第十章妊娠病理徐.ppt

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1、第十章妊娠病理徐目录目录v第一节第一节 流产流产v第二节第二节 早产早产v第三节第三节 异位妊娠异位妊娠v第四节第四节 妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病v第五节第五节 前置胎盘前置胎盘v第六节第六节 胎盘早剥胎盘早剥v第七节第七节 过期妊娠过期妊娠v第八节第八节 羊水量异常羊水量异常v重点：流产的分类、临床表现及处理重点：流产的分类、临床表现及处理v难点：流产的鉴别诊断难点：流产的鉴别诊断v案例：v邱女士，邱女士，2828岁，停经岁，停经5050天，阴道流血伴下腹隐痛天，阴道流血伴下腹隐痛5 5天，加重半天入院。天，加重半天入院。末次月经：末次月经：20142014年年8 8月月2020日，停经日

2、，停经4040天出现恶心、呕吐、食欲不振等天出现恶心、呕吐、食欲不振等不适。不适。5 5天前无明显诱因出现阴道出血，量少于月经量，暗红色，未天前无明显诱因出现阴道出血，量少于月经量，暗红色，未见组织样物排出，伴有下腹隐痛，未诊治。半天前阴道出血量增加，见组织样物排出，伴有下腹隐痛，未诊治。半天前阴道出血量增加，多于月经量，同时伴有阵发性下腹痛。妇科检查：外阴、阴道血染，多于月经量，同时伴有阵发性下腹痛。妇科检查：外阴、阴道血染，宫颈口开大，可见暗红色组织样物堵塞于宫颈口处，子宫约孕宫颈口开大，可见暗红色组织样物堵塞于宫颈口处，子宫约孕5050天大天大小，软，双侧附件正常。小，软，双侧附件正常。

3、v请问：请问：v1.1.最可能的诊断是什么？最可能的诊断是什么？v2.2.最佳治疗方案是什么？最佳治疗方案是什么？第一节第一节 流产流产v流产：凡妊娠不足流产：凡妊娠不足2828周、胎儿体重不足周、胎儿体重不足10001000g g而而终止者。终止者。v早期流产：流产发生于妊娠早期流产：流产发生于妊娠1212周以前者。周以前者。v晚期流产：流产发生在妊娠晚期流产：流产发生在妊娠1212周至不足周至不足2828周者。周者。v胚胎着床后胚胎着床后31%31%发生自然流产，其中早期流产占发生自然流产，其中早期流产占80%80%以上。在早期流产中，约以上。在早期流产中，约2/32/3为隐性流产，即为隐

4、性流产，即发生在月经前的流产，也称为生化流产。发生在月经前的流产，也称为生化流产。【定义定义】v胚胎因素胚胎因素v母体因素母体因素 v1.1.全身性疾病全身性疾病 v2.2.生殖器官疾病生殖器官疾病v3.3.内分泌失调内分泌失调 v4.4.创伤创伤 v5.5.不良生活方式不良生活方式 v环境因素环境因素v免疫功能异常免疫功能异常【病因病因】【病理病理】v妊娠妊娠88周：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子周：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固宫蜕膜联系还不牢固妊娠产物多数可妊娠产物多数可以完全从子宫壁分离而排出。以完全从子宫壁分离而排出。v妊娠妊娠8 128 12周：胎盘绒毛发育繁盛，与脱膜周

5、：胎盘绒毛发育繁盛，与脱膜联系较牢固联系较牢固妊娠产物往往不易完整分妊娠产物往往不易完整分离排出。离排出。v妊娠妊娠1212周后：胎盘已完全形成，流产时先周后：胎盘已完全形成，流产时先有腹痛后排出胎儿、胎盘。有腹痛后排出胎儿、胎盘。【临床表现及类型临床表现及类型】v主要临床症状：v停经、腹痛、阴道出血v（一）先兆流产v停经、少量阴道出血，轻微腹痛、无妊娠物排出v宫口未开、胎膜未破，子宫与妊娠周数相符。v治疗有效可继续妊娠；如病情加重，可发展成难免流产。（二）难免流产v阴道流血量增多、v腹痛加重、羊水流出。v宫颈口已扩张，有时可见 胚胎组织堵在宫颈口内；子宫大小与停经周数相符 或略小。v进一步发

