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1、重症肌无力药物治疗19941994年年眼肌型眼肌型MGMG患者中患者中10102020可自愈，可自愈，2020 3030始始终局限于眼外肌，其余的终局限于眼外肌，其余的50507070中，绝大多数患中，绝大多数患者可能在起病者可能在起病3 3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉，发展年内逐渐累及延髓和肢体肌肉，发展成全身型成全身型MGMG。约约2/32/3的患者在发病的患者在发病1 1年内疾病严重程度达到高峰，年内疾病严重程度达到高峰，2020左右的患者在发病左右的患者在发病1 1年内出现年内出现MGMG危象。危象。肌无力症状和体征在某些条件下会有所加重，如上呼肌无力症状和体征在某些条件下会有所加重，如
2、上呼吸道感染、腹泻、甲状腺疾病、怀孕、体温升高、精吸道感染、腹泻、甲状腺疾病、怀孕、体温升高、精神创伤和用影响神经肌肉接头传递的药物等。神创伤和用影响神经肌肉接头传递的药物等。随着机械通气、重症监护技术以及免疫抑制剂广泛应随着机械通气、重症监护技术以及免疫抑制剂广泛应用于用于MGMG的治疗，目前病死率已降至的治疗，目前病死率已降至5 5以下。以下。预后预后预后预后 中国重症肌无力诊断和治疗指南中国重症肌无力诊断和治疗指南2015重症肌无力的治疗目标重症肌无力的治疗目标 MG MG患者的发病年龄大多在社会活动性高峰年代，因此，患者的发病年龄大多在社会活动性高峰年代，因此，治疗目标应该是：治疗目标
3、应该是：使眼症状、四肢肌无力、吞咽困难及呼吸困难缓解；使眼症状、四肢肌无力、吞咽困难及呼吸困难缓解；预防上述症状的复发；预防上述症状的复发；回归正常的社会生活。回归正常的社会生活。治疗治疗MGMG治疗的基本指南治疗的基本指南n治疗的主要靶器官是胸腺治疗的主要靶器官是胸腺n针对烟碱性乙酰胆碱受体自身抗体的产生针对烟碱性乙酰胆碱受体自身抗体的产生以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗体的产生为目标（免疫抑制治疗）体的产生为目标（免疫抑制治疗）将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法）将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法）恢复突触传递
4、功能辅助药应用（抗乙酰胆碱酯酶药）恢复突触传递功能辅助药应用（抗乙酰胆碱酯酶药）对胸腺异常者行胸腺切除术对胸腺异常者行胸腺切除术治疗治疗治疗治疗M G胆碱酯酶抑制剂肾上腺皮质激素免疫抑制剂胸腺治疗（手术、放射）免疫球蛋白血浆置换1.1.抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药可改善症状可改善症状,不能影响病程不能影响病程治疗治疗适用症：适用症：除胆碱能危象以外的所有除胆碱能危象以外的所有MGMG病人。病人。作用机制：通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆作用机制：通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆碱的量，增加乙酰胆碱结合受体的机会。碱的量，增加乙酰胆碱结合受体的机会。副作用副作用:M M（毒蕈碱）胆碱
5、作用：纯属副作用，重者可以有心跳骤（毒蕈碱）胆碱作用：纯属副作用，重者可以有心跳骤停、血压下降。在治疗过程中，宜用停、血压下降。在治疗过程中，宜用M M胆碱能的拮抗剂如胆碱能的拮抗剂如阿托品。阿托品。N N（烟碱）胆碱作用：用量适当时，对（烟碱）胆碱作用：用量适当时，对MGMG起治疗作用，增起治疗作用，增加肌力；过量时，轻者表现为肌束震颤，重者可因脑内胆加肌力；过量时，轻者表现为肌束震颤，重者可因脑内胆碱能神经元持续去极化阻滞而致意识障碍甚至昏迷。碱能神经元持续去极化阻滞而致意识障碍甚至昏迷。腹痛腹痛,腹泻腹泻,恶心恶心,呕吐呕吐,流涎流涎,支气管分泌物增多支气管分泌物增多,流泪流泪,瞳孔缩小
6、瞳孔缩小&出汗等出汗等毒蕈碱样副作用毒蕈碱样副作用预先用阿托品预先用阿托品0.4mg0.4mg可减轻可减轻肠管蠕动过强肠管蠕动过强&唾液过多唾液过多治疗治疗1.1.抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药常用的胆碱酯酶抑制剂常用的胆碱酯酶抑制剂:甲基硫酸新斯的明甲基硫酸新斯的明 肌肉注射，用量肌肉注射，用量1.0-1.5mg/1.0-1.5mg/次次，作用时间作用时间30-6030-60分钟。分钟。嗅吡嗅吡斯的明斯的明 口服，口服，6060mg/mg/片，最大剂量片，最大剂量1212片片/日。作用时间为日。作用时间为2-82-8小小时，所以投药时间为时，所以投药时间为6-86-8小时，对延髓肌肉无力效果较小时
