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1、.神经外科医疗质量管理及持续改进方案 医疗质量和医疗安全是医院的生命线,而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段.因而,科室成立质控小组,依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案.科室质控小组成员、院感控制管理小组成员：组长：杨国瑛 成员：张超勇薛云滑祥廷崔涛孙晓兰司凤侠 质控小组职责：1、依据科室质量管理及院感管理要求制定控制目标、监测指标、主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩方法等 2、记录要控制的目标.3、每月检查、评价控制目标的完成情况,在全科反馈以上信息,提出改进意见及奖惩办法并记录于科室质控小组活动记录本.科室质量管理及持
2、续改进方案：一、科室开展的医疗技术项目:1、按三级甲等医院重点专科要求,即能够开展能开展颅底外科手术,包括经蝶窦入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、海绵窦内和斜坡肿瘤的手术切除；松果体区肿瘤的切除；中大型脑动、静脉畸形的手术切除；巨大桥小脑角岩骨尖肿瘤切除手术,面神经保留；脑室系统肿瘤手术切除；脑血管病的血管内干预治疗有 NCU,有颅内压监测；高颈段或脑干肿瘤切除术；立体定向手术；脑室镜的应用,每项一年完成 10 例以上.同时不断开展新业务、新技术,并对开展的信业务、新技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理.2、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务,必须：科室全体有不断提高专业技术
3、水平的意识,认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务.加强科室人员毕业后教育和医学继续教育,抓好专业训练,不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、新技术,提高专业技术水平,把科室打造成学习型的科室；坚持以人带科的原则,达到人有专长,重点培训有发展前途的人才,搞好专业技术骨干队伍的建设,培训学科带头人,使专业人才结构保持合理状态；重视技术发展的配套建设,在开展技术项目的过程中,要注意系统性、科学性和标准化建设,做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、
4、开展技术业务水平五个医疗质量关键环节,严格落实十四项核心制度,严防医疗事故和医疗差错的发生,确保医疗安全.以人为本,以病人为中心,为病人提供全方位的医疗服务,不仅有好的医疗水平,同样要有良好的医德医风,深入细致的沟通机制,作好出院病人的随访工作,使病人生理和心理上都得到优良的服务,达到被服务者主观上的满意；在配合医院提升整体形象的同时,切实加强科室的宣传,打造科室品牌,以品牌带动科室的效益.作为科室的整体,门诊质量同样反映科室医疗水平,作为科室窗口,更能体现品牌效应,同时能提高科室病人的收治质量,因而,应加强值诊医生的力量,科主任定期门诊,每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊.3、各专业组
5、和科室质控小组对医疗技术项目进行统计,对疗效、安全、质量等进行评价,反馈到科室,以期不断改进.二、病历质量的控制 1、依据医院要求：住院病历及时书写,甲级病历率90%,无丙级病历.病历归档及时、完全,在医院 100 份连号病历抽查中,本科无 1 份缺号病历.2、要达到病历质量目标要求,科室学习并落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定和*省医疗机构住院病历书写规范细则及医院对病历管理的有关规定,在实际工作中认真执行.抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练,尤其对新毕业的医师,要进行岗前培训教育,规定书写普通病历的时间及份数.在病历的环节质量上,上级医师结合查
6、房、会诊、病历讨论等过程,对住院医师书写的病历进行检查指导,尤其注意诊断、治疗、用药是否合理正确.严格检查病历记录完成的及时性.住院病例严格按照*省住院病历书写质量评估标准进行考核,尤其是单项否决指标,要加以严格控制.科室质控小组及病历兼职质控人员,负责对运行病历的检查,对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者,责令立即修改、补充.科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签.出院病历,按医院规定时限交科主任,科主任审签后,作好每份病历归档登记,有评价、评分,对于低于 90 分的病历,限期整改.病历归档登记后,与病案室办理交接手续,以免在交接中间环节造成病历丢失.3、科室质控小组每个月对本科病
7、历书写质量进行一次检查评价,检查结果作为科室职工一项成绩记录,与当月奖金挂钩.三次评分低于 90 分或出现一次丙级病历者,待岗接受病历书写培训.三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,把好医疗环节质量关.实行医疗质量责任追究制度.1、医务人员熟练掌握十四项核心制度,并落实在日常医疗行为过程中.2、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度：首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时,应根据病情进行病史询问和必要处置,病情需要时应请相关科室会诊,根据会诊情况作进一步处置.三级医师查房制度：住院医师每天查房 2 次以上,主治医师每天 1 次,副高以上医师每周 2 次以上,新住院病人主治医师以上人员