6、展则成为 不全流产或完全流产。【临床表现及类型临床表现及类型】v（三）不全流产v妊娠物残留宫腔，阴道持 续大量出血，甚至休克。v宫口已开，子宫小于 停经周数v（四）完全流产v阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失【临床表现及类型临床表现及类型】特殊类型流产特殊类型流产v（一）稽留流产（一）稽留流产v是指胚胎或胎儿在宫是指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出内已死亡尚未自然排出者。者。v妊娠后宫体不增大，妊娠后宫体不增大，早孕反应消失或胎动消早孕反应消失或胎动消失。失。v宫口未开，子宫较停宫口未开，子宫较停经周数小，未闻及胎心。经周数小，未闻及胎心。v（二）复发性流产（二）复发性流产（RSARSA）v指同

7、一性伴侣连续发生三次或以上的自然流产。指同一性伴侣连续发生三次或以上的自然流产。v大多数为早期流产。大多数为早期流产。v连续发生两次即应重视。连续发生两次即应重视。v早期复发性流产原因多为染色体异常、免疫因素早期复发性流产原因多为染色体异常、免疫因素等。等。v晚期复发性流产常见原因多为宫口松弛。晚期复发性流产常见原因多为宫口松弛。特殊类型流产特殊类型流产v（三）流产合并感染（三）流产合并感染v流产后组织残留、阴道出血时间长易引起宫腔感流产后组织残留、阴道出血时间长易引起宫腔感染。染。v常为厌氧菌与需氧菌混合感染。常为厌氧菌与需氧菌混合感染。v严重可导致败血症、感染性休克等。严重可导致败血症、感

8、染性休克等。特殊类型流产特殊类型流产v（一）病史（一）病史v（二）临床表现（二）临床表现v（三）辅助检查（三）辅助检查 （1 1）B B型超声检查：妊娠囊形态、有无胎心及胎动等。型超声检查：妊娠囊形态、有无胎心及胎动等。（2 2）妊娠试验：近年临床常用早早孕诊断试纸法和放射免）妊娠试验：近年临床常用早早孕诊断试纸法和放射免疫法血疫法血HCGHCG定量监测，可了解流产的发展和预后。定量监测，可了解流产的发展和预后。（3 3）宫颈不全的诊断：对原因不明的流产，应于非孕期行）宫颈不全的诊断：对原因不明的流产，应于非孕期行妇科检查宫口情况。妇科检查宫口情况。（4 4）激素测定：测定血孕酮水平，可协助判

9、断先兆流产的）激素测定：测定血孕酮水平，可协助判断先兆流产的预后。预后。【诊断诊断】【鉴别诊断鉴别诊断】类型病病 史史妇 科 检 查出血量出血量下腹痛下腹痛组织排出组织排出宫口宫口子宫大小子宫大小先兆流产少少无无/轻轻无无闭闭与孕周相与孕周相符符难免流产中中多多加剧加剧无无扩张扩张基本相符基本相符不全流产少少多多减轻减轻部分排出部分排出扩张扩张/堵塞堵塞小于孕周小于孕周完全流产少少无无无无全排出全排出闭闭正常正常/略大略大2.早期流产应于异位妊娠、葡萄胎、功血等鉴别1.主要流产类型鉴别v1.1.先兆流产先兆流产v休息：卧床休息，禁性生活，避免刺激休息：卧床休息，禁性生活，避免刺激v药物：药物：

10、镇静剂镇静剂 必要时使用必要时使用黄体酮肌注，每日或隔日应用（黄体功能不全）黄体酮肌注，每日或隔日应用（黄体功能不全）维生素维生素E E及小剂量甲状腺素片及小剂量甲状腺素片 （甲状腺功能低下）（甲状腺功能低下）【处理处理】v2.2.难免流产难免流产 v早期流产及时行刮宫术，刮出物送病检。早期流产及时行刮宫术，刮出物送病检。v晚期流产可用缩宫素静滴使胎儿组织排出，如有晚期流产可用缩宫素静滴使胎儿组织排出，如有组织残留行清宫术。组织残留行清宫术。v3.3.不全流产不全流产v及时行刮宫术或钳刮术，刮出物送病检。及时行刮宫术或钳刮术，刮出物送病检。v有休克应抗休克同时清宫，术后给予抗生素。有休克应抗休

11、克同时清宫，术后给予抗生素。【处理处理】v4.4.完全流产完全流产 如确诊宫腔无残留物，无感染，不需处理。如确诊宫腔无残留物，无感染，不需处理。v5.5.稽留流产稽留流产 先做凝血功能检查排除凝血功能障碍。先做凝血功能检查排除凝血功能障碍。如凝血功能正常，使用雌激素提高子宫肌对催如凝血功能正常，使用雌激素提高子宫肌对催 产素的敏感性。产素的敏感性。1212周可刮宫术；周可刮宫术；1212周使用药物加强宫缩，周使用药物加强宫缩，促使胎儿、胎盘排出。促使胎儿、胎盘排出。如凝血功能障碍，先纠正凝血功能再处理。如凝血功能障碍，先纠正凝血功能再处理。【处理处理】v6.6.复发性流产复发性流产v先明确病因