7、，对延髓肌肉无力效果较好。好。胸腺摘除术后的用量问题胸腺摘除术后的用量问题 根据研究表明在胸腺摘除术后个别病人对胆碱酯酶抑根据研究表明在胸腺摘除术后个别病人对胆碱酯酶抑制剂处于超敏状态，术后宜用术前半量，制剂处于超敏状态，术后宜用术前半量，3 3天后改服全天后改服全量。量。治疗治疗1.1.抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药胆碱酯酶抑制剂的长期使用问题 胆碱酯酶抑制剂只能治标，不能改变其根本的免疫病胆碱酯酶抑制剂只能治标，不能改变其根本的免疫病理过程，在实验性自身免疫的动物尸检发现，应用胆碱理过程，在实验性自身免疫的动物尸检发现，应用胆碱酯酶抑制剂的动物的神经肌肉接头处的病理改变较非治酯酶抑制剂的动物的神
8、经肌肉接头处的病理改变较非治疗组重。临床上也观察到病人随病程延长往往需增加剂疗组重。临床上也观察到病人随病程延长往往需增加剂量直至用大剂量也无效。所以量直至用大剂量也无效。所以不宜长期单独使用不宜长期单独使用。部分眼肌型患者在部分眼肌型患者在2 2年内年内1/41/4有自发缓解，这些病人有自发缓解，这些病人可单独应用胆碱酯酶抑制剂，等待自发缓解的到来，若可单独应用胆碱酯酶抑制剂，等待自发缓解的到来，若3-63-6个月无效，则考虑加用激素治疗。个月无效，则考虑加用激素治疗。1.1.抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药治疗v抗胆碱酯酶药反应较差抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用已行胸腺切除患者适用v
9、v用药早期肌无力可能加剧用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗应住院治疗,剂量剂量&疗程个体化疗程个体化CushingCushing综合征综合征,高血压高血压,糖尿病糖尿病,胃胃溃疡溃疡,白内障白内障,骨质疏松骨质疏松,戒断综合征戒断综合征等等 副作用副作用病因治疗病因治疗2.2.皮质类固醇皮质类固醇治疗治疗适应症：适应症：单纯眼肌型单纯眼肌型MGMG病人；胆碱酯酶抑制剂疗效不好病人；胆碱酯酶抑制剂疗效不好而不愿意做胸腺摘除的全身型而不愿意做胸腺摘除的全身型MGMG病人。病人。作用机制：作用机制：免疫抑制和终板再生。免疫抑制和终板再生。早期使病情加重：早期使病情加重：治疗早期，治疗早期，48%48
10、%的病人病情加重，其中的病人病情加重，其中86%86%需辅助呼吸。需辅助呼吸。加重开始于治疗后加重开始于治疗后1-171-17天，持续天，持续1-201-20天。此种治疗需要天。此种治疗需要在监护病房内进行。在监护病房内进行。加重机理：加重机理：直接阻滞神经肌肉接头处的传递；增加血清直接阻滞神经肌肉接头处的传递；增加血清中乙酰胆碱受体抗体滴度。中乙酰胆碱受体抗体滴度。早期加重与其后的疗效无关。早期加重与其后的疗效无关。治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素疗效疗效 80-90%80-90%的患者有效，高龄、胸腺瘤患者效果较好，的患者有效，高龄、胸腺瘤患者效果较好，疗效与病程无关。平均疗效与病
11、程无关。平均1/2-601/2-60天起效，所以应当用天起效，所以应当用足足6060天后才能宣告无效。天后才能宣告无效。用法用法 小剂量递增疗法：已经不用小剂量递增疗法：已经不用 大剂量递减疗法：强的松大剂量递减疗法：强的松60-8060-80mgmg/日，出现连续好日，出现连续好转后逐渐减量，于病情好转后尽快减量乃至完全停转后逐渐减量，于病情好转后尽快减量乃至完全停用胆碱酯酶抑制剂。维持量为不引起症状恶化的最用胆碱酯酶抑制剂。维持量为不引起症状恶化的最小剂量，一般为隔日小剂量，一般为隔日20-40 20-40 mgmg/日。日。冲击疗法：适用于已发生危象、已经插管的病例，冲击疗法：适用于已发
12、生危象、已经插管的病例，大剂量递减无效的病例。大剂量递减无效的病例。治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素n疗程：疗程：非胸腺摘除术后而是激素治疗为主者，疗程为非胸腺摘除术后而是激素治疗为主者，疗程为2-42-4年。年。n副作用：副作用：高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松、体重增加高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松、体重增加等。等。治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素大剂量泼尼松大剂量泼尼松(开始开始60-80 60-80 mg/d)mg/d)p.o,p.o,症状好转逐渐减至维持量症状好转逐渐减至维持量(隔日隔日5-15mg/d)5-15mg/d)隔日用药可减轻副隔日用药可减
