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1、LOGO多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征患者管理患者管理复兴医院月坛社区卫生服务中心复兴医院月坛社区卫生服务中心 孙艳格孙艳格主要内容主要内容v概述概述v临床表现临床表现v诊断标准诊断标准v临床问题临床问题v管理策略管理策略概述概述v多囊卵巢多囊卵巢综合征：综合征：polycystic ovarian syndrome(PCOS)polycystic ovarian syndrome(PCOS)v本病首先于本病首先于19351935年由年由Stein-LeventhalStein-Leventhal提出一组表现为提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧
2、卵巢呈多囊性增大的综合征，称之为的综合征，称之为Stein-LeventhalStein-Leventhal综合征。综合征。v6060年代改称之为年代改称之为PCOSPCOS。概述概述v 定义：定义：PCOSPCOS是是育龄妇女常见的育龄妇女常见的内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病。临床常临床常表现为表现为月经异常、不孕、高雄激素症、卵巢月经异常、不孕、高雄激素症、卵巢多囊样表现等多囊样表现等，同时，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常脂异常等代谢异常、成为、成为2 2型糖尿病、心脑血管病型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的和子宫内膜癌发病的高危因素高危因素，严
3、重影响患者的生，严重影响患者的生活活质量质量11。v发病率：生育发病率：生育期妇女发病率期妇女发病率10%-15%10%-15%，占不育患者，占不育患者的的30%-40%30%-40%2 2 。1 1多囊卵巢综合症诊断多囊卵巢综合症诊断中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准 中华妇产科杂志中华妇产科杂志20122012年年1 1月第月第4747卷第卷第1 1期期2 2 陈子江陈子江 多囊卵巢综合症相关病因及临床研究多囊卵巢综合症相关病因及临床研究 生殖医学杂志生殖医学杂志20072007年年8 8月第月第1616卷第卷第4 4期期临床表现临床表现v月经月经异常异常v不孕不孕v多毛
4、多毛v痤疮痤疮v肥胖肥胖v黑黑棘皮棘皮症症v辅助检查辅助检查超声检查有多囊卵巢征象超声检查有多囊卵巢征象化验检查：化验检查：高高雄激素血雄激素血症症 黄体生成素黄体生成素(LH)/(LH)/促卵泡激素促卵泡激素(FSH)(FSH)比值增高比值增高，代谢指标异常：胰岛素抵抗、血脂异常等代谢指标异常：胰岛素抵抗、血脂异常等月经异常月经异常v初潮两年未建立规律初潮两年未建立规律月经。月经。v闭闭经经（停停经经时时间间超超过过3 3个个以以往往月月经经周周期期或或月月经经周周期期6 6个个月月）。v月经稀发（月经稀发（3535天及天及每年每年3 3个月不排卵个月不排卵者）。者）。不孕不孕生育期妇女因排
5、卵障碍导致不孕生育期妇女因排卵障碍导致不孕高高雄激素和胰岛素抵抗，高雄激素和胰岛素抵抗，高LHLH，致流产，致流产高高雄激素雄激素症状症状v多毛：多毛：性毛性毛增多，分布增多，分布于唇上、下颌、乳晕于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处，周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处，性状粗硬而长、着色深性状粗硬而长、着色深。v乳房乳房上只要有一根粗硬而长即为多毛。上只要有一根粗硬而长即为多毛。Modified Ferriman&Gallowey Score正常：7，多毛：8高高雄激素雄激素症状症状痤疮：痤疮：是一种慢性毛囊皮脂腺是一种慢性毛囊皮脂腺炎症，原因是炎症，原因是双氢睾酮双
6、氢睾酮刺激皮脂腺分泌过于刺激皮脂腺分泌过于旺盛导致。旺盛导致。超重和肥胖超重和肥胖50%50%以上以上患者超重或肥胖患者超重或肥胖腹型肥胖型腹型肥胖型与雄激素过多，游离睾酮比例增高及瘦素抵抗与雄激素过多，游离睾酮比例增高及瘦素抵抗有关。有关。体质体质指数（指数（BMIBMI）=体重（体重（kgkg）身高身高2 2（m m）v低体重：低于18.5v正常：18.5-24.99v超重：25-27.99v肥胖：28以上黑棘皮黑棘皮症症v黑黑棘皮症是棘皮症是严重的胰岛素抵抗严重的胰岛素抵抗的一种皮肤表现。经的一种皮肤表现。经常是常是在外阴、腹股沟、腑下、颈后在外阴、腹股沟、腑下、颈后这些经常运动的这些经