12、先明确病因v对症处理对症处理 染色体异常；黄体功能不全；子宫肌瘤等染色体异常；黄体功能不全；子宫肌瘤等 宫颈内口松弛者在妊娠前或妊娠宫颈内口松弛者在妊娠前或妊娠14181418周行宫颈内口环扎周行宫颈内口环扎术术v7.7.流产合并感染流产合并感染 原则为控制感染同时尽快清除宫内残留原则为控制感染同时尽快清除宫内残留物。物。出血不多，可先控制感染后行刮宫。出血不多，可先控制感染后行刮宫。如出血多，用抗生素和输血同时，用卵圆钳夹出大声组织减少出如出血多，用抗生素和输血同时，用卵圆钳夹出大声组织减少出 血，待感染控制再清宫。血，待感染控制再清宫。【处理处理】v流产是指妊娠不足流产是指妊娠不足2828

13、周、胎儿体重不足周、胎儿体重不足1000g1000g而而终止妊娠者。染色体异常是早期流产的主要原因。终止妊娠者。染色体异常是早期流产的主要原因。流产主要症状为停经后阴道流血和腹痛，早期流流产主要症状为停经后阴道流血和腹痛，早期流产常先出血，后腹痛；晚期流产常表现为先腹痛，产常先出血，后腹痛；晚期流产常表现为先腹痛，后出血。各型流产的临床表现及处理原则不同，后出血。各型流产的临床表现及处理原则不同，临床应根据病史、临床症状、体征及辅助检查结临床应根据病史、临床症状、体征及辅助检查结果进行综合分析鉴别诊断。果进行综合分析鉴别诊断。小结小结 v重点：早产的定义和处理重点：早产的定义和处理v难点：先兆

14、早产和早产临产的鉴别诊断难点：先兆早产和早产临产的鉴别诊断v【定义定义】v妊娠满妊娠满2828周至不满周至不满3737足周、胎儿体重不足足周、胎儿体重不足2500g2500g分娩者称为早产。分娩者称为早产。v此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重为此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重为1000100024992499g g。第二节早产第二节早产v1.1.自发性早产自发性早产 最常见的类型，占最常见的类型，占45%45%。病因及高。病因及高危因素有：早产史，妊娠间隔时间较短或较长，危因素有：早产史，妊娠间隔时间较短或较长，孕早期先兆流产，宫内感染，不良生活习惯等。孕早期先兆流产，宫内感染，不良生活习惯

15、等。v2.2.未足月胎膜早破早产未足月胎膜早破早产 多见于有胎膜早破史，营多见于有胎膜早破史，营养不良，体重偏低，宫口松弛，宫内感染等。养不良，体重偏低，宫口松弛，宫内感染等。v3.3.治疗性早产治疗性早产 因母体或胎儿因素不能继续妊娠，因母体或胎儿因素不能继续妊娠，在未足在未足3737周采取引产或剖宫产终止妊娠者。周采取引产或剖宫产终止妊娠者。【分类及病因分类及病因】v分为先兆早产和早产临产。分为先兆早产和早产临产。v先兆早产指有规律或不规律宫缩，伴有宫先兆早产指有规律或不规律宫缩，伴有宫颈管进行性缩短。颈管进行性缩短。v早产临产是指规则宫缩（早产临产是指规则宫缩（2020分钟分钟44次或次

16、或6060分钟分钟88次）；伴宫颈管缩短次）；伴宫颈管缩短80%80%；宫颈；宫颈口扩张口扩张1cm1cm以上。以上。【临床表现及诊断临床表现及诊断】v积极预防早产是降低围产儿死亡率的重要措施之一。v1.1.定期产前检查定期产前检查 积极治疗生殖泌尿道感染。积极治疗生殖泌尿道感染。v2.2.加强对高危妊娠的管理加强对高危妊娠的管理 积极治疗各种妊娠合并积极治疗各种妊娠合并症和并发症。症和并发症。v3.3.宫颈功能不全考应在妊娠宫颈功能不全考应在妊娠14181418周行宫颈环扎术。周行宫颈环扎术。【预防预防】v如胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至如胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至3434周

