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1、糖尿病性酮症酸中毒诊治与护理（Diabetic Keto acidosisDiabetic Keto acidosis，DKADKA）病例资料病例资料n n基本资料基本资料n n吴某某，男，吴某某，男，6565岁，监护室岁，监护室9 9床。床。n n主诉：呕血主诉：呕血7 7小时小时n n现病史：现病史：7 7小时前患者无明显诱因突发呕吐鲜血小时前患者无明显诱因突发呕吐鲜血1 1次，量约次，量约200ml200ml，伴上腹痛，腹胀，头晕，摔倒在地，右上肢着地，无黑便。后，伴上腹痛，腹胀，头晕，摔倒在地，右上肢着地，无黑便。后患者又间断呕血患者又间断呕血3 3次，量共计约次，量共计约400ml4
2、00ml。n n既往史：糖尿病病史既往史：糖尿病病史5 5年。年。n n过敏史：无过敏史：无n n查体：查体：BPBP：85/48mmhg P:12485/48mmhg P:124次次/分分 Spo2:95%Spo2:95%一般状态差，神志清，双瞳口等大正圆，光反一般状态差，神志清，双瞳口等大正圆，光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心音射灵敏，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心音钝，律整。腹部平软，腹痛伴腹胀。钝，律整。腹部平软，腹痛伴腹胀。n n急查血气：急查血气：PH7.24PH7.24、Pco2 12mmhgPco2 12mmhg、Po2 90mmhgPo2 90m
3、mhg Lac15mmol/l BE-22.3mmol/l Lac15mmol/l BE-22.3mmol/l Na+126mmol/l Na+126mmol/l、K+6.4mmol/lK+6.4mmol/l 动脉血血糖动脉血血糖38.7mmol/l 38.7mmol/l 指尖血糖指尖血糖HIHI常规急诊检查常规急诊检查血常规：白细胞血常规：白细胞24.424.4 血红蛋白血红蛋白6767肝功能及离子：谷草转氨酶肝功能及离子：谷草转氨酶338338 谷丙转氨酶谷丙转氨酶161161 血钾血钾5.995.99 钠钠129.9129.9血氨血氨184.6184.6尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白+1+
4、1 尿糖尿糖+酮体酮体+25/10腹部腹部CT检查检查Step1：是什么：是什么?糖尿病酮症酸中毒？消化道出血？Step2：什么是：什么是?n n糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症，糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症，常发生于常发生于 I 型糖尿病胰岛素治疗中断或剂量型糖尿病胰岛素治疗中断或剂量不足以及不足以及 2 型糖尿病遭受各种应激时，是型糖尿病遭受各种应激时，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床表糖尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床表现。现。n n糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高血糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。主要内容主要
5、内容n n诊断诊断n n治疗治疗n n护理护理一、诊断一、诊断n n起病特点起病特点n n病因病因n n发病机理发病机理n n临床表现临床表现n n实验室检查实验室检查n n主要诊断依据主要诊断依据1、起病特点、起病特点n n起病急，病情重、变化快n n多发于I型糖尿病n n2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生2、病因、病因n n感染：感染：最常见最常见呼吸道、消化道和泌尿道感染呼吸道、消化道和泌尿道感染n n治疗不当治疗不当:胰岛素使用中断或不适当减量胰岛素使用中断或不适当减量n n饮食不当饮食不当n n其它：应激、创伤、手术、妊娠、分娩、应激、创伤、手术、妊娠、分娩、急性心梗、
6、脑血管意外等急性心梗、脑血管意外等3、发病机制、发病机制n n主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足1)糖利用障碍:显著升高的血糖、尿糖显著升高的血糖、尿糖2)脂肪动员加强:乙酰乙酸、乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮升高，升高，超过利用，不断堆积超过利用，不断堆积 酮体升高酮体升高3)蛋白质分解加速:酸性代谢酸性代谢产物增加，产物增加，PHPH下降下降4、临床表现、临床表现n n早期：原有的原有的DMDM症状症状加重加重n n病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；食欲下降，恶心呕吐，少数可有食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛腹痛n n进一步加重：头晕头
