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1、件 1。贫困户信息采集表贫困户信息采集表一、基本信息一、基本信息家庭住址:_省（区、市）_市（地、州、盟）_县（市、区、旗）_镇（乡、苏木）_村_自然村（屯)联系电话：开户银行(选填）：银行账号(选填）：A17 识别标准（单选）:国家标准 省定标准市定标准A19 是否军烈属：是否A18 贫困户属性（单选）：一般贫困户低保贫困户五保贫困户A20 是否独生子女户：是否A21是否双女户:是否二、家庭成员信息二、家庭成员信息A4序号A1 姓名A2 性别A3 证件号码与户主关系A5民族A6政治面貌A8 在校生情A9健康A10A11劳动技能务工情况A12务工时间A7 文化程度A13 是否现役军人A14 是
2、否参加大病医疗保险况状况123户主三、致贫原因三、致贫原因A22 主要致贫原因(单选)：因病因残因学 因灾缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足A23 其他致贫原因（最多选两项）：因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足四、收入情况四、收入情况A39 工资性收入（元)A40 生产经营性收入（元)A41 财产性收入（元)A42 转移性收入（元）A42a 计划生育金(元）A42b 低保金(元）A42c 五保金（元）A42d 养老保险金（元）A42e 生态补偿金（元）A42f 其他转移性收入（元）A43 生产经营性支出（
3、元）五、生产生活条件五、生产生活条件A24 耕地面积（亩）A28 是否通生产用电A29 与村主干路距离(公里）A30 入户路类型A31 住房面积(平方米）A32 是否通生活用电A33 饮水是否困难A34 饮水是否安全A35 主要燃料类型A36 是否加入农民专业合作社A37 有无卫生厕所A24a 有效灌溉面积（亩）A25 林地面积(亩）A25a 退耕还林面积(亩）A25b 林果面积（亩）A26 牧草地面积(亩）A27 水面面积（亩）七、帮扶责任人七、帮扶责任人序号123填表人:姓名性别联系电话:证件号码政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址年月日联系电话户主签字:填表日期：