17、；如胎膜周；如胎膜已破，早产已不可避免，应促胎肺成熟，提高早产儿的存已破，早产已不可避免，应促胎肺成熟，提高早产儿的存活率。活率。v1.1.一般治疗一般治疗 休息休息v2.2.抑制宫缩抑制宫缩 使用宫缩抑制剂使用宫缩抑制剂 常用药物利托君、硫酸镁常用药物利托君、硫酸镁v3.3.促胎肺成熟促胎肺成熟 使用糖皮质激素使用糖皮质激素v4.4.控制感染控制感染v5.5.终止妊娠终止妊娠 指征：宫缩加强；宫内感染；继续妊娠加重指征：宫缩加强；宫内感染；继续妊娠加重母胎危害。母胎危害。v6.6.分娩处理分娩处理 大多数早产儿可经阴道分娩大多数早产儿可经阴道分娩 【处理处理】重点：异位妊娠的临床表现及处理。

18、重点：异位妊娠的临床表现及处理。难点：异位妊娠的诊断。难点：异位妊娠的诊断。案例：案例：v唐女士，唐女士，2424岁，已婚。停经岁，已婚。停经4545天，右下腹疼痛伴少量阴道流血天，右下腹疼痛伴少量阴道流血1212小时，小时，加重加重1 1小时入院。入院查体：体温小时入院。入院查体：体温36.536.5，血压，血压75/50mmHg75/50mmHg，脉搏，脉搏120120次次/分，呼吸分，呼吸2424次次/分。一般状况差，面色苍白，右下腹压痛及反分。一般状况差，面色苍白，右下腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴血染，阴道少量流血，宫口跳痛，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴血染，阴道少

19、量流血，宫口关闭，后穹隆饱满触痛，宫颈举痛明显，子宫增大不明显，右侧附件关闭，后穹隆饱满触痛，宫颈举痛明显，子宫增大不明显，右侧附件压痛明显，左侧附件无异常。妊娠试验阳性。压痛明显，左侧附件无异常。妊娠试验阳性。v请问：请问：1.1.患者的初步诊断及诊断依据是什么？患者的初步诊断及诊断依据是什么？2.2.针对患者目前情况，应如何处理？针对患者目前情况，应如何处理？第三节第三节 异位妊娠异位妊娠v受精卵在子宫体腔以外受精卵在子宫体腔以外 着床称为异位妊娠，着床称为异位妊娠，习称宫外孕。习称宫外孕。v输卵管妊娠最输卵管妊娠最 多见，占异位多见，占异位 妊娠的妊娠的9595左右左右v 【定义定义】v

20、1.1.输卵管炎症输卵管炎症 是输卵管妊娠的主要病因是输卵管妊娠的主要病因v2.2.输卵管妊娠史或手术史输卵管妊娠史或手术史v3.3.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 v4.4.辅助生殖技术辅助生殖技术 v5.5.避孕失败避孕失败 v6.6.其他其他 【病因病因】v1.1.输卵管妊娠结局输卵管妊娠结局 （1 1）输卵管妊娠流产）输卵管妊娠流产：多见于妊娠：多见于妊娠8 81212周输卵管壶腹部妊周输卵管壶腹部妊娠娠 （2 2）输卵管妊娠破裂：）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠多见于妊娠6 6周的输卵管峡部妊娠周的输卵管峡部妊娠 【病理病理】v（3 3）陈旧性宫外孕）陈旧性宫外孕v（4

21、 4）继发性腹腔妊娠）继发性腹腔妊娠 v2.2.子宫的变化子宫的变化 软、增大、蜕膜反应。软、增大、蜕膜反应。【病理病理】v症状1.1.停经：多数病人停经停经：多数病人停经6 68 8周。周。2.2.腹痛：为本病就诊的主要症状，占腹痛：为本病就诊的主要症状，占95%95%。3.3.阴道流血：不规则阴道出血，量少呈点滴状，色暗红或深褐。阴道流血：不规则阴道出血，量少呈点滴状，色暗红或深褐。4.4.晕厥与休克：晕厥与休克：程度与阴道出血量不成正比。程度与阴道出血量不成正比。v体征 1.1.一般情况：内出血多可呈贫血貌、出现休克表现。一般情况：内出血多可呈贫血貌、出现休克表现。2.2.腹部检查：压痛

