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1、限制性液体复苏在失血性休克中的应用麻醉科麻醉科内 容限制性液体复苏的概念限制性液体复苏的概念1限制性液体复苏的理由限制性液体复苏的理由2复苏液的选择复苏液的选择4复苏终点的评价指标复苏终点的评价指标5限制液体复苏要点限制液体复苏要点3限制性液体复苏概念概念 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复苏，是指机体有活动性出血的创伤性休克，通过控制补液的苏，是指机体有活动性出血的创伤性休克，通过控制补液的速度以及补液量，使机体血压维持在一个较低的水平内，速度以及补液量，使机体血压维持在一个较低的水平内，直至彻底的直至彻底的止血。止血。传统的液体
2、复苏观念传统的液体复苏观念认为，对于失血性休克患者应认为，对于失血性休克患者应该在第一时间建立静脉通道，快速、大量补液，短时间该在第一时间建立静脉通道，快速、大量补液，短时间内恢复机体的有效循环血容量，使血压恢复至正常水平，内恢复机体的有效循环血容量，使血压恢复至正常水平，来保证机体的供血以及供氧，这种快速、大量的补液又来保证机体的供血以及供氧，这种快速、大量的补液又被称之为即刻积极复苏。被称之为即刻积极复苏。区别研究发现大量的液体输入研究发现大量的液体输入导致了血液稀释，影响了导致了血液稀释，影响了凝血功能，加重出血，增凝血功能，加重出血，增加了并发症，最终导致病加了并发症，最终导致病死率增
3、加。死率增加。这种限制性补液的目的就是通过限制补液量，使机体这种限制性补液的目的就是通过限制补液量，使机体的血压维持在既能保证心、脑、肾等重要器官的基本血液的血压维持在既能保证心、脑、肾等重要器官的基本血液供应，同时又不会因为补液量过快、过多，扰乱机体的代供应，同时又不会因为补液量过快、过多，扰乱机体的代偿机制以及内环境。这种补液方式同时可以避免出血加剧，偿机制以及内环境。这种补液方式同时可以避免出血加剧，减轻由创伤引起的全身反应综合征（减轻由创伤引起的全身反应综合征（SIRS），甚至器官功），甚至器官功能障碍（能障碍（MODS），最终降低病死率。），最终降低病死率。限制性液体复苏限制性液体复
4、苏限制性液体复苏的目的 通过液体复苏，适当地恢复组织器官的血流灌注，通过液体复苏，适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境，以利于改又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境，以利于改善休克期组织的灌注和氧供，促进早期康复，减少后期的善休克期组织的灌注和氧供，促进早期康复，减少后期的并发症。并发症。限制性液体复苏的理由 开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关；相关；在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止的出血再次出血；的出血再次出血；随着血
5、压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量；输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量；出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。限制性液体复苏的理由 在动物实验及临床研究结果均表明，限制性液体（低在动物实验及临床研究结果均表明，限制性液体（低压）复苏治疗非控制性出血休克患者效果优于积极（正压）压）复苏治疗非控制性出血休克患者效果优于积极（正压）复苏。有报道，以收缩压（复苏
6、。有报道，以收缩压（SBP）100mmHg(传统传统)和和SBP 70mmHg(低压低压)为体液复苏标准，观察其对死亡率、出血为体液复苏标准，观察其对死亡率、出血持续时间等的影响，结果，低压液体复苏不影响死亡率。持续时间等的影响，结果，低压液体复苏不影响死亡率。据对影响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析，轻度休克据对影响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析，轻度休克及中度休克病人在伤后及中度休克病人在伤后lh输液量为输液量为15002000ml，伤者收，伤者收缩压升高至缩压升高至100110mmHg，其存活率，其存活率80%。限制液体复苏要点 限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为限制液体复苏要