13、轻副作用作用,1,1个月症状改个月症状改善善,数月疗效达高数月疗效达高峰峰甲基泼尼松龙冲击疗法甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,:1g/d,连用连用3-5d,1-33-5d,1-3个疗程个疗程用于反复发生危象用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解大剂量泼尼松不缓解治疗治疗起始剂量不够起始剂量不够 5mg-20mg5mg-20mg用法不当用法不当 5mg5mg tidtid未用对抗副作用药物：抑酸剂，钾剂，补钙未用对抗副作用药物：抑酸剂，钾剂，补钙维持时间不够：维持时间不够：2 2周就开始减量！周就开始减量！减量速度过快：减量速度过快：6 6月内减停月内减停单纯胸腺瘤手术不能单纯胸腺瘤手术不能“治愈
14、治愈”重症肌无力重症肌无力对副作用的过分担心：乙肝、结核、胃溃疡活动期对副作用的过分担心：乙肝、结核、胃溃疡活动期禁止应用禁止应用对男性生殖无影响，对女性建议对男性生殖无影响，对女性建议30mg/d30mg/d以下剂量可以下剂量可怀孕怀孕容易存在的问题容易存在的问题硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine)(azathioprine)2-3mg/(kg.d),2-3mg/(kg.d),自自1mg/(kg.d)1mg/(kg.d)开始开始严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱酯酶药改善不严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱酯酶药改善不明显可试用明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者小剂量皮质类
15、固醇疗效不持续患者副作用：骨髓抑制副作用：骨髓抑制,易感染易感染应定期检查血象应定期检查血象&肝、肾功能肝、肾功能,白细胞白细胞33 10109/L9/L停用停用3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂病因治疗病因治疗治疗治疗骁悉骁悉(mycophenolate mofetil)(mycophenolate mofetil)1g,21g,2次次/d,/d,通常迟至数月起效通常迟至数月起效选择性抑制T&B淋巴细胞增生不良反应不良反应：腹泻：腹泻,恶心恶心,腹痛腹痛,发热，白细胞减少，水肿发热，白细胞减少，水肿等。等。治疗治疗3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂治疗治疗3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂他克莫司他克莫司(T
16、acrolimusTacrolimus)3mg/d 3mg/d适用于不能耐受糖皮质激素和其他免疫抑制剂不良反应或对其疗效差的MG患者；可与糖皮质激素早期联合使用。不良反应：消化道症状、麻木、震颤、头痛、血压和血不良反应：消化道症状、麻木、震颤、头痛、血压和血糖升高、血钾升高、血镁降低、肾功能损害等。糖升高、血钾升高、血镁降低、肾功能损害等。服药期间至少每月查血常规、血糖、肝和肾功能服药期间至少每月查血常规、血糖、肝和肾功能1 1次。次。治疗治疗3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂 环孢菌素环孢菌素A(A(Ciclosporin ACiclosporin A)2-4mg/(kg.d 2-4mg/(kg.
17、d）用于因糖皮质激素或硫唑嘌呤不良反应或疗效欠佳，不易坚持用药的MG患者；可与糖皮质激素早期联合使用。不良反应：肾功能损害、血压升高、震颤、牙龈增生、不良反应：肾功能损害、血压升高、震颤、牙龈增生、肌痛和流感样症状等。服药期间至少每月查血常肌痛和流感样症状等。服药期间至少每月查血常规、肝和肾功能各规、肝和肾功能各1 1次，以及监测血压。次，以及监测血压。治疗治疗3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂环磷酰胺环磷酰胺(C(Cyclophosphamideyclophosphamide)成人静脉滴注成人静脉滴注400400800 mg800 mg周，周，或分或分2 2次口服，次口服，100 mg100 mg
18、d d，直至总量，直至总量101020 g20 g，个别，个别患者需要服用到患者需要服用到30 g30 g；用于其他免疫抑制药物治疗无效的难治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者；与糖皮质激素联合使用可以显著改善肌无力症状。不良反应：白细胞减少、脱发、恶心、呕吐、腹泻、出不良反应：白细胞减少、脱发、恶心、呕吐、腹泻、出血性膀胱炎、骨髓抑制、远期肿瘤风险等。血性膀胱炎、骨髓抑制、远期肿瘤风险等。每次注射前均需要复查血常规和肝功能。每次注射前均需要复查血常规和肝功能。治疗治疗3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂抗抗CDCD2020单克隆抗体单克隆抗体(利妥昔单抗利妥昔单抗)()(美罗华美罗华)推荐剂量为推荐剂量