7、痛、反应迟钝，头晕头痛、反应迟钝，意识模糊或昏迷意识模糊或昏迷n n严重时：脱水明显脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷，皮肤干燥、眼窝深陷，呼吸呼吸深大、加快深大、加快，有酮味有酮味（似烂苹果味似烂苹果味）休克、血压下降（休克、血压下降（相对的低体温、面色潮相对的低体温、面色潮红红）请特别关注：请特别关注：DKADKA时的脑组织损害时的脑组织损害 脑功能紊乱和脑水肿脑功能紊乱和脑水肿 机制机制n n糖利用障碍糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足n n酸中毒：酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用对脑细胞功能有抑制作用n n脱水脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能较重：血
8、容量不足，血压下降影响脑功能n nDKADKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环循环障碍障碍：引起脑供血、供氧不足：引起脑供血、供氧不足5、实验室检查、实验室检查n n尿糖、尿酮体尿糖、尿酮体高高：强阳性，严重肾功能下降时可减少强阳性，严重肾功能下降时可减少n n血糖血糖高高：达达16-28mmol/l16-28mmol/l，有时可达，有时可达55mmol/l55mmol/l；n n血酮血酮高高：强阳性，强阳性，血清血清血清血清-羟丁酸羟丁酸羟丁酸羟丁酸定量定量0.5mmol/l0.5mmol/l以上以上n n血血PHPH低：低：7.27.27.357
9、.35；或；或CO2CPCO2CP在在15-20mmol/l15-20mmol/l（轻轻度度酸中毒）酸中毒）7.1-7.2 7.1-7.2；或或CO2CPCO2CP在在10-15mmol/l 10-15mmol/l（中中度度酸中毒）酸中毒）7.1 7.1；或或CO2CP10mmol/l CO2CP10mmol/l （重重度度酸中毒）酸中毒）其他相关实验室检查其他相关实验室检查n n血浆渗透压血浆渗透压高：一般可轻度升高，一般可轻度升高，多在多在300-330mosm/l300-330mosm/l，少数可达少数可达350mosm/l350mosm/l，可同时伴有高渗性失水，可同时伴有高渗性失水n
10、 n血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性可轻度升高，多为肾前性n n血清淀粉酶升血清淀粉酶升高n n血白细胞血白细胞血白细胞血白细胞升升高 11 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)l13 mmolL时，可发生高脂血症(HL)性AP6、主要诊断依据主要诊断依据 血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖 增高增高增高增高明确的明确的明确的明确的DMDM 病史病史病史病史 突然突然突然突然 脱水脱水脱水脱水 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 休克或昏迷休克或昏迷休克或昏迷休克或昏迷血酮、尿酮血酮、尿酮血酮、尿酮血酮、尿酮 阳性阳性阳性阳性二、二、DKA的治疗的治疗（一）补
11、液：（一）补液：补充失水量，补充失水量，补充电解质补充电解质 量和速度：量和速度：视失水程度和心功能状态确定视失水程度和心功能状态确定静脉输液治疗要点静脉输液治疗要点n n目的：目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压，扩容，纠正失水，降低血渗透压，扩容，纠正失水，降低血渗透压，扩容，纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。恢复有效血容量。恢复有效血容量。恢复有效血容量。n n要求：要求：快速建立快速建立快速建立快速建立2 23 3条静脉通道。条静脉通道。条静脉通道。条静脉通道。其中必须用一条静脉通道专门输入其中必须用一条静脉通道专门输入其中必须用一条静脉通道专门输入其中必须用一条静脉通道专门输入
12、胰岛素，以便于控制剂量。胰岛素，以便于控制剂量。胰岛素，以便于控制剂量。胰岛素，以便于控制剂量。另一条给予补液：另一条给予补液：1 1、一般先输、一般先输、一般先输、一般先输等渗氯化钠液等渗氯化钠液等渗氯化钠液等渗氯化钠液：开始时补液速度应较快：在开始时补液速度应较快：在开始时补液速度应较快：在开始时补液速度应较快：在2h2h内输入内输入内输入内输入100010002000ml2000ml 补充血容量，改善周围循环和肾功能，补充血容量，改善周围循环和肾功能，补充血容量，改善周围循环和肾功能，补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静以后根据血压、心率、每
13、小时尿量，必要时根据中心静以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。脉压决定输液量和速度。脉压决定输液量和速度。脉压决定输液量和速度。第第第第2 2至第至第至第至第6h6h输入输入输入输入100010002000ml2000ml，第一天补液量，第一天补液量，第一天补液量，第一天补液量400040005000ml5000ml，甚至达，甚至达，甚至达，甚至达8000ml8000ml。2 2、低血压或休克者：可输、低血压或休克者：可输、低血压或休克者：可输、低血压或休克者：可输胶体溶液胶体溶液胶体溶液胶体溶液3 3、血糖降至
