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1、限制性液体复苏在严重骨盆骨折并失血性休克急诊早期的疗效观察创伤外科杂志2021年第13卷第5期JTraumaSurg011,v0l_,N0.?论着?文章编号:10094237(2021)05041903限制性液体复苏在严重骨盆骨折并失血性休克急诊早期的疗效观察?419?范海鹏,岳茂兴,吴耀建,郑琦涵【摘要】目的探讨骨盆骨折合并失血性休克早期液体复苏的方法,以提高存活率,降低死亡率和后期并发症.方法收集本院急诊科2001年2月2021年12月救治的85例骨盆骨折合并失血性休克临床资料,分为常规液体复苏组A组(42例)和限制性液体复苏组B组(43例),比拟复苏4小时后其血清乳酸含量,凝血酶原时间(
2、),血小板计数(PLT)及血细胞比容(HCT)等指标,比照两组患者后期存活率,多器官功能障碍综合征(MODS),急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率及死亡率.结果A组的死亡率,MODS,ARDS发生率均高于B组(P<0.05),B组血小板数量及红细胞压积明显高于A组,B组血清乳酸水平明显低于A组,B组凝血酶原时间较A组无明显延长,P<0.05.结论限制性输液收缩压(SBP)维持在7090mmHg,平均动脉压(MAP)维持在5060mmHg在严重骨盆骨折合并失血性休克的早期救治中取得良好的疗效,并明显降低其后期死亡率及并发症的发生率.【关键词】骨盆骨折;失血性休克;液体复苏【中图分
3、类号】R683.3;R605.971【文献标识码】AEarlytherapeuticeffectsoflimitedfluidresuscitationonseverepelvicfracturecombinedwithhemorrhagicshockFANHai-peng,YUEMaoxing,Yao-fian,eta1.(DepartmentofEmergency,The180thHospitalofPLA,Quanzhou362000,China)【Abstract】0bjectiveTodiscussthemethodofearlylimitedfluidresuscitationin
4、treatingpelvicfracturewithhemorrhagicshockSOastoimprovethesurvivalrate,reducemortalityandpostsyndrome.MethodsTotally85patientsfromFeb.2001toDec.2021wererandomlydividedintotwogroupsinouremergencydepartment,whichincludedthegeneralfluidresuscitationgroup(groupA,42cases)andthelimitedfluidresuscitationgr
5、oup(groupB,43cases).Indexesassociatedwiththeserulnlacticacidcontent,prothrombintime(PT),bloodplatelet(PLT)andhaematocritwerecomparedbetweenthetwogroupswithin4hoursfollowingresuscitation.Patientssurvivalrate,incidenceandmortalityrateofmultipleorgansdysfunctionsyndrome(MODS)andacuterespiratorydistress
6、syndrome(ARDS)werecompared.ResultsThedeathrate,incidencerateofMODS,ARDSingroupAwerehigherthanthoseingroupB(P<0.05).IndexofPLTandHCTingroupAwerehigherthanthoseingroupB,theserumlacticacidlevelingroupBwassignificantlylowerthanthatingroupA.Meanwhile,therewasriosignificantdelayofingroupBcomparedwithgr
7、oupA(P<0.05).ConclusionThelimitedtransfusion(SBPmaintainedwith7090mmHg,MAPmaintainedwith50-60mmHg)hasagoodcurativeeffectintheearlytreatmentonpelvicfracturewithhemorrhagicshock,andsignificantlydecreasesthedeathrateandcomplicationrate.【Keywords】pelvicfracture;hemorrhagicshock;fluidresuscitation骨盆骨折
8、是一种严重创伤,伤情变化快,并发症多,常合并大出血,休克,腹腔及盆腔内脏损伤等危重症,其中失血性休克,是骨盆骨折早期死亡的主要原因.目前一些学者提出在创伤失血性休克早期进行限制性液体复苏,其主要机制是寻求一个复苏平作者单位:362000福建泉州,解放军18O医院急诊科(范海鹏,吴耀建);100101北京,解放军306医院(岳茂兴);213002江苏常州,江苏大学附属武进医院(郑琦涵)衡点,既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注,又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境.限制性液体复苏能否保证脑,心,肾等重要脏器的灌注和能否降低病死率成为学者讨论的焦点.我科通过早期合理限制性液体复苏,适当
9、控制血压,予不稳定骨盆骨折复位固定骨盆环,能明显提高骨盆骨折并失血性休克患者的生存率,减少患者后期多器官功能障碍综合征(MODS),急性呼吸窘迫综?420?创伤外科杂志2021年第13卷第5期JTraumaSurg,2021,Vo1.13,No.5合征(ARDS)的发生率,现报道如下.临床资料1一般资料85例中男性59例,女性26例;年龄1872岁.致伤原因:道路交通伤45例,坠落伤23例,压砸伤l7例.骨折类型(采用Tile分类):B1型15例,B2型9例,B3型l6例,c1型18例,c2型17例,C3型l0例.合并颅脑损伤7例,肺部损伤6例,腹内脏器损伤8例,膀胱尿道损伤l5例,四肢骨折1