8、48 小时要进行查房,查访时应注意查房质量.疑难病例讨论制度：入院 3 天未确诊的病例全科讨论,全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊,讨论结果应以专页记录于病历中.会诊制度：急会诊 10 分钟内到位,抢救病例随叫随到,一般会诊 24 小时内完成,会诊记录应以专页记录于病历中.危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与,必要时报告科主任,重大抢救上报医院有关部门.抢救记录用以专页记录于病历中.手术分级管理制度：根据*省手术分级管理规范针对本科手术特点,明确相应级别医师作为术者主持施行相应等级手术,跨等级手术有上级医师上台指导.术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：类及以上手术
9、均应在术前讨论,类手术由治疗组讨论,类手术全科讨论,疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批.讨论内容包括诊断、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等,讨论记录内容记于病历中死亡病例讨论制度：患者死亡后应于 1 周内组织讨论,进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论,讨论记录在病历中.值班与交接班制度：值班者应具备执业资格,二线班实行坐班制,值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上.急危重病人严格执行床旁交接制度,手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班,记录在医生交接班记录本上
10、.查对制度：执行医疗质量和医疗安全查对制度包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度,确保患者安全.病历书写规范和管理制度：真实、客观,反映病人的真实情况.诊断、鉴别诊断依据充分,检查治疗方案合理.书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整.要有重点、有分析、完整的记录各级医师查房、抢救、讨论等.意见,不弄虚作假,上级医师对下级医师书写的病历及时检查修改.分级护理制度：分级标识清楚、明确,护理措施到位.临床用血审核制度：执行临床输血管理规范,有主治医师以上人员审签,不许代签.实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功能和任务相一致；开展的技术项目与诊疗科目相一致；技术项目符合
11、伦理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和备案手续,新技术档案完整.3、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障,是科室控制医疗质量、保障医疗安全的关键点,上级医师和科主任查房过程中,严密关注核心制度的落实情况,适时予以指明并纠正,具体执行情况在病历中体现.科室质控小组每月评价核心制度落实情况,向科室反馈,进行整改,并落实奖惩,四、质量目标的分解 1、根据医院总体质量目标,分解到本科的有：科室病人的满意率达到 98%以上；出入院诊断符合率 95%以上,手术前后诊断符合率 95%以上；住院抢救成功率 84%以上；院内感染发生率 低于 8%；特护、一级护理合格率 90%以
12、上；开展新技术项目 12 项.2、要完成科室质量目标,对每一个具体的量化的指标进行分解,以确保每一项目标完成：保证病人的满意率达到 98%以上,我们必须了解和做到：每一个员工意识到自己的角色,就是进全力为人民服务,牢记病人的需求就是我们的追求的理念.明确病人的明示的要求及潜在的需求是什么？我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗,同时我们还要满足病人其他方面的要求,如：诊疗的环境是否到位等.每月开展公休座谈会,充分了解病人的意见和要求,作好记录,在以后的工作中不断改进、提高.抓好知情同意的工作,医务人员在诊疗过程中,必须履行对患者的告知义务,对患者的病因、病情发展、治疗方案及实施中采用
13、手术、治疗仪器、药物等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危.险性等,填写好知情同意书,充分作好医患之间的沟通.抓好医德医风,推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受红包、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器械等；客服服务中生、冷、硬、顶、推现象.每月在住院患者和家属中发放满意度调查表,以了解患者及家属的满意程度,不断改进今后的工作.为保证院内感染率小于 8%,措施如下：杜绝滥用抗生素,有针对性的使用抗生素.按医院规定对病房、治疗室定期紫外线消毒.科内拒绝收治法定传染病病人.按医院规定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧.建立院内感染登记并及时上报院