14、、血糖降至、血糖降至、血糖降至14mmol14mmolL L以下：可开始输入以下：可开始输入以下：可开始输入以下：可开始输入5%GNS5%GNS或或或或5 5 GSGS 防止低血糖发生；利于尽快消除酮体防止低血糖发生；利于尽快消除酮体防止低血糖发生；利于尽快消除酮体防止低血糖发生；利于尽快消除酮体n n鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；必要时留置胃管；必要时留置胃管；必要时留置胃管；n n记录每记录每记录每记录每1h1h尿量尿量尿量尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。观察肾功能及出入液量是否平衡。观察肾功能及出入液量是否平衡。观察肾功能及出入液量是否平衡
15、。（二）胰岛素治疗（二）胰岛素治疗 治疗的关键环节治疗的关键环节目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱 即即降糖、消酮降糖、消酮，改善能量代谢。，改善能量代谢。“三阶段疗法三阶段疗法”胰岛素治疗的三阶段疗法（一）胰岛素治疗的三阶段疗法（一）n n 第一阶段第一阶段：目前采取目前采取小剂量胰岛素静脉法小剂量胰岛素静脉法静脉泵静脉泵 短效胰岛素加入短效胰岛素加入短效胰岛素加入短效胰岛素加入NSNSNSNS 速度速度：5u/h5u/h滴注滴注 目标目标：血糖下降速度为：血糖下降速度为4mmol/h4mmol/h左右左右 要求要求：1-2H1-2H查一次血糖；查一
16、次血糖；2-4h2-4h要查一次血要查一次血K K+、NaNa、CLCL；血、尿酮体血、尿酮体 1 1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；2 2）如）如2h2h后血糖下降幅度小于滴注前的后血糖下降幅度小于滴注前的2020-30%,-30%,则胰岛素用量可加倍则胰岛素用量可加倍 胰岛素抵抗胰岛素抵抗三阶段疗法（二）三阶段疗法（二）n第二阶段：第二阶段：起点：血糖降至血糖降至14mmol/l14mmol/l以下时，以下时，将将INS+NSINS+NS改用改用INS+5INS+5GSGS或或GNSGNS中中继续静滴继续静滴：GSGS（g g）与）与I
17、NS(u)INS(u)比例为比例为2-4 2-4：1 1 目标：目标：血糖控制在血糖控制在10mmol/l10mmol/l左右左右 一般在一般在10-12h10-12h以内，控制以内，控制DKADKA三阶段疗法（三）三阶段疗法（三）n n第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗过渡到常规胰岛素治疗n n条件条件 1 1）当病人血糖稳定）当病人血糖稳定 2 2）正常规律进食）正常规律进食 3 3）酮体消失时）酮体消失时 疗法：疗法：1)1)胰岛素改为胰岛素改为4 4次，次，iHiH 2)2)胰岛素泵胰岛素泵(皮下皮下)n n纠正酸中毒：补碱慎重！n n1 1）轻中度）轻中度DKADKA：无需补碱：无需补碱
18、n n2 2）当）当PH7.1PH7.1；或或HCO3-5mmol/lHCO3-5mmol/l 即即CO2CPCO2CP在在4.5-6.7mmol/l4.5-6.7mmol/l（使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性）并降低胰岛素敏感性）并降低胰岛素敏感性）并降低胰岛素敏感性）给予少量 碳酸氢钠（2.5%5：500ml/24h或或3040ml/h，稀释液稀释液：以等渗盐水等渗盐水为宜 浓度浓度:可先高后低，不
19、得大于不得大于不得大于不得大于500ml500ml内加氯化钾内加氯化钾内加氯化钾内加氯化钾1.5g1.5g；总量：量：每日不宜超每日不宜超过23mmol/kg体重体重 速度：速度：点滴速度不宜过快点滴速度不宜过快 切忌静推，不得渗出血管外切忌静推，不得渗出血管外三、良好的护理至关重要三、良好的护理至关重要 对于糖尿病酮症酸中毒患者，对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。良好护理是治疗的一个重要环节。要求医护人员：要求医护人员：敏锐的观察能力敏锐的观察能力 娴熟的护理技术操作娴熟的护理技术操作 严密观察病情严密观察病情1)1)观察观察观察观察体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼
20、吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征等生命体征等生命体征等生命体征2)2)准确记录每小时准确记录每小时准确记录每小时准确记录每小时出入量出入量出入量出入量，防止严重失水或补液不当，防止严重失水或补液不当，防止严重失水或补液不当，防止严重失水或补液不当3)3)定时测定定时测定定时测定定时测定血钾、钠、钙、氯，血钾、钠、钙、氯，血钾、钠、钙、氯，血钾、钠、钙、氯，防止电解质紊乱加重防止电解质紊乱加重防止电解质紊乱加重防止电解质紊乱加重4)4)观察观察观察观察血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖的变化，严防低血糖。的变化，严防低血糖。的变化，严防低血糖。的变化，严防低血
21、糖。5)5)观察观察观察观察二氧化碳结合力二氧化碳结合力二氧化碳结合力二氧化碳结合力的变化的变化的变化的变化6)6)观察观察观察观察神志、意识神志、意识神志、意识神志、意识等中枢神经功能等中枢神经功能等中枢神经功能等中枢神经功能 糖尿病酮症酸中毒是可以避免和预防的，糖尿病酮症酸中毒是可以避免和预防的，一旦发生必须积极治疗，如处理不当，患一旦发生必须积极治疗，如处理不当，患者可因严重心、脑、肾并发症而死亡。糖者可因严重心、脑、肾并发症而死亡。糖尿病酮症酸中毒死亡率一般为尿病酮症酸中毒死亡率一般为2%-10%，年轻人为年轻人为2%-4%，65岁以上老人岁以上老人20%，故糖尿病酮症酸中毒是威胁患者生命的，故糖尿病酮症酸中毒是威胁患者生命的严重并发症。严重并发症。谢谢 谢谢