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1、重症肌无力重症肌无力规范治范治疗重症肌无力的定义由T细胞介导，通过B细胞分泌乙酰胆碱受体（AchR）抗体和肌肉特异性激酶（MuSK）抗体，并在补体的参与下，作用于NMJ处的AchR或MuSK，使后二者的结构和功能受损，引起传导功能的安全阀下降，造成受累骨骼肌的易于疲劳。极少部分MG可自发缓解，但95的MG患者必需免疫治疗才能使症状近期缓解重症肌无力的治疗目标 MG患者的发病年龄大多在社会活动性高峰年代，因此，治疗目标应该是：使眼症状、四肢肌无力、吞咽困难及呼吸困难的诱导缓解预防上述症状的复发回归正常的社会生活MG治疗的基本指南治疗的主要靶器官是胸腺治疗的主要靶器官是胸腺针对烟碱性乙酰胆碱受体自
2、身抗体的产生针对烟碱性乙酰胆碱受体自身抗体的产生以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗体以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗体的产生为目标（免疫抑制治疗）的产生为目标（免疫抑制治疗）将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法）将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法）恢复突触传递功能辅助药应用（抗乙酰胆碱酯酶药）恢复突触传递功能辅助药应用（抗乙酰胆碱酯酶药）对胸腺异常者行胸腺切除术对胸腺异常者行胸腺切除术胸腺切除术胸腺切除术的适应证胸腺瘤是绝对适应证非胸腺瘤非胸腺瘤MGMG全身型全身型MGMG，不论严重程度，病程长短及性别均可，不论严重程度，病程长短及性别均可适应，但病
3、程短则疗效较好适应，但病程短则疗效较好眼肌型患者的眼肌型患者的AchRAchR抗体测定高效价或抗体测定高效价或/及向全身型及向全身型过渡者过渡者1010岁以下儿童，由于发病背景可能不同，通常不主岁以下儿童，由于发病背景可能不同，通常不主张行胸腺切除术，应首选糖皮质激素疗法，只有在张行胸腺切除术，应首选糖皮质激素疗法，只有在激素及胆碱酯酶抑制剂无效时才可能考虑手术治疗激素及胆碱酯酶抑制剂无效时才可能考虑手术治疗老年患者，手术对年龄并不制限，主要应根据全身老年患者，手术对年龄并不制限，主要应根据全身状态作为主要参考条件状态作为主要参考条件一组470例MG行胸腺切除术统计资料5术后一个月内恶化术前有
4、延髓麻痹组20术后恶化，其中9发生肌无力危象术后无延髓麻痹组10术后恶化，其中肌无力危象仅2胸腺切除术的二种手术方式比较胸腺切除术的二种手术方式比较胸腺切除术的二种手术方式比较胸腺切除术的二种手术方式比较 经胸骨切开胸腺摘除经胸骨切开胸腺摘除 内窥镜下胸腺摘除术内窥镜下胸腺摘除术优点优点 1、手术时间短 1、出血量少 2、手术操作容易 2、胸廓术后创伤小 3、术后疼痛少缺点缺点 1、出血量多 1、手术时间长 2、胸部创面大 2、手术者操作必须熟练 3、术后高度疼痛3、胸腺瘤有浸润时，肿瘤 不易完整切除胸腺切除术的疗效 日本厚生劳动省免疫性神经疾患调查研究班全国调查术后达到MGFA临床分级0度（
5、完全缓解轻度全身型）者68.2术后1年随访达94.0术后两年随访达96.3MG的皮质类固醇疗法历 史Simon(1935)Simon(1935)首先指出首先指出ACTHACTH治疗治疗MGMG有效有效195019501970 1970 多数报导多数报导 ACTH ACTH与皮质类固醇（与皮质类固醇（CSCS）治疗）治疗MGMG的的报导，结论是既有效、又可出现症状恶化和诸多副反应报导，结论是既有效、又可出现症状恶化和诸多副反应Kjaer(1971)Kjaer(1971)首创口服强的松龙（首创口服强的松龙（PSLPSL）治疗有效）治疗有效WarmoltoWarmolto等（等（19721972）提
6、出）提出PSL100mgPSL100mg隔日大剂量疗法有效；隔日大剂量疗法有效；并将人工呼吸机应用于在治疗过程所产生的一过性加重（危并将人工呼吸机应用于在治疗过程所产生的一过性加重（危象）患者，使病死率大幅度下降，近期改善率达象）患者，使病死率大幅度下降，近期改善率达70709090River(2000)指出CS疗法存在以下问题长期服药者副反应频度高停药后易引起复发提出如何适当选择CS的用法，防止滥用是当前重要的课题MG的CS口服治疗常用常用CSCS口服药是口服药是PSLPSL服药方法：服药方法：每日大剂量疗法每日大剂量疗法隔日大剂量疗法隔日大剂量疗法每日渐增疗法每日渐增疗法隔日渐增疗法隔日渐
