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1、件 1。贫困户信息采集表 一、基本信息 家庭住址:_省（区、市）_市（地、州、盟）_县（市、区、旗）_镇（乡、苏木）_村_自然村（屯)联系电话：开户银行(选填）：银行账号(选填）：A17 识别标准（单选）:国家标准 省定标准市定标准 A18 贫困户属性（单选）：一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 A19 是否军烈属：是 否 A20 是否独生子女户：是 否 A21是否双女户:是 否 二、家庭成员信息 序号 A1 姓名 A2 性别 A3 证件号码 A4 与户主关系 A5 民族 A6 政治面貌 A7 文化程度 A8 在校生情况 A9 健康状况 A10 劳动技能 A11 务工情况 A12 务工时间 A
2、13 是否现役军人 A14 是否参加大病医疗保险 1 户主 2 3 三、致贫原因 A22 主要致贫原因(单选)：因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足 A23 其他致贫原因（最多选两项）：因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足 四、收入情况 A39 工资性收入（元)A42a 计划生育金(元）A42e 生态补偿金（元）A40 生产经营性收入（元)A42b 低保金(元）A42f 其他转移性收入（元）A41 财产性收入（元)A42c 五保金（元）A43 生产经营性支出（元）A42 转
3、移性收入（元）A42d 养老保险金（元）五、生产生活条件 A24 耕地面积（亩）A28 是否通生产用电 A35 主要燃料类型 A24a 有效灌溉面积（亩）A29 与村主干路距离(公里）A36 是否加入农民专业合作社 A25 林地面积(亩）A30 入户路类型 A37 有无卫生厕所 A25a 退耕还林面积(亩）A31 住房面积(平方米）A25b 林果面积（亩）A32 是否通生活用电 A26 牧草地面积(亩）A33 饮水是否困难 A27 水面面积（亩）A34 饮水是否安全 七、帮扶责任人 序号 姓名 性别 证件号码 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 隶属关系 单位地址 联系电话 1 2 3 填表人:联系电话:户主签字:填表日期：年 月 日