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第1页，共3页 劳动争议协议书 【本文档格式 word 版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人 乙 方：*单位或个人 签订日期：*年*月*日 签订地点：*省*市*地 第2页，共3页 劳动争议协议书 申请人：_，男，汉族 _年_月_日出生 住_，系死者_之子。被申请人：_公司。法定代表人：_，职务：_经理。申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：一、申请人亲属_与被申请人存在劳动关系;二、申请人与被申请人认为_于_年_月_ 日 在 _ 省 _ 市 _ 路_镇_高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;三、被申请人向申请人一次性支付人民币_元(大写_元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。申 请 人 保 证 _ 其 他 亲 属 同 意 该 协 议 书，否 则 由_承担责任。本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。申请人：_被申请人：_ _年_月_日_年_月_日 第3页，共3页 如需要请下载