服务医师登记表5661.pdf

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附件二：宣城市基本医疗保险医保医师登记表 住院医疗机构名称（盖章）：序 号 姓名 性 别 科室 学历 职称 身份证号码 执业医师编码 取得执业资格时间 违规记录 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 填报人：填报时间：填报说明：执业医师编码为中华人民共和国医师执业证书中医师资格证书编码