岁经过了充分的RAS阻断剂治疗，仍表现为持续蛋白尿eGFR均大于45ml/min/1.73m2试验方法试验方法按I:1:1随机分组（所有患者入组后继续使用RAS阻断剂）高剂量组 TRF-布地奈德 16mg/d 早餐前1小时口服低剂量组 TRF-布地奈德 8mg/d 早餐前1小时口服安慰剂组 每天给药1次，早餐前1小时服用三组共治疗9个月，随访3个月观察指标 尿蛋白肌酐比试验结果试验结果蛋白尿肌酐比高剂量组蛋白尿肌酐比水平较基线明显下降（27.3%）低剂量组蛋白尿肌酐比较基线水平下降21.5%安慰剂组尿蛋白肌酐比增加了2.7%不良反应发生率三组无明显区别结论结论TRF-布地奈德能有效降低有进展风险的IgA肾病患者的尿蛋白，减少肾衰竭的风险TRF-布地奈德治疗具有良好的耐受性，不良反应少TRF-布地奈德有望成为第一个IgA肾病治疗领域的特异性治疗药物谢谢 谢谢 ！