22、及反跳痛，移动性浊音（腹部检查：压痛及反跳痛，移动性浊音（+）。）。3.3.盆腔检查：盆腔检查：后穹隆饱满、触痛，子宫颈抬举痛或摇摆痛，子宫稍大后穹隆饱满、触痛，子宫颈抬举痛或摇摆痛，子宫稍大变软，内出血多时子宫有漂浮感变软，内出血多时子宫有漂浮感 。【临床表现临床表现】v典型病例不难诊断，诊断困难时可通过以下辅助典型病例不难诊断，诊断困难时可通过以下辅助检查帮助诊断。检查帮助诊断。v1.1.血血-HCG-HCG测定：测定：血血-HCG-HCG测定对早期诊断异位妊娠至关重要测定对早期诊断异位妊娠至关重要 v2.2.孕酮测定孕酮测定 v3.B3.B型超声检查：型超声检查：阴道阴道B B型超声型超

23、声 v4.4.阴道后穹隆穿刺术：是一种阴道后穹隆穿刺术：是一种v较简便可靠的辅助检查方法较简便可靠的辅助检查方法 v5.5.腹腔镜检查腹腔镜检查 腹腔镜检查是腹腔镜检查是v异位妊娠诊断的金标准异位妊娠诊断的金标准 v6.6.子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 【诊断诊断】后穹隆穿刺后穹隆穿刺 类型类型停经停经史史腹腹痛痛阴道阴道流血流血双合诊双合诊检检 查查阴道后穹阴道后穹窿穿刺窿穿刺B B型超声波型超声波检查检查输卵管妊娠输卵管妊娠多有多有有有量少暗，量少暗，点滴点滴状状宫颈举痛宫颈举痛(+)(+)可抽出暗红不可抽出暗红不凝固血凝固血附件区有妊娠囊附件区有妊娠囊流流 产产有有有有量多色可量多色

24、可有组有组织物织物宫口开宫口开阴性阴性宫内可有妊娠囊宫内可有妊娠囊急性阑尾炎急性阑尾炎无无有有无无阴性阴性阴性阴性阑尾区炎症征象阑尾区炎症征象急性输卵管急性输卵管炎炎无无有有无无宫颈举痛宫颈举痛(+)(+)可抽出渗液或可抽出渗液或脓液脓液双低回声区侧附件双低回声区侧附件黄体破裂黄体破裂多无多无有有无或有无或有一侧附件压痛一侧附件压痛可抽出血液可抽出血液一侧附件低回声区一侧附件低回声区卵巢囊肿蒂卵巢囊肿蒂扭转扭转无无有有无无宫颈举痛宫颈举痛(+)(+)阴性阴性一侧附件低回声一侧附件低回声异位妊娠的鉴别诊断异位妊娠的鉴别诊断v1.1.药物治疗药物治疗 化学药物治疗的指征：化学药物治疗的指征：年轻患

25、者，要求保年轻患者，要求保留生育能力；留生育能力；输卵管妊娠未发生流产或破裂输卵管妊娠未发生流产或破裂妊娠囊直妊娠囊直径不超过径不超过4cm4cm；血血-HCG-HCG2000U/L2000U/L；无明显内无明显内出血。出血。v2.2.手术治疗手术治疗 （1 1）保守手术：主要用于需保留生育能力的妇女。）保守手术：主要用于需保留生育能力的妇女。（2 2）根治手术：适用于无生育要求，内出血并发休克的急）根治手术：适用于无生育要求，内出血并发休克的急症患者。症患者。【处理处理】v异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，以输卵管异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，以输卵管妊娠最常见。妊娠最常见。v引起输卵管

26、妊娠的主要原因为输卵管炎症；引起输卵管妊娠的主要原因为输卵管炎症；v输卵管妊娠的结局主要为流产和破裂，其典型症输卵管妊娠的结局主要为流产和破裂，其典型症状为：停经后腹痛和阴道流血；状为：停经后腹痛和阴道流血；v常采用常采用B B型超声、阴道后穹隆穿刺、腹腔镜等辅助型超声、阴道后穹隆穿刺、腹腔镜等辅助检查来诊断；检查来诊断；v其治疗方法有手术治疗、化学药物治疗。其治疗方法有手术治疗、化学药物治疗。小小 结结v重点：妊娠高血压疾病的基本病理变化，诊断和治疗重点：妊娠高血压疾病的基本病理变化，诊断和治疗 妊娠高血压疾病的主要并发症及对母儿的影响妊娠高血压疾病的主要并发症及对母儿的影响v难点：妊娠高血

27、压疾病的分类、妊娠高血压疾病的防治难点：妊娠高血压疾病的分类、妊娠高血压疾病的防治 案例：案例：v初孕妇，孕初孕妇，孕3636周，早孕时血压周，早孕时血压90/60mmHg90/60mmHg，近一周来头，近一周来头痛、眼花、视物模糊，今早突然全身抽搐痛、眼花、视物模糊，今早突然全身抽搐1 1次，急诊入院。次，急诊入院。查神志尚清，血压查神志尚清，血压130/90mmHg130/90mmHg，胎位，胎位LOALOA，胎心，胎心148148次次/分。分。请问：请问：1.1.该病的初步诊断是什么？该病的初步诊断是什么？2.2.针对该患者目前情况，应给予哪些处理？针对该患者目前情况，应给予哪些处理？第