10、1例,脊柱骨折4例.全部病例均伴有不同程度的失血性休克.2方法将85例随机分为常规液体复苏组(A组)和限制性液体复苏组(B组),两组在年龄,就诊时间及休克程度等方面无统计学差异,见表1.入院后急诊快速予开放气道,常规监测心电,血压,脉搏和血氧饱和度(以上均在1分钟内完成),备血,完善相关检查及术前准备,两组均立即建立2条以上静脉通道快速补液(其中1条为深静脉),监测患者中心静脉压(CVP).A组予常规快速补液,给予生理盐水,平衡液,羟已基淀粉,输血,迅速恢复有效血容量,使SBP维持在100mmHg以上,MAP维持在6080mmHg;B组予控制性补液,早期输入7.5%高渗氯化钠250ml,必要时
11、20分钟后可重复输入,总量<350ml,同时给予平衡液,输血,羟已基淀粉,当SBP在7090mmHg及MAP在5060mmHg,即减慢补液速度,控制补液量.同时积极完善相关检查,如合并腹腔内大出血或大动脉损伤,在液体复苏等的同时,完善常规检查尽早手术.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析.完全随机的两组计量资料以均数4-标准差(面s)表示,采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义表1两组临床资料比拟(孑s)结果两组一般情况见表1,P>0.05,差异无显着性,两组具有可比性;A组的死亡率,MODS,ARDS发生率均高于B组(P<0.05),B组血小
12、板数量及血细胞比容明显高于A组,B组血清乳酸水平明显低于A组,B组凝血酶原时间较A组明显延长,P<0.05,见表2,3.表2常规组与限制组存活率及并发症发生率的比拟(%)表3常规组与限制复苏组复苏后4小时实验室结果的比拟例数f)PT(s)HCT(A组422.971.1415.52.70.2350.O4710729B组432.191.2711.02.30.337-4-0.02113624P佰<0.05<0.05<0.05<0.05讨论骨盆中静脉丛丰富,且无瓣膜,侧支循环丰富,不仅连接下腔静脉,而且与椎管内静脉系统相连,严重创伤性骨盆骨折常伴有大出血,其出血不仅来源于
13、动,静脉,同时还有骨折断端面的出血,因此骨盆骨折一旦出血,很难止血,且病人常合并内脏损伤,四肢骨折,脑外伤及尿道损伤.严重的骨盆骨折常存在不同程度的失血性休克,如何正确的进行早期液体复苏对患者的预后,存活及并发症的发生起着关键作用,同时为患者争取早期手术也起到不可无视的作用.传统的创伤性休克的复苏方法提倡快速补液,同时加用血管活性药物,以尽快恢复血压.但近年来通过对休克的病理生理机制的深入研究,动物试验和临床研究表明-2,有活动性出血时,快速止血前大量的液体输入,会导致出血量增加,血液稀释引起稀释性凝血功能障碍,不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落,组织供氧降低,加重内环境的紊乱和酸中毒;同时
14、大量液体输入还会造成肺间质水肿,不利于氧的弥创伤外科杂志2021年第13卷第5期JTraumaSurg,2021,Vo1.13,No.5散及交换;血液过度稀释,血红蛋白降低,不利于氧的携带和运送,引起各组织器官氧供进一步减少,扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定.本组资料复苏后4小时实验指标比照显示,限制性液体复苏的血小板及血细胞比容均明显高于常规复苏组,常规复苏组凝血酶原时间明显较限制复苏组延长.血乳酸能准确评估休克严重程度,预测病死率和观察复苏的效应,它能直接反映无氧代谢,血乳酸水平增高提示氧债增加.本研究显示限制性输液组复苏后乳酸值明显低于常规复苏组,说明各组织的血液灌注和氧供得到一定
15、程度的恢复.临床研究表明,限制性液体(低压)复苏对于非控制性出血休克患者的疗效优于积极(正压)复苏J.早期进行限制性液体复苏,既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注,又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境,但限制性液体复苏能否保证脑,心,肾等重要脏器的灌注和能否降低病死率成为学者讨论的焦点.据相关文献报道l5J,在救治严重骨盆骨折合并失血性休克的病人时,实施必要的止血手术前,控制性液体可以更好地改善病人凝血系统的紊乱,降低MODS的发生率和死亡率.本组研究数据同样显示早期限制性液体复苏死亡率及并发症发生率均低于常规液体复苏组,提示早期限制性液体复苏对严重的骨盆骨折合并失血性休克患者有良
16、好的疗效.本研究限制性液体复苏组早期给予7.5%高渗氯化钠,有文献报道高渗氯化钠对血小板计数,凝血酶时间,局部凝血酶时间无明显影响,但可增加回心量,改善休克时的血流动力学,加强心功能,减轻组-42l?织水肿,增加尿量,降低颅内压,改善脑,肺,肾等脏器功能,被认为是目前最正确的复苏液J.笔者认为早期限制性液体复苏,能够成功稳定骨盆骨折合并失血性休克的血流动力学,提高存活率,降低患者后期死亡率,减少后期并发症的发生率.当然对于骨盆骨折后环不稳定病人,及时联系骨科医生,积极采取各种措施稳定后环,如骨盆钳,外固定架等,以减少骨盆断端面出血.如存在大动脉的损伤,给予手术填塞,动静脉造影介入,栓塞等综合治
17、疗.参考文献:1刘良明.有关战(创)伤休克早期液体复苏的一些新概念J.创伤外科杂志,2006,8(2):101104.2SolomonovE,HirshM,YahiyaA,eta1.TheeffectofvigorOIlSfluidresuscitationinuncontrolledhemorrhagicshockaftermassivesplenicinjuryJ.CritCareMed,2000,28(3):749754.3王钦存,季平.创伤性未控制出血性休克液体复苏原那么J.中国综合临床,20o4,20(6):26.4汪新良,谢纲,郑伟华,等.限制与积极液体复苏法救治创伤失血性休克的疗效比拟J.中国急救医学,2005,25(12):878880.【5陈自力,黄强,王良馥,等.不同液体复苏策略对严重骨盆骨折预后的影响J.创伤外科杂志,2021,10(5):431432,439.6黄子通,常瑞明.创伤性休克的液体复苏进展J.中华急诊医学杂志,2007,16(1):108109.(收稿日期:20210307;修回日期:201l一0411)(本文编辑:郭卫)