7、点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段三个阶段.第一阶段第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血约：为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1；因为高；因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、液降低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很全血及过多的
8、胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。限制液体复苏要点 第二阶段第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约：为强制性血管外液体扣押期，历时大约13天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况
9、下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。补充有效循环血量。限制液体复苏要点第三阶段第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速
10、度，减量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用尿剂。少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用尿剂。限制液体复苏对免疫功能的影响 现今输液面临的另一个问题是快速输液对机体免疫功现今输液面临的另一个问题是快速输液对机体免疫功能能 的影响的影响，创伤后免疫功能恢复与输液速度相关。，创伤后免疫功能恢复与输液速度相关。Knoferl 等在创伤休克鼠实验的结果显示等在创伤休克鼠实验的结果显示:出血性创伤后慢出血性创伤后慢速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制体复苏将产生持续
11、的免疫抑制,机理尚不明确机理尚不明确,可能由于创可能由于创伤出血后慢速液体输注能逐渐建立循环伤出血后慢速液体输注能逐渐建立循环,从而减少再灌注从而减少再灌注时活性氧成分的产生，改善免疫反应。时活性氧成分的产生，改善免疫反应。有关限制性液体复苏的选择 液体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度为好，液体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度为好，不必将血压调整到正常值。不必将血压调整到正常值。只要血压到达只要血压到达80-90/50-60mmHg以上，保持略高于存活所以上，保持略高于存活所需的最低值即可，抓紧时间进行必要的止血等需的最低值即可，抓紧时间进行必要的止血等“损伤控制损伤控制外科手术外科手术”治疗
12、。治疗。只要血压到达只要血压到达80-90/50-60mmHg（平均动脉压（平均动脉压65mmHg）以上即能满足重要脏器的基本灌流。尿量以上即能满足重要脏器的基本灌流。尿量25ml/h说明肾说明肾脏灌注尚可，如果尿量较多但血压仍然不升高，可调整输脏灌注尚可，如果尿量较多但血压仍然不升高，可调整输入液种类，适当增加胶体液的比类。入液种类，适当增加胶体液的比类。有关限制性液体复苏的选择正确把握手术时机，特别是确定性止血，是液体复苏和抢正确把握手术时机，特别是确定性止血，是液体复苏和抢救伤员成功的关键。救伤员成功的关键。在液体复苏过程中，当早期输入液体总量在液体复苏过程中，当早期输入液体总量1500
13、 2000ml时，时，血压仍然不能达到血压仍然不能达到80-90/50-60mmHg，表明内出血尚未控，表明内出血尚未控制，需快速明确出血部位，尽早施行控制出血手术；当血制，需快速明确出血部位，尽早施行控制出血手术；当血压上升后再次下降，应警惕活动性大出血的存在，要仔细压上升后再次下降，应警惕活动性大出血的存在，要仔细查体，不要将原因简单的当作是补液量不足，错失手术时查体，不要将原因简单的当作是补液量不足，错失手术时机。机。1.1.复苏液的选择晶体液晶体液：生理盐水，林格液，乳酸林格及高渗盐等 主张理由主张理由：费用低、纠 正脱水和低钠血症、扩充 细胞外液的数量、保护肾，一般无不良反应 反对理