14、感染科.及时分析院感原因,控制院感进一步加重.为保证入院诊断与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率大于 95%,制定如下措施：对诊断不明的患者动员家属及时完成各项必要的辅助检查.详细反复询问病史,认真仔细查体,以便对病人进行综合分析,利于诊断治疗.坚持三级查房制度,充分发挥主任、主治及医师三级医生的作用.必要时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊,以便及时明确诊断.科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并作好记录.加强医务人员的业务学习,不断提高对疾病的诊断水平.严格技术准入制度和手术分级制度保证危重病人抢救成功率大于 85%,措施如下：工作五年以上的住院医师值急诊班.抢救病人时要求主治医师以
15、上乃至科主任在场.及时充分利用ICU、麻醉科急救设备,并及时请麻醉科插管、ICU 医生会诊,协同抢救.对抢救的病人,医生做好抢救记录,开好医嘱.医护密切配合,维持好保证生命的各种通道的通畅.建立抢救登记本,以便统计分析.为保证特护、一级护理合格率大于 90%,规定如下：特护和一级护理记录文件要字迹清楚工整,内容要全面.填写的护理记录内容真实、与医嘱相符.护理人员要密切观察病人病情变化,及时巡视以便得到相应的正确处理.护士长对记录的材料要及时认真审查,不合格的重写.值班护士应多和家属沟通,以便取得家属的配合.特护和一级护理按医院护理常规执行,不得丢漏项目.督促医生不断学习新知识、新进展,参加新知
16、识学术研讨会,采用请进来的办法,积极开展新技术项目：具体措施见科室医疗技术质量控制与持续改进.3、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及院感控制目标进行统计、分析评价,反馈到科室,找出存在的原因,以适时改进提高,对改进不力者落实奖惩制度.五、医疗安全目标及防范医疗差错、医疗事故的发生 1、根据医院医疗安全的要求,3 年无 1 起医疗事故发生.科室制定 5 年无医疗事故目标.2、明确医疗过程或路径中,存在着发生医疗差错或医疗事故隐患的地方,不加以控制或防范,就会发生医疗纠纷或形成医疗事故,因而,找出医疗差错隐患并加以防范,是防止医疗事故发生的重要措施.3、易发生医疗差错隐患的环节有：
17、未严格执行首诊负责制,造成中间环节脱节,延误救治.病历环节：病史采集不全面；查体不细致、不系统；辅助检查结果未及时追回；住院过程中,病情变化未及时发现,未及时处理；三级查房未按要求进行或上级医师医嘱未执行或执行错误；诊断环节：主要疾病诊断错误,其他疾病诊断遗漏；危重症、疑难疾病 3 日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论；辅助检查结果误导,活检组织或手术标本未及时送检或错误报告.治疗环节：用药错误,药物过敏；合并疾病的禁忌用药；诊疗技术操作失误.抢救环节：未及时诊断丧失抢救时机；诊断错误,抢救方案欠妥；抢救药品或抢救设备准备不全；手术环节：手术适应证不明确；手术对象、部位、术式错误；术中
18、错作误伤重要脏器或大量失血；术后体内遗留器械或纱布、棉片等异物；术者资质问题；跨专业手术；围手术期病人管理不细致.院内感染环节：发生严重的院内感染.诊疗环境、病人防护环节：发生电击、烫伤、坠床等.知情同意或沟通环节：与患者本人或亲属沟通不够造成误解,或各种协议书填写不确切、不细致.医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象,收受财物等.4、防止医疗事故突出预防为主,做到防患于未然.因而,在医疗工作中,时刻保持临渊履薄高度警惕性,提高自己法律、法规意识,加强规范、常规的学习.严格执行十四项核心制度,尤其是病历书写规范、三级查房制度、手术分级管理制度、查对制度和技术准入制度.按院感要求控制院内感染的发生率
19、.做好沟通工作,维护患者的知情同意权,如实告知患者及亲属,患者的病情、医疗措施、医疗风险、费用等,实施各种诊疗项目时,认真履行书面知情同意手续,这些手续主要包括：实施各类手术、有创检查、治疗；输注血液或血液制品；实施麻醉；开展的新业务、新技术；临床实验性治疗；术中冰冻切片快速病理检查；实施化疗、放疗、抗痨治疗；尸检；急诊或病情危重,处于抢救状态下,其亲属要求终止治疗、出院、转院等.配合医院及上级卫生行政部门教育和检查活动.搞好科室医德医风建设.5、科室质控小组严密监测医疗安全隐患的发生,及时反馈信息,在科室交班会上做到日议、周评、月小结,提醒医疗安全存在的隐患,做到警钟长鸣,防患于未然.对出现
20、医疗纠纷或投诉者,应当积极调查,并告知投诉的程序.六、单病种质控和科室前 5 种病种质量控制 1、按医院要求慢性硬膜下血肿钻孔引流术和经鼻蝶垂体瘤切除术为神经外科临床路径质控项目,控制的目标为治疗好转率、平均住院日、诊断符合率、平均确诊天数、平均费用.科室做好质控记录,每月进行评价,找出不达标的原因,预期整改 2、科室前 5 种病种确定为：脑挫伤伴或不伴蛛网膜下腔出血；颅骨骨折含凹陷骨折、开放性骨折、颅底骨折；高血压脑出血；脑震荡伴或不伴头皮挫裂伤、头皮血肿；创伤性硬膜下血肿.3、控制指标治疗好转率、平均住院日、诊断符合率、平均确诊天数、平均费用.每项指标按 3 年平均数确定.科室有质控记录,每月进行评价,不达标预期整改.神经外科 科主任：2013 年 1 月 1 日