7、常运动的地方发现皮肤呈地方发现皮肤呈灰棕色、片状的角化过度灰棕色、片状的角化过度。这是严。这是严重的胰岛素抵抗抗患者所重的胰岛素抵抗抗患者所独有的一种皮肤表现独有的一种皮肤表现，但，但并非见于所有的胰岛素抵抗的病人当中并非见于所有的胰岛素抵抗的病人当中。临床表现颈颈部部的的轻轻黑黑棘棘皮皮症症腋腋下下的的黑黑棘棘皮皮症症辅助检查辅助检查超声超声检查检查:有有多囊卵巢征象多囊卵巢征象 1212个直径在个直径在29MM29MM的卵泡的卵泡，或或卵巢的体积增大（卵巢的体积增大（10ML10ML）卵巢体积计算公式：卵巢体积计算公式：卵巢体积：卵巢体积：0.5 0.5长长径径横径横径前后前后径径 (cm
8、cm)辅助检查辅助检查化验检查：化验检查：高高雄激素血雄激素血症症黄体生成素黄体生成素(LH)/(LH)/促卵泡激素促卵泡激素(FSH)(FSH)比值增高比值增高，代谢指标异常：胰岛素抵抗、血脂异常等代谢指标异常：胰岛素抵抗、血脂异常等基础体温：单相基础体温：单相病史询问病史询问 年龄，就诊原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不年龄，就诊原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、血压、体毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、治疗措施及效果。治疗措施及效果。体格检查体
9、格检查 身高、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛身高、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛分布、有无黑棘皮症、痤疮等。分布、有无黑棘皮症、痤疮等。妇科检查：外阴发育和阴蒂情况、阴道粘膜是否受雌妇科检查：外阴发育和阴蒂情况、阴道粘膜是否受雌激素影响、子宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性激素影响、子宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性疾病疾病 超声、内分泌六项、生化检查、胰岛素、皮质醇等超声、内分泌六项、生化检查、胰岛素、皮质醇等辅助检查辅助检查诊断诊断诊诊 断断 中华人民共和国卫生行业中华人民共和国卫生行业标准：标准：疑似疑似PCOSPCOS 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件
10、。月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列另外，再符合下列2 2项中的一项：项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症高雄激素的临床表现或高雄激素血症；超声表现为超声表现为PCOPCO。诊诊 断断 中华人民共和国卫生行业中华人民共和国卫生行业标准：标准：确诊确诊PCOS PCOS 具备上述疑似具备上述疑似PCOSPCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病排除疾病 迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征迟发型先天性肾上腺皮质增生、
11、柯兴氏综合征 、低促性、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常甲状腺功能异常 、高催乳素血症。、高催乳素血症。诊断诊断诊断分型诊断分型v有无肥胖及中心型肥胖有无肥胖及中心型肥胖 v 有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征PCOSPCOS可分为：可分为：v 经典经典的的PCOSPCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无患者：月经异常和高雄激素，有或无PCOPCO，代谢，代谢障碍表现障碍表现较重；较重；v 无无高雄激素高雄激素PCOSPCOS：只有月经异常和：只有月经异常和PCOPCO
12、，代谢障，代谢障碍表现较轻；碍表现较轻；诊诊 断断 鹿特丹标准：鹿特丹标准：稀发排卵或不排卵稀发排卵或不排卵 有有高雄激素血症的临床和生化高雄激素血症的临床和生化特征特征 超声超声检查有多囊卵巢征象检查有多囊卵巢征象 1212个直径在个直径在29MM29MM的卵泡的卵泡，或或卵巢的体积增大（卵巢的体积增大（10ML10ML）符合符合以上两项即可诊断以上两项即可诊断 必须必须除外其他原因的高雄激素血症除外其他原因的高雄激素血症 ESHRE/ASRM：2003 （欧洲人类生殖及胚胎学会/美国生殖医学会）鉴别诊断鉴别诊断PCOSCAH(肾上腺皮质增生）肾上腺皮质增生）库欣库欣（皮质醇增多症）皮质醇增