14、由反对理由：扩容效果差、半衰期短、需大量输液、可能引起血中白蛋白、凝血因子过分稀释增加肺水肿、出血等并发症的发生率2.复苏液的选择胶体液：胶体液：右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉、白蛋白血液制品等主张理由：主张理由：胶体在血管内扩容能力强，停留时间长。反对理由：反对理由：胶体可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，有一定的变态反应发生率，因此主张根据病情合理使用。复苏液的选择1.7.5%1.7.5%氯化钠溶液氯化钠溶液 2.2.高渗氯化钠羟乙基淀粉高渗氯化钠羟乙基淀粉4040注射液注射液3.3.羟乙基淀粉羟乙基淀粉通过临床证实了小剂量高渗盐水复苏可以减轻未控制创伤失血性休克的并发症和病死率，值得临床
15、推广。研究指出，早期应用高渗盐水能降低重度颅脑损伤并创伤失血性休克病人的病死率，改善预后。通过实验研究也证明，高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对于创伤失血性休克病人是安全、有效、可靠的。通过不同分子质量的羟乙基淀粉对失血性休克的模型大鼠的作用，结果显示，不同相对分子质量的羟乙基淀粉均有明显的抗失血性休克作用，其中以200效果最明显。复苏终点评价指标 传统的评价方法以血压、心率、中心静脉压、心排血量、尿量作为灌传统的评价方法以血压、心率、中心静脉压、心排血量、尿量作为灌注充分的参数和复苏终点。目前大部分的研究趋向于采用新的评价方注充分的参数和复苏终点。目前大部分的研究趋向于采用新的评价方法，即血乳
16、酸（法，即血乳酸（BL）、内皮素（）、内皮素（ET）、碱剩余（）、碱剩余（BE）。）。评价指标评价指标评价指标评价指标血乳酸血乳酸血乳酸血乳酸内皮素内皮素内皮素内皮素碱剩余碱剩余碱剩余碱剩余血液乳酸的正常值为1-2mmol/L,其水平的高低能直接反映机体的无氧代谢情况。血液动脉乳酸正常化是目前为止最好的确定复苏终点的指标之一内皮素是评价休克患者的组织氧供和氧摄取的另一个较好指标，很多学者建议把此指标作为复苏终点的指标。内皮素（endothelin，ET）不仅存在于血管内皮，也广泛存在于各种组织和细胞中，是调节心血管功能的重要因子，对维持基础血管张力与心血管系统稳态起重要作用 研究发现，该指标能
17、准确反映休克的严重程度和复苏效果，与持续性低碱剩余相比，持续性高碱剩余具有较低的氧耗和较低的氧利用，且MODS的发生率和病死率也明显提高。限制性液体复苏临床应用探讨 对于有活动性出血的失血性休克患者，对于有活动性出血的失血性休克患者，彻底止血前给彻底止血前给予限制性液体复苏，予限制性液体复苏，既可减少出血量，既可减少出血量，减轻酸中毒，避减轻酸中毒，避免过分扰乱机体的代偿机制和内环境，又可在一定程度上免过分扰乱机体的代偿机制和内环境，又可在一定程度上改善休克期组织器官的灌注和氧供及减少创伤后期的并发改善休克期组织器官的灌注和氧供及减少创伤后期的并发症，症，并具有一定免疫调理作用，改善预后，提高
18、抢救成功并具有一定免疫调理作用，改善预后，提高抢救成功率。率。临床实施尚须进一临床实施尚须进一 步探讨步探讨，限制性液体复苏期最适当，限制性液体复苏期最适当的灌注压、的灌注压、复苏液体种类复苏液体种类、严重失血性休克及颅脑损伤、严重失血性休克及颅脑损伤休克的患者是否适用等问题休克的患者是否适用等问题，可能具有的和潜在危险性也，可能具有的和潜在危险性也需深入研究。需深入研究。反映组织灌注和氧供的监测指标反映组织灌注和氧供的监测指标，如碱缺，如碱缺失、失、胃粘膜胃粘膜 pH、血清乳酸水平等测定的意义也有待进一、血清乳酸水平等测定的意义也有待进一步探讨。步探讨。小 结 失血性休克的液体复苏疗法是一个较为复杂的过失血性休克的液体复苏疗法是一个较为复杂的过程，需要正确判断及全面分析，越来越多的动物实程，需要正确判断及全面分析，越来越多的动物实验和临床实践支持限制性液体复苏在失血性休克中验和临床实践支持限制性液体复苏在失血性休克中的疗效优于传统的大量液体复苏。但对于限制性液的疗效优于传统的大量液体复苏。但对于限制性液体复苏的临床研究还要做大量的研究和实践，仍需体复苏的临床研究还要做大量的研究和实践，仍需要大规模、多中心、前瞻性的实验研究以获取更加要大规模、多中心、前瞻性的实验研究以获取更加有力的证据，以便规范治疗。有力的证据，以便规范治疗。感谢感谢您的聆听您的聆听！