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1、评审管理办法及评审管理办法及一类指标解读一类指标解读张萍萍张萍萍 提提 纲纲一、评审管理办法一、评审管理办法二、一类指标解读二、一类指标解读三、工作进度安排三、工作进度安排一、评审管理办法一、评审管理办法n 浙卫发浙卫发20101592010159号号n 共分共分5 5章章2323条。分别对评审原则、等级规条。分别对评审原则、等级规划、评审规则、组织机构、评审程序等进行了划、评审规则、组织机构、评审程序等进行了具体规定。具体规定。浙江省医疗机构等级评审管理办法浙江省医疗机构等级评审管理办法n 第一条第一条 评审目的评审目的n 第二条第二条 评审定义评审定义n 第三条第三条 评审对象评审对象n
2、第四条第四条 评审原则评审原则n 第五条第五条 评审周期评审周期n 第六条第六条 组织实施组织实施 第一章第一章 总则（总则（1-6条）条）n 第二章第二章 规划与规则（规划与规则（7-107-10条）条）第七条第七条 等级设置与规划等级设置与规划医疗机构等级评审分为三级四等，即三级甲等、医疗机构等级评审分为三级四等，即三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等和一级医院。三级乙等、二级甲等、二级乙等和一级医院。全省按以下比例配置全省按以下比例配置 综合医院按综合医院按1 1：2 2：4 4比例原则设置比例原则设置 中医医院按中医医院按1 1：3 3：5 5比例原则设置比例原则设置 妇幼保健院按妇
3、幼保健院按1 1：2 2：3 3比例原则设置比例原则设置n 第二章第二章 规划与规则（规划与规则（7-107-10条）条）第七条第七条 等级设置与规划等级设置与规划民营医疗机构可对照评审标准申报相应等级评审民营医疗机构可对照评审标准申报相应等级评审周期评审完成后，推荐周期评审完成后，推荐三家医院三家医院作为作为“三级特等三级特等”综综 合医院创建单位；推荐合医院创建单位；推荐一家医院一家医院作为作为“三级特等三级特等”中中 医医院创建单位，推荐医医院创建单位，推荐一家医院一家医院作为作为“三级特等三级特等”中中 西医结合医院创建单位；推荐西医结合医院创建单位；推荐两家妇幼保健院两家妇幼保健院作
4、为作为 “三级特等三级特等”妇幼保健院创建单位。妇幼保健院创建单位。n 第二章第二章 规划与规则（规划与规则（7-107-10条）条）第八条第八条 指标设置指标设置一类指标一类指标二类指标二类指标三类指标三类指标n 第二章第二章 规划与规则（规划与规则（7-107-10条）条）第九条第九条 等级确认等级确认专家评分值为基础专家评分值为基础差额具名投票确认差额具名投票确认落选按低一等级确认，转相应权限评审委员会认定落选按低一等级确认，转相应权限评审委员会认定第十条第十条 与各质控中心日常考核相结合与各质控中心日常考核相结合n 第三章第三章 组织与职能（组织与职能（11-1711-17条）条）第十
5、一条第十一条 等级评审委员会组成等级评审委员会组成卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等 6 6部门部门评审委员会实行主任委员领导下和民主评议制评审委员会实行主任委员领导下和民主评议制n 第三章第三章 组织与职能（组织与职能（11-1711-17条）条）第十二条第十二条 等级评审委员会设省、市二级等级评审委员会设省、市二级日常工作在同级卫生行政部门领导下开展日常工作在同级卫生行政部门领导下开展接受上级卫生行政部门和评审委员会监督、指导接受上级卫生行政部门和评审委员会监督、指导n 第三章第三章 组织与职能（组织与职能（11-1711-17条）条）第十
6、三条第十三条 评审委员会职能分工评审委员会职能分工省级负责：三级甲等、三级乙等、二级甲等评审省级负责：三级甲等、三级乙等、二级甲等评审 及认定及认定市级负责：二级乙等、一级医院的评审及认定市级负责：二级乙等、一级医院的评审及认定n 第三章第三章 组织与职能（组织与职能（11-1711-17条）条）第十四条第十四条 省级评审委员会设三个办公室省级评审委员会设三个办公室第一办公室：负责综合、专科医院的评审第一办公室：负责综合、专科医院的评审第二办公室：负责中医、中西医结合、中医专科的第二办公室：负责中医、中西医结合、中医专科的 评审评审第三办公室：负责妇幼保健机构的评审第三办公室：负责妇幼保健机构