7、增疗法l l根据根据MGMG的病型对以上各种疗法予以选择的病型对以上各种疗法予以选择MG的各种PSL口服疗法PSLPSL每日疗法每日疗法每日大剂量疗法：开始便每日大剂量疗法：开始便606080mg/d80mg/d，每日一次顿服，每日一次顿服每日渐增量疗法：从每日渐增量疗法：从151520mg/d20mg/d开始，每隔开始，每隔2 23 3日增日增加加5mg5mg，达，达505060mg/d60mg/d为止。为止。l l这二种这二种PSLPSL每日疗法，一般待症状改善后稳定每日疗法，一般待症状改善后稳定1 13 3个个月；或已达最大效果状态数周至数月后，可开始渐渐月；或已达最大效果状态数周至数月
8、后，可开始渐渐过渡到隔日服药；然后，再与隔日疗法一样再渐减量过渡到隔日服药；然后，再与隔日疗法一样再渐减量PSLPSL隔日疗法隔日疗法PSLPSL隔日渐增疗法：从隔日渐增疗法：从25mg/Qod25mg/Qod口服开始，隔日增加口服开始，隔日增加12.5mg12.5mg，直至，直至100 mg/Qod100 mg/Qod。PSLPSL隔日大剂量疗法：隔日大剂量疗法：100mg/Qod100mg/Qod，待症状明显改善后，待症状明显改善后2 28 8个月后，开始渐减量个月后，开始渐减量l lPSLPSL隔日渐增疗法在获得最大疗效后隔日渐增疗法在获得最大疗效后1 13 3个月可渐减至个月可渐减至维
9、持量维持量l l倘若出现非用药日发生症状恶化的现象时，则可在非用倘若出现非用药日发生症状恶化的现象时，则可在非用药日给予药日给予5 510mg/d10mg/d，并同时在服药日减去，并同时在服药日减去5 510mg/d10mg/d以上四种PSL疗法的减量均不得5mg/月，否则易发生MG症状恶化并用其他免疫抑制剂者，PSL减量速度可稍快PSL口服疗法对全身型MG的疗效每日或隔日大剂量PSL口服疗法的疗效出现时间：一般为0.575天，平均约2周最大疗效出现时间：3天6年，平均19个月中等度改善完全缓解率：欧美文献6395；日本文献81100CS停药后的完全缓解率欧美文献517；日本文献2239各种不
10、同口服PLS疗法的优缺点隔日疗法，往往可能在非服药日出现症状加重隔日或每日渐增法的优点是很少出现症状加重现象，但缺点是疗效出现较慢（平均需3个月）不同条件的不同条件的MGMG患者对口服患者对口服PLSPLS疗法的影响的不同疗法的影响的不同轻症病例一般对轻症病例一般对CSCS反应性较好反应性较好老年老年MGMG患者的有效率较高患者的有效率较高尽管多数报道病程长短对有效率影响不大，但发尽管多数报道病程长短对有效率影响不大，但发病病222年开始治疗者的年开始治疗者的完全完全缓解率较高缓解率较高PSL对MG治疗产生的初期症状恶化初期症状恶化一般发生于每日与隔日大剂量疗法初期症状恶化一般发生于每日与隔日
11、大剂量疗法症状恶化的主要表现为全身肌力减低，少数甚至症状恶化的主要表现为全身肌力减低，少数甚至可出现肌无力危象可出现肌无力危象初期恶化的发生率初期恶化的发生率每日大剂量疗法：每日大剂量疗法：21214848隔日大剂量疗法：隔日大剂量疗法：38387878隔日递增疗法：隔日递增疗法：0 03232 MG长期口服CS引起的各种主要副反应发生率作者作者 Branner Branner等等 Mann Mann等等 Johns Pasocuzzi Johns Pasocuzzi等等 Sghirlanzon Sghirlanzon等等 Donaldon Donaldon等等 Cosi Cosi等等 Evo
12、il Evoil等等发表年份（发表年份（19761976）（19761976）（19771977）（）（19841984）（19841984）（19901990）（19911991）（）（19951995）病例数病例数 62 30 22 129 60 138 142 104 62 30 22 129 60 138 142 104CushingCushing征征 100 100 56.7 56.7 32.6 20.0 39.9 14.8 22.1 32.6 20.0 39.9 14.8 22.1糖尿病糖尿病 4.8 4.8 12.4 6.6 2.2 4.9 3.8 12.4 6.6 2.2 4.