13、多症）肿瘤肿瘤病程病程青春期开始青春期开始自幼（自幼（CAH）后天、病史短后天、病史短高高雄雄T 水平水平（参考）（参考）2nmol/L50ng/dl正常或稍高正常或稍高3-5nmol/L200-300ng/dl明显高明显高5nmol/L300ng/dl更高更高7-9nmol/L临床表现临床表现多毛、痤疮多毛、痤疮男性化（生殖器、肌男性化（生殖器、肌肉、毛发、嗓音）肉、毛发、嗓音）库欣表现库欣表现男性化（嗓音、男性化（嗓音、喉结、多毛、阴喉结、多毛、阴蒂增大）蒂增大）月经月经不正常不正常不正常不正常短期变化短期变化临床问题临床问题v近期问题：月经失调、不孕、痤疮、多毛、肥胖等。近期问题：月经失
14、调、不孕、痤疮、多毛、肥胖等。v产科问题：流产率增加产科问题：流产率增加2 2倍，妊娠糖尿病和妊娠高倍，妊娠糖尿病和妊娠高血压发病率增加血压发病率增加3-43-4倍倍v远期问题：增加更年期功血、子宫内膜癌、糖尿病、远期问题：增加更年期功血、子宫内膜癌、糖尿病、代谢综合征、脂代谢异常、心血管疾病风险。代谢综合征、脂代谢异常、心血管疾病风险。常见的诊疗误区常见的诊疗误区v只关注近期问题，不关注远期问题只关注近期问题，不关注远期问题v只只化验内分泌相关激素，不关注代谢异常化验内分泌相关激素，不关注代谢异常v只只关注当时的问题，忽略长期的管理关注当时的问题，忽略长期的管理管理目标管理目标l近期目标：调
15、整月经周期、改善高雄症状、控制体近期目标：调整月经周期、改善高雄症状、控制体重、辅助生育。重、辅助生育。l远期目标：保护子宫内膜预防子宫内膜癌，预防糖远期目标：保护子宫内膜预防子宫内膜癌，预防糖尿病、心血管疾病等。尿病、心血管疾病等。管理管理原则原则l定期定期检测；检测；l针对不同针对不同年龄和治疗需求不同个体化年龄和治疗需求不同个体化的对症治疗的对症治疗；l根据情况适时调整治疗方案；根据情况适时调整治疗方案；l长期长期管理。管理。定期检测定期检测v检测内容：内分泌指标、糖代谢、脂代谢、肝肾功检测内容：内分泌指标、糖代谢、脂代谢、肝肾功能等，有条件的可以进行体成分检测。能等，有条件的可以进行体
16、成分检测。v检测时间：治疗前、治疗过程检测时间：治疗前、治疗过程3-63-6个月，怀孕前，个月，怀孕前，完成生育计划后和绝经后妇女也需定期检测检测。完成生育计划后和绝经后妇女也需定期检测检测。治疗方案治疗方案v调整生活方式，减低体脂调整生活方式，减低体脂v改善胰岛素抵抗和代谢异常改善胰岛素抵抗和代谢异常v调整月经周期调整月经周期v降雄激素治疗降雄激素治疗v促进生育促进生育调整调整生活方式，生活方式，减低体脂减低体脂l减低体脂是肥胖型减低体脂是肥胖型PCOSPCOS患者的一线治疗方案。患者的一线治疗方案。l长期长期限制高热量摄入限制高热量摄入l适量适量耗能规律的体格耗能规律的体格锻炼锻炼l改变不
17、良饮食改变不良饮食习惯习惯l医生、社会、医生、社会、家庭支持家庭支持l目前尚缺乏有效安全的降体重药物。除非极度肥胖目前尚缺乏有效安全的降体重药物。除非极度肥胖并伴有多种并发症并伴有多种并发症,一般不行手术减重。一般不行手术减重。改善胰岛素抵抗和代谢异常改善胰岛素抵抗和代谢异常l二甲双胍：二甲双胍：PCOS PCOS伴胰岛素抵抗的临床特征者伴胰岛素抵抗的临床特征者；PCOS PCOS不育、耐不育、耐CCCC患者促性腺激素促患者促性腺激素促排前排前的预治疗的预治疗。l降脂降脂药：药：不建议使用他汀类药物治疗不建议使用他汀类药物治疗PCOSPCOS，但对于符合他汀类指征得但对于符合他汀类指征得PCO
18、SPCOS患者，在警惕不良患者，在警惕不良 反应的同时建议使用。反应的同时建议使用。调整月经周期预防调整月经周期预防子宫内膜增生子宫内膜增生主要方法：主要方法：周期性孕激素治疗周期性孕激素治疗低剂量短效口服避孕药低剂量短效口服避孕药雌孕激素周期序贯治疗雌孕激素周期序贯治疗降雄激素治疗降雄激素治疗短效口服避孕药短效口服避孕药螺内酯螺内酯地塞米松地塞米松促进生育促进生育 排除其他的健康和生育问题排除其他的健康和生育问题 强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重 促排卵治疗促排卵治疗防治防治远期并发症远期并发症v2 2型糖尿病型糖尿病v高脂血高脂血症症v代谢代
19、谢综合征综合征v心血管疾病心血管疾病v更年期功能性子宫出血更年期功能性子宫出血v子宫内膜癌子宫内膜癌总结总结PCOSPCOS具有以下特点：具有以下特点：v异质性异质性临床临床表现不同表现不同实验室检查和辅助检查差异很大实验室检查和辅助检查差异很大v不能不能治愈治愈需长期用药控制，控制好则与正常人无异需长期用药控制，控制好则与正常人无异v进行性进行性发展发展糖代谢异常导致糖尿病糖代谢异常导致糖尿病脂脂代谢异常导致代谢异常导致心血管疾病心血管疾病长期长期不排卵导致内膜增生，子宫内膜癌不排卵导致内膜增生，子宫内膜癌PCOSPCOS影响患者影响患者影响患者影响患者一生，需要一生，需要一生，需要一生，需要长长期管理！期管理！期管理！期管理！