7、的评审办公室设在同级卫生行政部门办公室设在同级卫生行政部门n 第三章第三章 组织与职能（组织与职能（11-1711-17条）条）第十五条第十五条 省级评审委员会下设专家指导委员会省级评审委员会下设专家指导委员会组成人员：行业协（学）会、医学院校专家组成人员：行业协（学）会、医学院校专家工作职能：修订标准、组织培训、业务咨询和指导工作职能：修订标准、组织培训、业务咨询和指导n 第三章第三章 组织与职能（组织与职能（11-1711-17条）条）第十六条第十六条 医疗机构等级评审委员会下设专家库医疗机构等级评审委员会下设专家库第十七条第十七条 专家库管理办法专家库管理办法n 第四章第四章 程序与结论
8、（程序与结论（18-2118-21条）条）第十八条第十八条 评审申报评审申报第十九条第十九条 计划安排计划安排 第二十条第二十条 公示确认公示确认第二十一条第二十一条 下发文件和匾牌下发文件和匾牌n 第五章第五章 附则（附则（22-2322-23条）条）第二十二条第二十二条 省卫生厅负责解释省卫生厅负责解释第二十三条第二十三条 发布之日起施行发布之日起施行二、一类指标解读二、一类指标解读 基本概念基本概念u为否决指标，适用于各级医疗机构。为否决指标，适用于各级医疗机构。u一一类类指指标标共共6大大项项，15个个小小项项，若若有有1个个小小项项不不符符合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。合要
9、求，则一类指标不合格，延缓一年评审。一类指标一类指标u依法执业依法执业u医疗安全医疗安全u诚信执业诚信执业u行风建设行风建设u重大事件重大事件u指令性任务指令性任务 一类指标一类指标u首先查同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料首先查同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料u第第1 1项：项：现场查看医院门诊诊疗科目设置情况；抽查住院病现场查看医院门诊诊疗科目设置情况；抽查住院病历记录；查历记录；查医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证正、副本，诊疗科目，正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录有效期，校验记录u第第2 2项：项：随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报随机抽查住院病历的病程记录、
10、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书u第第3 3项：项：查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行救用血按有关规定执行 依法执业依法执业u第第4 4项：项：查各级疾控部门及卫生行政部门通报查各级疾控部门及卫生行政部门通报 l“造成传染病传播造成传染病传播”是指未依法履行职责、实施控制，或因是指未依法履行职责、实施控制，或因措施不落实，造成传染病的医源性感染和医院感染。措施不落实，造成传染病的医源性感染和医院感染。l“流行流行”是指上述行为造成传染病明确诊断后
11、的是指上述行为造成传染病明确诊断后的2 2个潜伏期个潜伏期内，其扩散、蔓延没有得到有效控制。内，其扩散、蔓延没有得到有效控制。l“其它严重后果其它严重后果”是指造成是指造成1 1人以上死亡或者人以上死亡或者3 3人以上重伤、人以上重伤、造成直接经济损失数额巨大、造成严重政治影响。造成直接经济损失数额巨大、造成严重政治影响。依法执业依法执业u第第5 5项：查项：查母婴保健技术服务执业许可证母婴保健技术服务执业许可证 l省卫生厅核发省卫生厅核发遗传病诊断和产前诊断遗传病诊断和产前诊断的许可证的许可证l设区的市级卫生行政部门核发设区的市级卫生行政部门核发婚前医学检查婚前医学检查的许可证的许可证l县卫
12、生局核发县卫生局核发助产技术服务、结扎和终止妊娠手术助产技术服务、结扎和终止妊娠手术的的许可证许可证u第第6 6项：项：抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识 依法执业依法执业u第第7 7项：项：评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故 l调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件 l评审期：从评审当年往前推评审期：从评审当年往前推5 5年年 例：例：20102010年三甲评审查年三甲评审查20062006年年1 1月月1 1日以后的日以后的 鉴定文件鉴定文件 医疗安全医疗安全u第第8