28、四节第四节 妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病【高危因素与病因高危因素与病因】高危因素高危因素初产妇妊娠间隔10年以上孕妇年龄40岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史慢性高血压慢性肾炎抗磷脂综合征糖尿病营养不良病因免疫机制免疫机制胎盘浅着床胎盘浅着床血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损遗传因素遗传因素营养缺乏营养缺乏v 【病理生理变化病理生理变化】全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛胎盘胎盘脑脑心脏心脏肝脏肝脏管腔狭窄，管腔狭窄，外周阻力增加外周阻力增加肾小动脉痉挛，血流量减少肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧肾缺血缺氧血压升高血压升高血压升高血压升高激活

29、激活RAS系统系统肾小球通透性增加肾小球通透性增加血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿血浆胶体血浆胶体渗透压降低渗透压降低激活激活RAA系统系统水肿水肿水肿水肿【分类及临床表现分类及临床表现】v 分类 临床表现v妊娠期高血压妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12v 周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适 v 或血小板减少，产后方可确诊。v子痫前期子痫前期v轻度 BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h（+）。可伴有上腹v 不适、头痛等症状。v重度 BP160/110mmHg；尿蛋白2.0

30、g/24h或（+）；血肌酐 106mol/L；v 血小板100109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；v 持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。v v子痫子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释v慢性高血压并 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇v发子痫前期 孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/Lv妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续v 到产后12周后v 子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽搐、子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，

31、表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约律的肌肉收缩和紧张，持续约11.511.5分钟，期间患分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。躁。子子 痫痫v1.1.病史病史 详细问询患者有无高危因素及临床表现。详细问询患者有无高危因素及临床表现。v2.2.高血压高血压 同一手臂至少测量两次，收缩

32、压同一手臂至少测量两次，收缩压140mmHg140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg90mmHg定义为高血压。定义为高血压。v3.3.蛋白尿蛋白尿 尿蛋白尿蛋白 0.3g/24h0.3g/24h或随机尿蛋白（或随机尿蛋白（+）3.0g/L3.0g/L或尿蛋或尿蛋白定性白定性（+）。）。v4.4.辅助检查辅助检查 应常规进行血、尿常规检查，肝肾功能检查，凝血应常规进行血、尿常规检查，肝肾功能检查，凝血功能检查，功能检查，B B超检查，胎心监测及心电图检查。超检查，胎心监测及心电图检查。【诊断诊断】v妊娠期高血压疾病需与原发性高血压合并妊娠和妊娠期高血压疾病需与原发性高血压合并妊娠和

33、慢性肾炎合并妊娠相鉴别慢性肾炎合并妊娠相鉴别 。v子痫抽搐应与癫痫发作、脑炎、脑肿瘤、脑血管子痫抽搐应与癫痫发作、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷等相鉴别。畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷等相鉴别。【鉴别诊断鉴别诊断】对孕产妇的影响对孕产妇的影响1.1.胎盘早剥胎盘早剥2.2.凝血功能障碍凝血功能障碍3.3.心力衰竭心力衰竭4.4.肝、肾功能衰竭肝、肾功能衰竭5.5.产后出血产后出血6.HELLP6.HELLP综合征综合征 【对母儿的影响对母儿的影响】对胎儿的影响对胎儿的影响 1.1.胎儿窘迫胎儿窘迫 2.2.胎儿发育迟缓胎儿发育迟缓 3.3.死胎死胎 4.4.死产死产 5.5

34、.新生儿死亡。新生儿死亡。【对母儿的影响对母儿的影响】【治疗治疗】妊娠期高血压妊娠期高血压 休息休息 镇静镇静 密切监护母密切监护母 儿状态儿状态 间断吸氧间断吸氧 饮食饮食 子痫前期子痫前期休息休息镇静镇静解痉解痉降压降压合理扩容合理扩容必要时利尿必要时利尿密切监测母胎密切监测母胎状态状态适时终止妊娠适时终止妊娠 子痫子痫控制抽搐控制抽搐纠正缺氧和酸中纠正缺氧和酸中毒毒控制血压控制血压抽搐控制后终止抽搐控制后终止妊娠妊娠加强护理加强护理密切观察病情变密切观察病情变化化目的：控制病情、延长孕周，确保母儿安全。目的：控制病情、延长孕周，确保母儿安全。1 1、妊娠期高血压、妊娠期高血压休息：充分睡

