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1、降低患者跌倒发生率品管圈圈名及圈徽圈名及圈徽 不倒翁圈不倒翁圈意在希望科室的患者意在希望科室的患者会像不倒翁一会像不倒翁一样，不，不会会发生跌倒事件。生跌倒事件。又深又深层次的代表了次的代表了“无无论外界的外界的阻力阻力多么多么强大大，护理安全的金字理安全的金字塔永塔永远屹立不屹立不倒倒”。2圈成立及人圈成立及人员成立成立时间：2014年年5月月18日日结束束时间：2014年年9月月3品管圈启品管圈启动步步骤1.主题选定计划 PLAN没有效果有效果4一、主一、主题选定定5一、主一、主题选定定6一、主一、主题选定定文文 献献 报 道道7一、主一、主题选定定2013年我院年我院护理不良事件构成比理
2、不良事件构成比2013年年KF科不良科不良护理事件构成比理事件构成比8一、主一、主题选定定KF科科2013年年1月月2013年年12月月患者患者发生跌倒前后生跌倒前后平均住院天数平均住院天数、平均住院平均住院费用用、康复康复预后百分比后百分比构构成成图9一、主一、主题选定定跌跌 倒倒 的的 主主 要要 危危 害害1 1 1 1 .一般损伤，如软组织损伤一般损伤，如软组织损伤一般损伤，如软组织损伤一般损伤，如软组织损伤2 2 2 2.严重损伤严重损伤严重损伤严重损伤 骨折骨折骨折骨折甚至死亡甚至死亡 3 3 3 3 .延长住院日期，增加住院费用延长住院日期，增加住院费用延长住院日期，增加住院费用
3、延长住院日期，增加住院费用 4 4 4 4 .成为医疗纠纷的隐患成为医疗纠纷的隐患成为医疗纠纷的隐患成为医疗纠纷的隐患 5.5.5.5.影响医疗机构的信誉影响医疗机构的信誉影响医疗机构的信誉影响医疗机构的信誉10一、主一、主题选定定我科现状我科现状 我科的病种主要以我科的病种主要以脑卒中恢复期脑卒中恢复期及颈腰椎疾及颈腰椎疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。病为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理人员对病人的安全管理重视程度不够，护理人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏缺乏“防跌倒防跌倒”的安全意识，对病员、家的安全意识，对病员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。属及陪护人员的告知和指
4、导不到位。因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况，因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况，有半数以上的病房没有卫生间，病人必须有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。位。11品管圈启品管圈启动步步骤1.主题选定计划 PLAN没有效果有效果12不倒翁圈活动计划书5W1HWHYWHATwhenWHEREHOWWHO活动过程重点项目5月6月7月8月9月9月方法责任人234123412341234123412计划发掘问题组圈KF科脑力激荡法全体圈员主题拟定主题评价表全体圈员现状分析制定计划甘特图现状把握查检表、流程图、柏拉图制定目
5、标目标设定柱状图解析鱼骨图全体圈员对策拟定脑力激荡法全体圈员实施改善过程对策实施与讨论PDCA全体圈员确认效果检查效果确认数据表、柏拉图标准化制作标准流程图全体圈员处置展望检讨及改进脑力激荡法全体圈员13品管圈启品管圈启动步步骤1.主题选定计划 PLAN没有效果有效果14三、把握三、把握现状状新入院病人新入院病人首次首次风险评估估4分以下分以下4分以上分以上发生跌倒生跌倒每周每周键教教每周每周2次次风险评估估每周每周键教教再次再次评估估15日后日后未跌倒未跌倒15日后日后发生跌倒生跌倒随随时动态评估估每周一次每周一次风险评估估再次再次评估估每周每周2次次风险评估估 出出 院院15三、把握三、把
6、握现状状 项目全年总次数平均每月发生次数累计百分比轮椅上未捆安全带 3 0.25 0.43上厕所滑倒 2 0.17 0.71 病员独处陪护离开 2 0.17 1.00合计 7 0.58 跌跌 倒倒 查 检 表表 本圈在本圈在现状把握状把握阶段利用段利用查检表表对我科每一个我科每一个发生跌倒的患者生跌倒的患者进行行认真登真登记，并搜集了，并搜集了2013年年1月月2013年年12月月的的查检数据。数据。现统计结果果如下：如下：16三、把握三、把握现状状17品管圈启品管圈启动步步骤1.主题选定计划 PLAN没有效果有效果18四、目四、目标设定定改善前跌倒改善前跌倒发生人数生人数为7例例/（千人（千
7、人每年），每年），现状状值为0.5%目目标值=4例例/（千人（千人 每年）每年）改善幅度改善幅度=0.2%降幅降幅20%19品管圈启品管圈启动步步骤1.主题选定计划 PLAN没有效果有效果20 五、解析五、解析 特性要因特性要因特性要因特性要因图图21健康教育健康教育力度不力度不够工作工作责任任心不心不强发生跌倒生跌倒护士及陪伴士及陪伴意意识不不够设施施设备不完善不完善防防护制度制度不健全不健全病病员生生理因素理因素环境影境影响响设施不完施不完善善病区病区规范范化不到位化不到位 五、解析五、解析 关关关关联图联图22五、解析五、解析 柏拉柏拉柏拉柏拉图图23五、解析五、解析24五、解析五、解析