19、为375 mgm2体表面积，静脉滴注，体表面积，静脉滴注，每周每周1次，次，22 d为一疗程，共给药为一疗程，共给药4次。次。适用于对糖皮质激素和传统免疫抑制药物治疗无效的MG患者。不良反应：发热、寒战、心脏毒性、支气管痉挛、白细不良反应：发热、寒战、心脏毒性、支气管痉挛、白细胞减少、血小板减少和进行性多灶性白质脑病等。胞减少、血小板减少和进行性多灶性白质脑病等。治疗应在具备完善复苏设备的病区内进行。出现严重不治疗应在具备完善复苏设备的病区内进行。出现严重不良反应的患者应立即停止使用。良反应的患者应立即停止使用。胸腺瘤手术后胸腺瘤手术后复发的中老年男性复发的中老年男性首选硫唑嘌呤首选硫唑嘌呤生
20、育期女性，尤其是年幼女性，禁止应用生育期女性，尤其是年幼女性，禁止应用中国人承受剂量中国人承受剂量100-150mg100-150mg服用服用2 2周后检查肝功能和粒细胞（周后检查肝功能和粒细胞（3%3%）应用应用2-32-3年后逐渐减停年后逐渐减停CTXCTX为次选，证据不如硫唑嘌呤为次选，证据不如硫唑嘌呤免疫抑制剂免疫抑制剂4.4.血浆置换血浆置换病因治疗病因治疗适应症：适应症：改善病情急骤恶化，危象的治疗或胸腺摘除术改善病情急骤恶化，危象的治疗或胸腺摘除术术前准备。术前准备。机理：机理：通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体，作用通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体，作用迅速不持久，有效时
21、间取决于抗体的半减期，多在迅速不持久，有效时间取决于抗体的半减期，多在6-106-10天后症状重现。天后症状重现。用法：用法：每次约每次约25002500mlml，连用平均，连用平均5 5次。次。优点优点/缺点：缺点：疗效持续数日、数月疗效持续数日、数月,安全安全/费用昂贵费用昂贵 治疗治疗5.5.免疫球蛋白免疫球蛋白病因治疗病因治疗适应症：适应症：各种类型的危象各种类型的危象机理：机理：外源性免疫球蛋白使乙酰胆碱受体抗体的结合功能外源性免疫球蛋白使乙酰胆碱受体抗体的结合功能紊乱；可能的补体调节作用。紊乱；可能的补体调节作用。疗效：疗效：注射后注射后10-1510-15天病情好转，可持续天病情
22、好转，可持续6060天。天。剂量：剂量：剂量剂量0.4g/(kg.d),i.v 0.4g/(kg.d),i.v 滴注滴注,连用连用3-5d3-5d 用于各种类型危象用于各种类型危象,较血浆置换简单易行较血浆置换简单易行副作用副作用:头痛头痛,感冒样症状感冒样症状,1-2d,1-2d可缓解可缓解治疗治疗抗胆碱酯酶药量不足引起抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染或大手术肺感染或大手术(包括胸腺切除术包括胸腺切除术)后常可发生后常可发生呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入口腔分呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象泌物导致危象肌无力危象肌无力危象最常见（约最常见（约1%MG1%MG患
23、者出现）患者出现）腾喜龙试验可证实腾喜龙试验可证实维持呼吸功能维持呼吸功能,预防感染预防感染,至患者从危象中恢复至患者从危象中恢复 6.6.危象的处理危象的处理治疗治疗出现肌束震颤或毒蕈碱样反应出现肌束震颤或毒蕈碱样反应可伴苍白可伴苍白,多汗多汗,恶心恶心,呕吐呕吐,流涎流涎,腹绞痛腹绞痛或瞳孔缩小或瞳孔缩小胆碱能危象胆碱能危象立即停用抗胆碱酯酶药立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法 6.6.危象的处理危象的处理抗胆碱酯酶药过量所致抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效或加重腾喜龙无效或加重治疗治疗腾喜龙试验无反应腾喜龙试验无反应反拗危象反拗
24、危象停用抗胆碱酯酶药停用抗胆碱酯酶药,输液维持或改用其他疗法输液维持或改用其他疗法 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药不敏感所致不敏感所致6.6.危象的处理危象的处理治疗治疗气管切开无菌操作护理气管切开无菌操作护理雾化吸入雾化吸入,及时吸痰及时吸痰保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅呼吸肌呼吸肌麻痹麻痹立即气管切开立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸人工呼吸器辅助呼吸防止并发症防止并发症(肺不张肺不张,肺感肺感染等是抢救成功关键染等是抢救成功关键 6.6.危象的处理危象的处理治疗治疗 奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,安定、巴比妥、锂盐,四环素&氨基糖甙类抗生素凡是能抑制神经肌肉接头处的传递及抑制呼吸的药物。7.7.避免使用的药物避免使用的药物治疗治疗人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。