35、眠，不少于充分睡眠，不少于1010小时；取左侧卧位。小时；取左侧卧位。镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。地西泮镇静剂。地西泮5mg5mg睡前服。睡前服。密切监护母儿状态：测体重、血压、尿蛋白。：测体重、血压、尿蛋白。间断吸氧：改善全身主要脏器和胎盘的氧供。：改善全身主要脏器和胎盘的氧供。饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体（全充足的蛋白质、热量，不限盐和液体（全身浮肿除外）。身浮肿除外）。2 2、子痫前期、子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容及必要治疗原则：解痉、镇

36、静、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。镇静地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。压、控制子痫抽搐。硫酸镁子痫前期首选的解痉药物硫酸镁子痫前期首选的解痉药物用药方案：用药方案：首次负荷剂量：首次负荷剂量：25%MgSO25%MgSO4 4 20ml+10%GS 20ml20ml+10%GS 20ml，iviv（510m

37、in510min缓慢缓慢)。继之，继之，25%MgSO25%MgSO4 4 60ml+5%GS 500ml60ml+5%GS 500ml，iv dropiv drop，12g/h12g/h。肌注：（根据血压情况，决定是否加用肌内注射）肌注：（根据血压情况，决定是否加用肌内注射）25%MgSO25%MgSO4 4 20ml+2%20ml+2%利多卡因利多卡因2ml2ml，臀肌深部注射，每日，臀肌深部注射，每日1212次，每日次，每日总量为总量为2530g2530g 毒性反应：首先为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度增加可出现呼毒性反应：首先为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度增加可出现呼吸抑制，严重者心

38、跳可突然停止。吸抑制，严重者心跳可突然停止。解痉硫酸镁用药前及用药过程中注意事项硫酸镁用药前及用药过程中注意事项v 定时检查膝腱反射是否减弱或消失；定时检查膝腱反射是否减弱或消失；v 呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于1616次；次；v 尿量每尿量每2424小时不少于小时不少于600ml600ml，每小时不少于，每小时不少于25ml25ml；v 治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中 毒时，立即静脉注射毒时，立即静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml。降压降压 经硫酸镁治疗血压仍经硫酸镁治疗血压仍160/110mmHg160/110mmHg者，

39、为防止脑者，为防止脑 血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。不宜降的过快过低，避免影响胎儿。肼苯哒嗪：首选降压药副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情

40、使用。仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。血白蛋白、血浆、全血等。利尿：利尿：仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。有呋塞米、甘露醇。扩容：适时终止妊娠：适时终止妊娠：终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：v子痫前期患者经积极治疗子痫前期患者经积极治疗2448h2448h无明显好转者。无明显好转者。v子痫前期患者孕周已超过子痫前期患者孕周已超过3434周。周。v子痫前期患者孕周不足子痫前期患者孕周不足3

41、434周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。v子痫前期患者，孕周不足子痫前期患者，孕周不足3434周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。v子痫控制后子痫控制后2 2小时可考虑终止妊娠。小时可考虑终止妊娠。引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者，使用人工破引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者，使用人工破膜、催产素引产。膜、催产素引产。产程中应加强监测，一旦病情加重，立产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。即以剖宫产结束分娩。剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈

42、条件不成熟、短期不剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。儿窘迫征象者。产后子痫多发生于产后产后子痫多发生于产后24h24h至至1010日内，故产后不应放松子痫日内，故产后不应放松子痫的预防。的预防。终止妊娠的方式：终止妊娠的方式：3 3、子痫的处理、子痫的处理1 1）控制抽搐：）控制抽搐：首选硫酸镁（首选硫酸镁（25%25%硫酸镁硫酸镁20ml+20ml+25%Glu20ml iv 25%Glu20ml iv，5min5min，继之以，继之以2g/h2g/h静滴，维持静

43、滴，维持 血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。用用20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速静滴降低颅内压；快速静滴降低颅内压；2 2）血压过高时给予降压药；）血压过高时给予降压药；3 3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，使用）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，使用4%4%NaHCO NaHCO3 3纠正酸中毒；纠正酸中毒；4 4）终止妊娠：抽搐控制后）终止妊娠：抽搐控制后2h2h可考虑终止妊娠。可考虑终止妊娠。护理：子痫患者的护理和治疗同样重要护理：子痫患者的护理和治疗同样重要v 抽搐发作时，加床栏以防坠伤。抽搐发作时，加床栏以防坠伤。v 加开