8、-最最终目目标过渡渡问题根本根本问题25品管圈启品管圈启动步步骤1.主题选定计划 PLAN没有效果有效果26六、六、对策策拟定定问题点要因对策方法实施计划负责人对策编号陪伴安全意陪伴安全意陪伴安全意陪伴安全意识识缺乏缺乏缺乏缺乏每周每周每周每周组织组织跌倒跌倒跌倒跌倒专项专项学学学学习讲习讲座座座座1414年年年年6 6月月月月至今至今至今至今对对策一策一策一策一护护士宣教力度士宣教力度士宣教力度士宣教力度不不不不够够组织组织学学学学习习研研研研讨讨1414年年年年5 5月月月月66月月月月对对策二策二策二策二设设施施施施设备设备不完不完不完不完善善善善完善相关完善相关完善相关完善相关设设施施
9、施施设备设备1414年年年年6 6月月月月77月月月月对对策三策三策三策三地面湿滑地面湿滑地面湿滑地面湿滑督督督督导导相关人相关人相关人相关人员员及及及及时处时处理理理理1414年年年年5 5月月月月66月月月月全体圈全体圈全体圈全体圈员员对对策三策三策三策三陪伴安全意陪伴安全意陪伴安全意陪伴安全意识识缺乏缺乏缺乏缺乏加加加加强护强护士宣教士宣教士宣教士宣教力度力度力度力度1414年年年年5 5月月月月99月月月月全体圈全体圈全体圈全体圈员员对对策一策一策一策一护护士宣教力度士宣教力度士宣教力度士宣教力度不不不不够够制定制定制定制定键键教示意教示意教示意教示意图张贴图张贴病房病房病房病房141
10、4年年年年6 6月月月月77月月月月对对策二策二策二策二陪伴安全意陪伴安全意陪伴安全意陪伴安全意识识缺乏缺乏缺乏缺乏加大加大加大加大监监督力度，督力度，督力度，督力度，增增增增强强其其其其责责任心任心任心任心1414年年年年8 8月月月月99月月月月对对策一策一策一策一安全告知制度安全告知制度安全告知制度安全告知制度不健全不健全不健全不健全制定安全告知制定安全告知制定安全告知制定安全告知书书1414年年年年7 7月月月月88月月月月对对策四策四策四策四坐坐坐坐轮轮椅未椅未椅未椅未栓安全栓安全栓安全栓安全带带厕厕所滑倒所滑倒所滑倒所滑倒病病病病员员独独独独处处陪伴陪伴陪伴陪伴离开离开离开离开27
11、六、六、对策策拟定定对策一：加策一：加强培培训对策二：开展健教策二：开展健教对策三：改策三：改进设施施对策四：完善制度策四：完善制度28品管圈启品管圈启动步步骤1.主题选定计划 PLAN没有效果有效果29对策一：加策一：加强培培训30对策二：开展健教策二：开展健教31对策三：改策三：改进设施施32对策四：完善制度策四：完善制度33品管圈启品管圈启动步步骤1.主题选定计划 PLAN没有效果有效果34 八、效果确八、效果确认 改善前后数据改善前后数据改善前后数据改善前后数据图图 缺陷项目 改善前（人）改善后（人）轮椅未栓安全椅未栓安全带30厕所滑倒所滑倒20病病员独独处、陪伴离开、陪伴离开22外出
12、外出检查被障碍物被障碍物绊倒倒01 合合计73造成跌倒造成跌倒发生的缺陷生的缺陷调查：（2013年年1月月2014年年9月）月）35 八、效果确八、效果确认 改善前后柏拉改善前后柏拉改善前后柏拉改善前后柏拉图图36八、效果确八、效果确认 目目目目标标达成情况达成情况达成情况达成情况目目标达成达成率率150%进步率：步率：60%37无形成果无形成果活活活活动动前后雷达前后雷达前后雷达前后雷达图图38品管圈启品管圈启动步步骤1.主题选定计划 PLAN没有效果有效果39 流程改善流程改善预预防患者防患者防患者防患者发发生跌倒入院流程生跌倒入院流程生跌倒入院流程生跌倒入院流程标标准化准化准化准化新入院
13、病人新入院病人首次首次风险评估估4分以下分以下4分以上分以上发生跌倒生跌倒每周每周键教教每周每周2次次风险评估估组织集体培集体培训再次再次评估估15日后日后未跌倒未跌倒15日后日后发生跌倒生跌倒随随时动态评估估每周一次每周一次风险评估估再次再次评估估每周每周2次次风险评估估 出出 院院每周健教每周健教高危病高危病员随随时宣教宣教每月每月组织健健教班学教班学习新入病新入病员当天当天指指导40品管圈启品管圈启动步步骤1.主题选定计划 PLAN没有效果有效果41活动项目优点缺点主题选定运用“头脑风暴”，使每位圈员对此次活动的主题，掌握了主动权主题缺乏对经济效益的提高活动计划拟定使每位圈员，对活动开展
14、的具体时间有了规划，充分发挥了在时间上的把控部分活动时间欠缺合理性现状把握全体圈员自行创造出了相应的查检流程图，为后期的查检工作指出了查检方向每日查检数据上，还可以再扩大目标设定目标设定可行性高圈员欠缺自信，圈能力还有上升空间解析对于问题存在的因素，圈员们集思广益，分析了诱发的因素对于诱发因素的分析不够具体对策拟定从方法、学习、管理上均提出了改进方案对于工作流程的简化尚欠缺对策实施与检讨对策简便易行，圈员落实有效新颖性方案还可增加效果确认客观数据分析到位圈员自身能力的提高还有大量弹性空间标准化可行性高，且长期有效对于监管人员要求高遗留留问题：本次圈活本次圈活动在有效减少跌倒在有效减少跌倒发生数目的同生数目的同时，我，我们也要也要预防其他新的跌倒原因防其他新的跌倒原因发生。生。42我我们在努力在努力43谢谢大家！结结 语语