13、9 3.8高血压高血压 10.0 10.0 12.4 5.0 2.1 1.9 12.4 5.0 2.1 1.9白内障白内障 3.2 10.0 13.6 26.4 8.3 18.8 3.5 10.6 3.2 10.0 13.6 26.4 8.3 18.8 3.5 10.6 青光眼青光眼 0.8 0.8 8.7 8.7骨质疏松骨质疏松 骨折骨折3.2 3.3 3.2 3.3 8.5 6.6 6.5 3.5 8.5 6.6 6.5 3.5 股骨头坏死股骨头坏死 3.2 3.3 3.2 3.3 3.9 1.0 3.9 1.0消化道症状消化道症状 3.2 3.2 1.6 3.3 5.1 4.9 1.0
14、1.6 3.3 5.1 4.9 1.0感染感染 6.7 22.7 4.6 3.3 18.1 6.7 22.7 4.6 3.3 18.1 注注注注 ：未记载：未记载：未记载：未记载MG的MPPT疗法 历 史 19821982年年MatellMatell等在第五届国际神经疾病会议上首先发表等在第五届国际神经疾病会议上首先发表MPPTMPPT治疗治疗MGMG的摘要，但具体情况不详的摘要，但具体情况不详 19721972年年BruunerBruuner等报道等报道MP 60mg/dMP 60mg/d肌肉注射肌肉注射1010天治疗天治疗MGMG，获得良好结果获得良好结果 ArsusArsus采用采用MP
15、 2g/dMP 2g/d，每隔，每隔5 5天注射一次，共天注射一次，共3 3次治疗次治疗1515例例MGMG，1010例改善，例改善，3 3例无效改行血浆置换疗法，例无效改行血浆置换疗法，2 2例延髓麻痹症例延髓麻痹症状加重。状加重。LindbergLindberg等（等（19981998）MPPT2g/MPPT2g/日日22天行小规模随机双盲试验，天行小规模随机双盲试验，二周后取得短期疗效二周后取得短期疗效 目前常用的MPPT方法MP 0.52g（平均1g）IV IV gtt gtt（缓慢）缓慢）3天一般可隔2周后重复一次MPPT后口服PSL 2030mg/d维持MPPT严重副反应心律失常引
16、起猝死凝血机制亢进并发脑血栓一般副反应一过性急性关节炎钠水潴留大剂量免疫球蛋白静脉注射疗法（IVIG)适应证重症肌无力危象合并低血压，不能行血浆交换疗法者MG慢性经过中，维持肌力（缓解肌无力进展）IVIG的作用机制的作用机制l抑制抗抑制抗AchRAchR抗体的产生抗体的产生lIGIG与抗与抗AchRAchR抗体结合，使后者减少抗体结合，使后者减少l增加增加NKNK细胞，刺激细胞，刺激T T抑制细胞以减少自身抗体抑制细胞以减少自身抗体lIGIG使补体活化，在使补体活化，在MNJMNJ部位抑制抗原抗体反应部位抑制抗原抗体反应IVIG的实际方法0.4g/kg-1 5天MG病程中产生症状加重时，可重复
17、0.4g/kg-11次作为维持疗法：每6周重复一次反复应用IVIG的副反应：发生频度115%,平均5IVIG治疗MG的RCT结果 Wolfe等采用随机双盲试验对88例MG行IVIG治疗（对照组静滴白蛋白），于第1、2、22天评价，结果二组无显著差异MG的FK506（tacrolimuo)治疗FKFK560560是日本发现的是日本发现的“划时代划时代”的免疫抑制剂的免疫抑制剂此药是从土壤中分离出来的放线菌此药是从土壤中分离出来的放线菌Streplomyceo Streplomyceo tsukubaenesistsukubaenesis所产生的一种化合物所产生的一种化合物FKFK506506可阻
18、碍可阻碍T T细胞活化的细胞活化的IL 2IL 2、3 3、4 4、5 5，IFNrIFNr及及CM-CSFCM-CSF等细胞因子的基因复制，从而发挥免疫等细胞因子的基因复制，从而发挥免疫抑制作用。抑制作用。FK-560治疗MG的疗效 日本文献报导，对经胸腺切除后服用CS疗效差的全身型MG使用FK560，MG，获得临床症状改善、CS的用量减少和副作用减轻。但大多均为个案报导。目前正大规模期临床试验中MG约5合并甲亢甲亢合并MG的治疗应首先使甲状腺功能正常化，大部分病人MG症状也可改善甲状腺功能正常化约12年后，MG症状才慢慢改善甲状腺功能亢进合并MG青霉胺诱发MG青霉胺治疗类风湿性关节炎患者约0.5可并发MG不合并胸腺瘤的MG，一般在青霉胺停药后，可自行缓解Thanks!谢谢！