44、口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以 防唇舌咬伤。防唇舌咬伤。v 如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。v 避免声光等一切刺激。避免声光等一切刺激。v 严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留 置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。v妊娠期高血压疾病以高血压和尿白尿为主要征象，严重时可妊娠期高血压疾病以高血压和尿白尿为主要征象，严重时可出现抽搐、昏迷及心肝肾功能衰竭等。本病的基本病理变化出现抽搐、昏迷及心

45、肝肾功能衰竭等。本病的基本病理变化是全身小动脉痉挛，血管内皮损伤及局部出血。临床分为妊是全身小动脉痉挛，血管内皮损伤及局部出血。临床分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压。治疗原则是休息、解痉、镇静、降压、妊娠合并慢性高血压。治疗原则是休息、解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠。合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠。小小 结结v重点：前置胎盘的定义、症状、诊断及处理重点：前置胎盘的定义、症状、诊断及处理v难点：前置胎盘的处理原则难点：前置胎盘的处理原则v案例v患者，女，患者，女，3232岁，

46、孕岁，孕3 3产产0 0，孕，孕3232周，无诱因出现少量阴周，无诱因出现少量阴道流血道流血2 2天，无腹痛。诉曾流产天，无腹痛。诉曾流产2 2次。入院查体：枕左前位，次。入院查体：枕左前位，胎头高浮，胎心好，耻骨联合上方可闻及胎盘杂音。胎头高浮，胎心好，耻骨联合上方可闻及胎盘杂音。v请问：请问：v1.1.该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？v2.2.为明确诊断，首选的检查方法是什么？为明确诊断，首选的检查方法是什么？v3.3.该患者的最佳处理是什么？该患者的最佳处理是什么？第五节第五节 前置胎盘前置胎盘v正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下

47、段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。v发生率：0.241.57%;8590%为经产妇.【定义定义】v子宫内膜病变 v胎盘异常：胎盘面积过大、副胎盘 v受精卵滋养层发育迟缓【病 因】v完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘v部分性前置胎盘v边缘性前置胎盘v胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后一次检胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后一次检查为准。查为准。【分类分类】完全性前置胎盘完全性前置胎盘/中央性前置胎盘中央性前置胎盘宫颈内口宫颈内口完全被胎完全被胎盘覆盖盘覆盖 部分性前置胎盘宫颈内口宫颈内口部分被胎部分被胎盘覆盖盘覆盖 边缘性前置胎盘胎盘下缘附着于胎盘下缘附

48、着于子宫下段，未超子宫下段，未超越宫颈内口。越宫颈内口。前置胎盘透视图 完全性 部分性 边缘性v无痛性阴道流血v贫血休克v v胎先露高浮及胎位异常【临床表现临床表现】1.病史 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性的反复阴 道流血，应考虑为前置胎盘2.体征 贫血貌，急性大量出血，可发生休克 腹部检查:子宫大小与停经周数相符;子宫下段有胎盘占据;胎头高浮3.辅助检查 1）B型超声检查 2）磁共振检查（MRI）3）产后检查胎盘及胎膜【诊断诊断】v胎盘早剥v帆状胎盘前置血管破裂v胎盘边缘血窦破裂v宫颈病变：如息肉、糜烂、宫颈癌等【鉴别诊断鉴别诊断】v产后出血v产后感染v植入性胎盘v早产儿及围生儿病率

49、、死亡率高 【对母儿的影响对母儿的影响】搞好计划生育，防止多产、多次刮宫或宫内感染，减少子宫内膜损伤。加强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理。【预防预防】原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染 1）期待疗法 适应症 适用于妊娠34周、胎儿体重2000g、胎儿存 活、阴道出血不多、一般情况良好的孕妇。目的 在保证孕妇安全的前提下保胎 措施 绝对卧床休息 抑制宫缩 纠正贫血 预防感染【处理处理】2）终止妊娠 指征：1、孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全；2、胎龄达36周以上；3、胎儿肺成熟4、胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常者。是处理前置

50、胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段 终止妊娠时间的选择 术前准备 剖宫产切口的选择 术后注意加强子宫收缩（1 1）剖宫产术：）剖宫产术：（2）阴道分娩：边缘性前置胎盘、阴道流血不多；没有产科剖宫产指征；宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩 者。（3）紧急情况转送时的处理：如当地无医疗条件处理，应建立静脉通道，输血输液，抑制宫缩，由有经验的医师护送，迅速转诊到上级医疗机构。不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫 血及预防感染。v前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症。分为完全性前置胎盘、前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症。分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘。典型