13、8项：项：查属地工商行政管理部门提供的证明查属地工商行政管理部门提供的证明 u第第9 9项：项：现场抽查有关记录、文书现场抽查有关记录、文书,核查举报信核查举报信u第第1010项：项：查医学会鉴定书、法院判决书等资料查医学会鉴定书、法院判决书等资料 诚信执业诚信执业u第第1111项：项：查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果的考核结果u第第1212项：项：提供当地纪委、检察部门资料提供当地纪委、检察部门资料 l“发生严重职务犯罪事件发生严重职务犯罪事件”是指同一案件同一医院涉案三是指同一案件同一医院涉案三人以上，并被追究刑事责任的情况。人以上
14、，并被追究刑事责任的情况。l“严重违纪事件严重违纪事件”是指同一案件同一医院涉案三科以上或是指同一案件同一医院涉案三科以上或1010人以上，经举报并被纪检部门查实的情况，如医院自查人以上，经举报并被纪检部门查实的情况，如医院自查发现，并进行自我整改的违纪事件，不列入此项考核。发现，并进行自我整改的违纪事件，不列入此项考核。l“卫生行政部门纪检监察机构卫生行政部门纪检监察机构”是指当地纪委派驻机构或是指当地纪委派驻机构或卫生局纪检监察机构。卫生局纪检监察机构。行风建设行风建设u第第1313项、项、1414项：项：现场询问，查有关文件、新闻报现场询问，查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议
15、及总值班记录道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录l“重大事件重大事件”指疏于管理发生指疏于管理发生3 3人以上死亡或人以上死亡或1010人人以上重伤或直接经济损失以上重伤或直接经济损失100100万元以上的事件。万元以上的事件。重大事件重大事件u第第1515项：项：查同级或上级卫生行政部门证明，内容查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务公益性任务 指令性任务指令性任务u第第一一次次公公示示：“否否决决指指标标”1515个个小小项项内内容
16、容，在在同同级级和和上上级级卫卫生生行行政政部部门门门门户户网网站站上上公公示示7 7天天，并并由由同同级级和和上上级级卫卫生生行行政政部部门门出出具具公公示示证证明明，无无异异议议者者，方方可可参参加加当当年年度度等等级级评评审审。如如有有异异议议，经经核实确实存在一票否决内容者，延缓一年评审。核实确实存在一票否决内容者，延缓一年评审。u第第二二次次公公示示：评评审审结结果果在在省省卫卫生生厅厅网网站站上上公公示示1515天天，无无异异议议的的，由由省省卫卫生生厅厅公公布布医医疗疗机机构构等等级级名名单。单。二次公示，确保公正、公平、公开二次公示，确保公正、公平、公开三、工作进度安排三、工作
17、进度安排工作进度安排工作进度安排2010201020102010年年年年10101010月月月月11111111日日日日-16-16-16-16日，培训（日，培训（日，培训（日，培训（1500150015001500人）人）人）人）2010201020102010年年年年10101010月上旬，下发评审通知、三甲医院评审申报月上旬，下发评审通知、三甲医院评审申报月上旬，下发评审通知、三甲医院评审申报月上旬，下发评审通知、三甲医院评审申报2010201020102010年年年年10101010月上旬，下发专家库管理办法月上旬，下发专家库管理办法月上旬，下发专家库管理办法月上旬，下发专家库管理办法
18、2010201020102010年年年年10101010月下旬，评审专家培训月下旬，评审专家培训月下旬，评审专家培训月下旬，评审专家培训2010201020102010年年年年11-1211-1211-1211-12月，完成三甲医院评审（三天月，完成三甲医院评审（三天月，完成三甲医院评审（三天月，完成三甲医院评审（三天/家）家）家）家）2011201120112011年，完成三乙、二甲综合医院评审年，完成三乙、二甲综合医院评审年，完成三乙、二甲综合医院评审年，完成三乙、二甲综合医院评审2012-20142012-20142012-20142012-2014年，完成专科医院评审年，完成专科医院评审年，完成专科医院评审年，完成专科医院评审2015201520152015年扫尾工作年扫尾工作年扫尾工作年扫尾工作谢谢 谢！谢！